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Salud reproductiva |
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No se recomienda el DIU si hay riesgo de contraer ETSSin embargo, la investigación reciente demuestra que algunas mujeres en riesgo de infección pueden usarlo.
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Los dispositivos intrauterinos (DIU) están contraindicados o no se consideran convenientes para las mujeres con riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluido el VIH, o para las mujeres infectadas con ETS. Las inquietudes se centran en los riesgos de salud para la mujer, como también para su compañero sexual. Sin embargo, para algunas de estas mujeres y sus compañeros, el DIU puede ser eficaz, seguro y conveniente, siempre y cuando las mujeres tengan acceso a exámenes o servicios médicos apropiados. Así como otros métodos anticonceptivos que no son de barrera, el DIU no protege a los hombres ni a las mujeres contra ninguna de las ETS. A los hombres y mujeres VIH-positivos siempre se les debe recomendar que informen a sus compañeros acerca de su estado de infección por el VIH y que usen condones sistemáticamente. Los criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso seguro de anticonceptivos establecen que no se recomienda generalmente el uso de un DIU T de cobre para una mujer infectada por el VIH o una que corre alto riesgo de infección.1 Entre las preocupaciones de seguridad para las mujeres VIH-positivas que usan el DIU están el temor a que el sistema inmunitario de la mujer pueda estar debilitado y no pueda combatir las infecciones, como otras ETS que podrían causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Esta inflamación del aparato genital superior de la mujer causada con bastante frecuencia por las bacteria Neisseria gonorrhoeae o por Chlamydia trachomatis puede producir dolor pélvico crónico, infertilidad, embarazo ectópico y, a veces, incluso la muerte. Sin embargo, las investigaciones recientes realizadas en Kenia por investigadores en la Universidad de Nairobi y FHI revelaron que 156 mujeres infectadas por el VIH incluidas aquellas con sistemas inmunitarios suprimidos en el momento de la inserción del DIU no tuvieron en general más complicaciones al cabo de uno, cuatro y 24 meses de la inserción que las 493 mujeres que no estaban infectadas.2 Las complicaciones en general se definieron como EPI; extracción debido a infección, sangrado o dolor; y expulsión o embarazo. El doctor Charles Morrison, epidemiólogo de FHI y encargado de diseñar la investigación opina: «Había pruebas poco convincentes de más complicaciones relacionadas con infección definidas como EPI; sensibilidad anormal pélvica y extracción debida a infección o dolor relacionadas con el uso del DIU por más de cinco meses. No obstante, la EPI ocurría rara vez entre las usuarias del DIU que estaban infectadas o no infectadas por el VIH. Estos hallazgos indican que el DIU puede ser un método anticonceptivo seguro para las mujeres infectadas por el VIH debidamente seleccionadas que tienen acceso continuo a los servicios médicos. También indica que el DIU se debería seguir ofreciendo en los lugares de alta prevalencia del VIH». Las directrices de la OMS se publicaron en 1996, antes de que se realizara el estudio de Kenia. Sin embargo, hasta que otras investigaciones aclaren la cuestión, se espera que la OMS no cambie las directrices que establecen que el uso del DIU de cobre no se recomienda generalmente para las mujeres infectadas por el VIH, afirma el doctor Patrick Rowe, funcionario médico del Departamento de Investigación y Salud Reproductiva de la OMS. Las preocupaciones de seguridad para los compañeros sexuales de usuarias del DIU infectadas por el VIH provienen del hecho de que el DIU puede hacer aumentar el sangrado menstrual (sangrado más abundante o irregular). En teoría, la mayor exposición a sangre infectada podría aumentar el riesgo de infección en el compañero. También en teoría, el DIU podría agravar el desprendimiento de células cervicouterinas infectadas por el VIH, lo cual puede agravar la exposición del compañero. No obstante, en el estudio de Kenia de mujeres infectadas por el VIH, no hubo aumento del desprendimiento de células cervicouterinas infectadas cuatro meses después de la inserción del DIU, en comparación con el momento antes de ésta.3 Así mismo, el uso del DIU no hizo aumentar la transmisión del VIH al compañero en el único estudio que consideró el efecto del uso del DIU en la transmisión del VIH de mujer a hombre. En un estudio de 563 parejas, sólo uno de cada 10 hombres, cuya compañera habitual era usuaria del DIU y estaba infectada por el VIH, contrajo la infección. Esta tasa de infección fue análoga a la de 86 hombres cuyas compañeras estaban infectadas por el VIH y no usaban el DIU ni otro anticonceptivo.4 «Los datos de estos estudios indican que el uso del DIU por las mujeres infectadas por el VIH no parece hacerlas más infecciosas para sus compañeros sexuales», afirma el doctor Morrison. Los estudios de unas 1.400 mujeres atendidas en consultorios de planificación familiar en Tanzanía y unas 800 trabajadoras del sexo comercial atendidas en un consultorio de ETS en Kenia indican que el uso del DIU no hace que la mujer sana corra un riesgo mayor de contraer el VIH de un compañero sexual infectado,5 pese a los resultados conflictivos de algunos estudios.
