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Salud reproductiva |
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Muchos jóvenes hacen frente a riesgos gravesLos adolescentes necesitan aptitudes y confianza en sí mismos para abstenerse o reducir los riesgos.
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La prevención de las infecciones por el VIH entre los adolescentes es una estrategia excelente para frenar la pandemia del SIDA. Aproximadamente una tercera parte de los 34 millones de personas VIH positivas en todo el mundo tienen entre 10 y 24 años de edad. En la mayoría de los lugares del mundo, casi todas las nuevas infecciones por el VIH ocurren entre los adolescentes, en particular entre las mujeres. Notablemente, un número considerable de adolescentes embarazadas en África al Sur del Sahara están infectadas. Además, aproximadamente una tercera parte de los 333 millones de casos nuevos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que surgen cada año -excluido el VIH ocurren entre las personas menores de 25 años, y datos recientes sugieren que sigue creciendo la epidemia de ETS entre los adolescentes, añade el doctor Willard Cates, presidente de FHI y experto en ETS.1 El doctor Cates opina: «Hay más probabilidades de que los jóvenes adopten y mantengan comportamientos sexuales más seguros que las personas mayores que ya tienen hábitos sexuales bien establecidos, lo cual hace de los jóvenes candidatos excelentes para los esfuerzos de prevención. En definitiva, la reducción de las infecciones entre los adolescentes dará como resultado menos infecciones entre todos los grupos etáreos». Sin embargo, muchos factores complejos e interrelacionados que ponen a los adolescentes en riesgo de contraer las ETS no serán cambiados fácil o rápidamente. En muchos entornos, estos incluyen la educación deficiente, el desempleo y la pobreza. Así mismo, la urbanización tiende a trastornar las relaciones familiares, las redes sociales y las tradiciones, además de producir más oportunidades para los encuentros sexuales. Los adolescentes, en ciertos lugares, tienden a demorar el inicio de sus relaciones sexuales, pero algunos de ellos empiezan a tenerlas bastante temprano. Esto es importante porque los adolescentes que tienen relaciones sexuales tempranas tienen más probabilidades de tenerlas con compañeros de alto riesgo o compañeros múltiples, y tienen menos probabilidades de usar métodos anticonceptivos de barrera como el condón de látex, que protege contra las ETS.2 En un análisis de estudios relativos a los riesgos sexuales a los que se exponen los adolescentes en varios países en desarrollo, se observó que en Zimbabwe la primera relación sexual ocurría incluso a los 9 años de edad. En Chile, una tercera parte de los jóvenes dijeron que habían tenido relaciones sexuales antes de los 15 años. En el análisis, los jóvenes de hoy en Camboya iniciaban las relaciones sexuales a una edad mucho menor que en el pasado. Y en Costa Rica y Colombia, se observó una tendencia entre los jóvenes a tener un repertorio más amplio de prácticas (coito anal y coito orogenital).3 Así mismo, los adolescentes de ambos sexos están expuestos al riesgo de contraer ETS por falta de información relacionada con las cuestiones sexuales, como también la prevención, los síntomas y el tratamiento de las ETS. Aproximadamente una cuarta parte de unos 1.000 estudiantes encuestados en Karnataka, India, creían erróneamente que existía una vacuna y había curación para la infección por el VIH,4 mientras que la mitad de 970 escolares de secundaria en Nigeria no sabían que el VIH causaba el SIDA.5 En una encuesta de más de 300 estudiantes universitarios estadounidenses, la mayoría de ellos sabía muy poco acerca de la infección, transmisión o prevalencia del virus del papiloma humano (VPH), aunque la infección por el VPH es la ETS más común en este grupo etario y la causa principal de cáncer cervicouterino.6 Percepción de riesgos Incluso cuando los adolescentes tienen conocimientos exactos acerca de las ETS, con frecuencia no hacen caso de las advertencias para que cambien su comportamiento sexual arriesgado. Por ejemplo, algunos adolescentes en alto riesgo no adoptan comportamientos más seguros porque