Otras ETS Toda mujer que padezca infección cervicouterina en especial gonorrea o clamidia corre un mayor riesgo de EPI que una mujer no infectada, esté usando o no un DIU. Entre las mujeres que corren un riesgo elevado de contraer infecciones cervicouterinas están las que viven en zonas donde existe una prevalencia alta de las enfermedades, y las que tienen comportamientos sexuales de alto riesgo; por ejemplo, tener varios compañeros sexuales o tener relaciones sexuales con un hombre que tiene varias compañeras. «Entre las mujeres que usan el DIU, las que tienen infecciones cervicouterinas parecen más propensas a contraer EPI que las mujeres sin tales infecciones», dice el doctor Morrison. ¿A qué se debe este riesgo un poco mayor de EPI? Se cree que el proceso de inserción del DIU puede introducir bacterias desde el cuello uterino hasta el útero y las trompas de Falopio, que posteriormente pueden causar EPI. Los estudios de la OMS de casi 23.000 inserciones del DIU demostraron que las usuarias del dispositivo rara vez contraen EPI después de los primeros 20 días a partir de la inserción. La tasa de EPI inmediatamente después de la inserción fue de 9,7 por 1.000 años-mujer. Después, por un máximo de 8 años más tarde, el riesgo de EPI entre las usuarias del DIU fue de 1,4 por 1.000 años-mujer.6 El riesgo de EPI entre las mujeres que no usan el DIU es variado, y depende en gran medida de la prevalencia de ETS en la zona. Los estudios recientes han demostrado que aproximadamente el 95% de las mujeres con infecciones del cuello uterino no contrajeron EPI en los meses posteriores a la inserción del DIU (véase el cuadro correspondiente). Sin embargo, es conveniente saber cuáles son las mujeres que tienen infecciones del cuello uterino o cuáles corren un mayor riesgo, puesto que el riesgo de EPI es mayor para estas mujeres. Por lo general, a las mujeres que han contraído infecciones del cuello uterino se les niega el uso del DIU. Los criterios de elegibilidad de la OMS para el uso seguro de anticonceptivos establecen que el uso del DIU está contraindicado para las mujeres que están infectadas con una ETS, o que han tenido una ETS en los tres meses anteriores. Generalmente, no se recomienda el DIU para la mujer que corre un mayor riesgo de ETS.7 Con todo, las investigaciones actuales indican que el uso del DIU se puede restringir innecesariamente para algunas mujeres, opina el doctor David Grimes, vicepresidente de FHI de asuntos biomédicos. Por ejemplo, después del período de inserción, se cree que casi siempre las usuarias del DIU contraen la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) de los hombres con ETS. El doctor Grimes afirma: «Si bien las directrices internacionales recomiendan que las mujeres que eligen cualquier otro método anticonceptivo píldoras, inyectables, implantes, esterilización usen condones de látex masculinos para protegerse contra las ETS, éstas no sugieren el uso de un método doble para las usuarias del DIU. Las directrices simplemente prohiben el uso del DIU y recomiendan que las mujeres elijan otro método anticonceptivo». Además, el doctor Grimes opina que recomendar el uso de un método doble puede ser apropiado para algunas usuarias del DIU. Algunos proveedores se están dando cuenta de que las nuevas investigaciones suscitan algunos interrogantes acerca de las directrices, pero siguen aplicándolas por prudencia. El doctor Boaz Otieno-Nyunya de la Universidad de Moi, Eldoret, Kenia, y antiguo becario de FHI, dice: «Lo que enseñamos a los estudiantes acerca del DIU y la práctica actual en Kenia se basa en las recomendaciones de la OMS. Somos conservadores».