creen, incorrectamente, que corren poco riesgo. La familiaridad con un compañero sexual suele dar la impresión de que hay menos riesgo. En un estudio de Malawi, las jovencitas creían que corrían poco riesgo al tener relaciones sexuales con un muchacho cuya madre conocía a su familia.7 En algunos estudios estadounidenses, los adolescentes suponían que la prevalencia de ETS entre sus amigos íntimos era mucho más baja que entre otros adolescentes y se sorprendían si eran infectados por un amigo íntimo.8 En un estudio estadounidense de unos 200 estudiantes universitarios, el uso poco sistemático del condón estaba fuertemente vinculado a la creencia de que los compañeros sexuales no estaban infectados por el VIH u otras ETS. Esa creencia se basaba en las percepciones de que ellos «conocían» el historial sexual de su compañero, o «simplemente sabían» que su compañero no estaba infectado.9 La doctora Diane Civic, autora del informe e investigadora asociada del Centro para Estudios de Salud, con sede en los Estados Unidos, en la ciudad de Seattle, estado de Washington, declara: «Los estudiantes universitarios forman un grupo demográfico sumamente culto. Sin embargo, es obvio que 'saber' que un compañero no está infectado no ofrece información exacta respecto a su estado de VIH/SIDA. Del mismo modo, conocer el historial sexual de un compañero no garantiza que esté libre de enfermedades». La percepción del riesgo también puede disminuir a medida que madura la relación. La mitad de los 200 estudiantes universitarios en este estudio notificaron el uso sistemático del condón el primer mes de sus relaciones sexuales, pero ese uso disminuyó a medida que fueron progresando las relaciones. Otro aspecto que influye en la percepción del riesgo, dice el doctor Cates, «es la tendencia de los adolescentes, que mantienen relaciones estables, a preocuparse más por evitar el embarazo que por el riesgo de contraer una ETS. A medida que aumenta el uso de anticonceptivos orales, disminuye el uso del condón. No obstante, la doble protección contra las ETS y el embarazo se logra mejor usando los condones masculinos y los métodos eficaces de anticoncepción femenina». Otros adolescentes que corren un alto riesgo tal vez no adopten comportamientos más seguros sólo porque están pasando por una etapa de su vida en la que correr riesgos es especialmente interesante. Muchos de ellos consideran que no tienen nada que perder o que son invulnerables y no pueden perder. Otros se ven fuertemente influidos por sus compañeros. Un encuestado en un estudio de campo realizado en Kenia comentó lo siguiente: «Los jóvenes de la nueva generación realmente consideran que el sexo es 'lo último, lo que está de moda'. Ahora es 'de machos' acostarse con una mujer. Incluso cuando uno sale a tomarse un trago, uno termina en el dormitorio. En pocas palabras, uno termina haciendo el amor».10 Aptitudes y acceso a los condones Para no contraer ETS, los adolescentes deben tener las aptitudes y la confianza en sí mismos para abstenerse de las relaciones sexuales o usar los condones en forma sistemática y correcta. Fred Otimgu, estudiante de St. Joseph' College en Layibi, Uganda, escribió en un número reciente de Straight Talk, revista estudiantil que alienta a los jóvenes a no tener relaciones sexuales o a usar condones: «Incluso los muchachos deben aprender a decir 'no' a las relaciones sexuales arriesgadas. Cuando sugerí a mi novia que usáramos un condón y ella se negó, decidí dejarla por temor al VIH y las ETS». El uso correcto y sistemático de los condones de látex es la forma más eficaz de prevenir las ETS entre las personas sexualmente activas que corren riesgo. En muchos entornos, el uso del condón entre los adolescentes ha ido aumentando. No obstante, los adolescentes pueden tener dificultades para obtener condones y saber cómo usarlos correctamente. La mayoría de los participantes de 16 a 22 años de edad en los debates de los grupos de enfoque celebrados en Sudáfrica como parte de una iniciativa de mercadeo dijeron que no usaban el condón porque no estaban disponibles. La mayoría de los 78 participantes simplemente no tenían valor para pedir condones en las farmacias y consultorios. «Muchos de ellos dijeron que estaban cansados de que se les dijera que no debían tener relaciones sexuales o que se les negaran los condones porque la persona que se supone distribuye imponía sus principios morales en los jóvenes», dice un hombre VIH-positivo que ayudó a dirigir los grupos de enfoque. Por esa razón, dijo en una entrevista, «los condones deben estar disponibles en los lugares frecuentados por los jóvenes o donde ellos se reúnen. Así mismo, la mayoría de los participantes notificaron que preferirían comprar los condones vendidos por sus compañeros o por vendedores más jóvenes, y no por alguien que podría ser su padre o madre. También preferirían obtener condones de máquinas distribuidoras ubicadas en galerías de juegos, baños públicos, clubes nocturnos, tiendas de música o cafés de Internet». La inexperiencia con los condones es otro problema. Los adolescentes, con frecuencia no familiarizados con los condones y dispuestos a tener relaciones sexuales espontáneas, pueden tener problemas para prever el coito y ponerse el condón en forma oportuna. La presión de los compañeros desempeña un papel que facilita o dificulta el uso del condón. Un hombre VIH positivo que ayudó a dirigir los grupos de enfoque sudafricanos afirma: «El concepto que se tiene de sí mismo parece pesar más que los riesgos. Si obtener o usar los condones es demasiado embarazoso, aburrido o tonto, los adolescentes preferirían no usarlos». Las jovencitas son más vulnerables En los países en desarrollo, hasta el 60 por ciento de las nuevas infecciones por el VIH ocurren entre las personas de 15 a 24 años de edad, y generalmente el porcentaje de nuevas infecciones en las jóvenes es dos veces mayor que el de los jóvenes.11 Según estudios recientes realizados en varias poblaciones africanas, las probabilidades que tienen las jovencitas de 15 a 19 años de edad de ser VIH-positivas son cinco o seis veces mayores que las de los muchachos de su misma edad. En una región de Kenia, el 22% de las jovencitas de 15 a 19 años de edad de la población general estaban infectadas por el VIH, en comparación con sólo el 4 por ciento de los muchachos de la misma edad.12 Del mismo modo, la incidencia notificada de sífilis, gonorrea y, en particular, clamidiasis, ha sido generalmente más alta entre las adolescentes que entre los varones de la misma edad en 16 países desarrollados (Estados Unidos, Canadá y 14 en Europa).13 Los países en desarrollo tienen a su disposición muy pocos datos concretos basados en el sexo o la edad relativos a las ETS aparte del VIH.14 ¿Por qué son las mujeres jóvenes más vulnerables a las ETS que los hombres jóvenes o que las mujeres de más edad? En la adolescente, un tipo especial de célula que recubre el interior del canal uterino se extiende hacia la superficie externa del cuello uterino, donde hay mayor exposición a patógenos transmitidos sexualmente. Estas células son más vulnerables a algunas infecciones como la clamidiasis y la gonorrea. A medida que las mujeres envejecen, este tejido vulnerable se encoge y generalmente ya no se extiende a las superficies externas del cuello uterino. Las adolescentes también contraen la infección por el VIH con más frecuencia que los muchachos porque muchas de ellas tienen relaciones sexuales con hombres mayores, que tienen más probabilidades de estar infectados que los jóvenes adolescentes.15 Los hombres mayores tienen más probabilidades que los hombres jóvenes de poder dar regalos, dinero o favores. «La amiga de una jovencita puede decirle a ésta que Juan le compró zapatos, que Pedro le compró lápices labiales, que Lorenzo le compró aretes», dice una participante en los debates de los grupos de enfoque para adolescentes, que tuvieron lugar en la Ciudad de Benin, Nigeria. «Luego le dirá que si sale únicamente con Lorenzo, quién va a comprarle los zapatos y los lápices labiales.»16Así mismo, las encuestas demuestran que las jóvenes tienen menos probabilidades que los jóvenes de la misma edad de notificar el uso del condón.17 Los varones adolescentes también corren riesgos. En los países en desarrollo, los hombres de más edad, los miembros de la familia o los compañeros animaban con frecuencia a los hombres jóvenes a empezar a tener relaciones sexuales, a menudo con personas que corrían un riesgo