Detección Puede ser difícil determinar cuáles mujeres tienen infecciones del cuello uterino. Los exámenes de laboratorio para detectar las ETS relacionadas con el desarrollo de la EPI pueden descartar la posibilidad de infección, y ello permite la inserción segura del DIU siempre y cuando la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales o use un condón en forma correcta y sistemática entre el momento del examen y la inserción del DIU. Pero los exámenes actuales de laboratorio requieren una visita adicional al consultorio antes de la visita en que se insertará el DIU, lo cual requiere tiempo y dinero y es motivo de contratiempos para las clientas. El requisito de esos exámenes puede hacer que algunas mujeres decidan no usar el DIU. Así mismo, muchos consultorios en los países en desarrollo carecen de recursos para hacer exámenes de laboratorio a las mujeres que piden el DIU. Las directrices de la OMS que restringen el uso del DIU en las mujeres que corren riesgo de contraer ETS se diseñaron teniendo esto en mente, dice el doctor Rowe, de la OMS, y agrega: «Están dirigidas principalmente a los proveedores del DIU en los países en desarrollo donde no hay laboratorios para descartar la posibilidad de una infección actual del aparato genital inferior». Los proveedores que no tienen laboratorios pueden predecir la posibilidad de que haya ETS analizando el historial médico de las clientas que solicitan el DIU. Pero esta es una forma menos exacta de descartar la posibilidad de una ETS. En un estudio brasileño en el que 327 mujeres reunían los requisitos para la inserción del DIU después de un examen riguroso de detección de ETS basado en sus antecedentes sexuales y un examen clínico, se observó que el examen de laboratorio para clamidia salió positivo en 19 de ellas (6%) después de la inserción del DIU, y que una mujer fue diagnosticada con EPI antes de haber transcurrido dos semanas después de la inserción.8 El procedimiento de detección incluía preguntas de carácter socioeconómico y relativas al comportamiento sexual de las mujeres y sus compañeros, y una evaluación de los síntomas y signos ginecológicos de las pacientes. Los autores del estudio observaron que la tasa de EPI era baja y concluyeron que los procedimientos de detección «no habían sido tan eficaces como se había pensado para evitar la inserción del DIU en las mujeres con infección endocervical». Aun así, se deben seguir aplicando procedimientos rigurosos de detección para las candidatas al DIU, basándose en los exámenes clínicos y los datos personales, dice la doctora Soledad Díaz, directora del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, en Santiago, Chile. La doctora Díaz, integrante del Grupo de Asesoramiento Médico Internacional de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), fue una de las personas expertas que elaboraron las directrices de elegibilidad médica de la OMS. Esa selección tiene buenos resultados en Chile, donde un 70% de las mujeres que reciben servicios públicos de planificación familiar usan el DIU. «Como resultado de los procedimientos rigurosos de detección y el tratamiento antes de la inserción del DIU que reciben todas las mujeres que presentan signos de infección, sólo una de unas 5.000 pacientes que han recibido el DIU en nuestro consultorio contrajo EPI grave, y eso ocurrió cuando había transcurrido más de año después de la inserción», dice la doctora Díaz. También declara: «Las pruebas de detección rigurosas de las mujeres para saber cuáles tienen ETS en el momento de la inserción revisten una importancia especial en los países en desarrollo. Si después de la inserción del DIU ocurre EPI debido a una ETS no detectada, la EPI se puede tratar casi siempre con antibióticos; sin embargo, muchas mujeres en los países en desarrollo no tienen acceso a tratamiento ni a servicios médicos». Las directrices de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional recomiendan usar los datos personales y los factores sociodemográficos (como el estado civil) para predecir la posibilidad de que una candidata al uso del