alto; por ejemplo trabajadoras del sexo, otros hombres o mujeres de más edad.18 En Uganda, parece que las mujeres de más edad buscan a muchachos más jóvenes para obtener favores sexuales19 y, en Malawi, los muchachos más jóvenes buscan a las mujeres de más edad.20 En México, Guatemala y Jamaica, la mayoría de las primeras relaciones sexuales de los varones jóvenes notificadas ocurrieron con mujeres de más edad. En Mumbai, India, los estudios revelaron que las mujeres casadas de más edad son compañeras sexuales de algunos varones adolescentes del barrio.21 Además, algunos muchachos jóvenes tienen relaciones sexuales con hombres. A menudo, las relaciones consisten en coitos anales, que pueden causar abrasiones y cortaduras a través de las cuales el VIH puede entrar en el torrente sanguíneo del compañero. Las entrevistas a fondo realizadas en Karachi, Pakistán, por un grupo que promovía la salud sexual, llamado Aahung (palabra en urdu que significa «armonía»), indican que los muchachos adolescentes de comunidades de bajos ingresos son por lo menos tan vulnerables a las ETS como las jovencitas. «Los muchachos tienen mucha más libertad para experimentar», dijo Shazia Premjee, de Aahung, en una entrevista. Y agrega: «Los muchachos también tienen más acceso a información relativa al sexo; la cual, en gran parte, se basa en mitos y conceptos erróneos que conducen a comportamientos malsanos. A diferencia de las jovencitas a quienes generalmente no se les permite salir de la casa sin compañía después de la pubertad y reciben consejos de mujeres mayores de la familia los muchachos no hablan de salud sexual con los adultos en el hogar. Por consiguiente, los conceptos erróneos acerca de la sexualidad no se corrigen. Así mismo, muchos de los muchachos que entrevistamos habían tenido experiencias sexuales con hombres». Los muchachos y las jóvenes se venden sexualmente. Pero, a diferencia de los muchachos adolescentes, quienes a menudo trabajan en la prostitución en forma voluntaria, las jovencitas generalmente lo hacen contra su voluntad. En Tailandia, en la mayoría de los casos, las jovencitas se venden sexualmente porque sus padres necesitan dinero urgentemente.22 Los trabajadores del sexo que son jóvenes corren un riesgo mayor de contraer ETS que las personas de más edad que se prostituyen porque tienen menos poder para negociar el uso del condón con los compañeros. Las consecuencias pueden ser graves. En Camboya, por ejemplo, casi la tercera parte de los trabajadores del sexo de 13 a 19 años de edad están infectados por el VIH.23 Entretanto, un número considerable de jovencitas tienen relaciones sexuales porque son objeto de coacción física. En varias poblaciones, entre un cuarto y un tercio de las jóvenes notifican que han tenido relaciones sexuales por coacción. La difícil situación de los 100 millones de niños de la calle que hay en el mundo la mayoría de los cuales tienen entre 11 y 14 años de edad y viven en las grandes ciudades de los países en desarrollo es todavía más grave. En Guatemala, el 95 de las niñas de la calle han sido víctimas de abuso sexual. En el Brasil, se considera que los jóvenes de la calle corren un alto riesgo de infección por el VIH o de ETS, en parte porque han empezado a tener relaciones sexuales muy temprano, a menudo como resultado de coacción.24 El coito anal presenta el mayor riesgo de transmisión sexual del VIH.25 Sin embargo, numerosos estudios han revelado que los heterosexuales usan condones con menos frecuencia en coitos anales que en coitos vaginales.26 Además, un estudio en el que participaron 800 adolescentes de 13 a 21 años de edad de la ciudad de Nueva York que tenían relaciones sexuales indicó que las mujeres que tienen coitos anales (aproximadamente el 14% de las 483 mujeres del estudio) tenían menos probabilidades de usar condones con un compañero casual y, por lo tanto, de más riesgo. De las jóvenes que tenían coitos anales, 84% nunca usaban condones con los compañeros permanentes; pero un número todavía mayor (96%) de mujeres nunca usaban condones con los compañeros casuales.27
Complicaciones de las ETS Con frecuencia, el tratamiento de las ETS para los adolescentes es inadecuado por diversas razones, por ejemplo el hecho de que muchos adolescentes no saben que existen servicios disponibles. Los servicios también pueden ser inaccesibles porque los consultorios quedan lejos o tienen horarios limitados; es posible que los exámenes y los medicamentos sean demasiado costosos; puede que a las adolescentes les dé miedo someterse a exámenes pélvicos (es posible que esos exámenes sean innecesarios); tal vez los jóvenes se sientan demasiado avergonzados o culpables para solicitar tratamiento; y posiblemente los proveedores de servicios de salud estén poco dispuestos a atender a los adolescentes. Se ha observado que en establecimientos de salud en lugares tan diferentes como Antigua, Senegal y Tailandia se niega la privacidad y la confidencialidad a los adolescentes, y en algunos lugares el personal ha sido descortés.28 Por lo tanto, no es sorprendente que los adolescentes que tienen síntomas de ETS eviten acudir a los consultorios establecidos. Los adolescentes de la Ciudad de Benin que participaron en charlas de grupos de enfoque dijeron que primero pedían asistencia a los curanderos tradicionales o a comerciantes de patentes de medicina. Las hierbas locales, raíces, sosa y combinaciones de sal, potasa, ginebra, lima y pimienta se mencionaron con más frecuencia que los antibióticos como tratamientos para las ETS, especialmente entre los varones. El diagnóstico y el tratamiento correctos de las ETS es particularmente difícil respecto a las jóvenes, puesto que la gonorrea y la clamidiasis suelen ser asintomáticas. Las adolescentes que tienen síntomas tienden a posponer la búsqueda de asistencia, comparadas con las mujeres de más edad.29 El atraso o la ausencia de tratamiento de las ETS puede tener consecuencias graves, que pueden ser hasta mortales. Las ETS no tratadas en particular la clamidiasis y la gonorrea pueden causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en todo el aparato genital superior. La inflamación y la cicatriz producidas por esta infección puede ocluir las trompas de Falopio o lesionar el recubrimiento tubárico. Entre las consecuencias a largo plazo se incluyen dolor crónico, infertilidad tubárica o embarazo ectópico que puede poner en peligro la vida de la mujer.
La EPI no sólo es más común entre las adolescentes que tienen relaciones sexuales que entre las mujeres de más edad que tienen relaciones sexuales, sino que también la adolescentes tienen más probabilidades de volverse a infectar y sufrir EPI recurrente. Esto ocurre porque, como han empezado a tener relaciones sexuales temprano, hay más tiempo para infectarse. Las infecciones repetidas hacen aumentar el riesgo de infertilidad.30 Dado que la EPI puede tener graves consecuencias, como la infertilidad y la muerte, los médicos deben iniciar el tratamiento en todas las adolescentes que tienen relaciones sexuales y que se cree que padecen EPI, por ejemplo las que sufren de dolor en la parte baja del abdomen y sensibilidad anormal al movimiento de los anexos o del cuello uterino, si no se determinan otras causas. Otros síntomas que corroboran el diagnóstico de EPI incluyen fiebre (temperatura oral superior a 38 C ó 100,4 F), leucorrea (más de 10 glóbulos blancos/campo de alto aumento) y documentación de laboratorio de infección cervicouterina por C. trachomatis o N. gonorrhoeae.31 Si una adolescente que tiene una ETS queda embarazada, la enfermedad puede transmitirse al feto o al lactante. La vaginosis bacteriana y la tricomoniasis se relacionan con el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Las siguientes ETS pueden causar una variedad de enfermedades en los lactantes: la gonorrea puede causar conjuntivitis, sepsis y meningitis; la clamidiasis puede causar conjuntivitis, neumonía, bronquiolitis y otitis media; la sífilis puede producir sífilis congénita y muerte neonatal; el virus de la hepatitis B puede causar hepatitis y cirrosis; el virus del herpes simplex puede causar lesiones diseminadas, locales y del sistema nervioso central; el virus del papiloma humano puede causar papilomatosis laríngea. El VIH puede causar SIDA pediátrico. Se calcula que, en algunos entornos, hasta una de cada tres adolescentes embarazadas está infectada por el VIH . -- Kim Best Referencias
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