DIU tenga una ETS. Así mismo, un examen físico de los órganos de reproducción puede detectar algunas ETS. Las directrices establecen que en algunos casos podría ser apropiado completar ese procedimiento de detección con exámenes de laboratorio.9 En la República de Karakalpakstán (Uzbekistán), donde la mayoría de las mujeres que han optado por la anticoncepción usan el DIU, los exámenes de laboratorio para detectar sífilis, gonorrea y tricomoniasis ya se pueden obtener en todo el sistema de salud pública, a pesar de los escasos recursos. «Además, nos ha sido útil someter a pruebas de detección y a un examen clínico a las mujeres que solicitan el DIU», dice el doctor Oral Ataniyazova del Centro Karakalpak de Salud Reproductiva y Medio Ambiente. Sin embargo, los criterios para determinar el riesgo de ETS de una mujer no se expresan claramente en la mayoría de los programas de planificación familiar a nivel mundial. Los investigadores de AVSC International, en colaboración con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se dieron cuenta recientemente de que el IMSS no había establecido ningún protocolo de evaluación de riesgos. El hallazgo fue parte de una evaluación más amplia de la capacidad de los sistemas de prestación de servicios mexicanos de proporcionar el DIU sin riesgos.10 Los investigadores también establecieron que las evaluaciones clínicas que los proveedores habían hecho respecto a las mujeres que solicitaban el DIU solían ser incompletas. Los proveedores examinaron concienzudamente las historias médicas e hicieron exámenes de espéculo, pero no fueron sistemáticos al realizar los exámenes manuales. Los exámenes de espéculo ayudan a los proveedores a observar el cuello uterino y cualquier flujo relacionado con la infección. Los exámenes manuales permiten a los proveedores detectar la sensibilidad abdominal anormal causada por una infección o condiciones más graves. AVSC International realizó estudios similares en Kenia, Ghana y Rusia. Según los investigadores, los exámenes manuales de los órganos reproductores no se realizaron sistemáticamente, salvo en Ghana y otro lugar en Kenia, dice el doctor Mark Barone, asociado médico de AVSC International e investigador principal de los estudios. En los cuatro países, los proveedores no hicieron las preguntas sistemáticamente para evaluar los riesgos de ETS. Los investigadores del Population Council han evaluado el efecto que tiene en la elección del método anticonceptivo el hecho de informar a las mexicanas acerca de los anticonceptivos (incluido el DIU), sus beneficios y riesgos, y respecto a las ETS y la EPI. La mitad de las 2.107 mujeres que participaron en el estudio, que se efectuó en un consultorio de planificación familiar, fue asignada a un grupo que recibió esta información y la otra mitad se asignó a un grupo que recibió asistencia corriente. Las pruebas de laboratorio indicaron que 2% de las mujeres tenían clamidia o gonorrea, pero no se informó al respecto a las mujeres ni a los médicos antes de indicaran cuál método preferían. No se insertó el DIU en ninguna mujer infectada. Pero, a pesar de haber recibido capacitación para reconocer los signos y síntomas de las ETS, los médicos recomendaron el uso del DIU al 95% de las 21 mujeres infectadas que formaban parte del grupo que recibió asistencia corriente. En cambio, sólo la mitad de las 23 mujeres infectadas que formaban parte del grupo que recibió información eligieron el DIU como anticonceptivo. La doctora Beverly Winikoff, directora del programa de salud reproductiva del Population Council, opina: «Esto indica que incluso si se capacita a los médicos respecto a las ETS, éstos no pueden detectar las infecciones cervicouterinas. Además, puede que a los médicos les sea difícil hablar del riesgo de ETS con sus pacientes. El tema del comportamiento sexual es delicado. Es posible que una mujer sepa que hay algo que la pone en una situación de riesgo, pero no puede darse cuenta de ello plenamente o aceptar el peligro y hacérselo saber al profesional de salud». Algunos países en desarrollo emplean algoritmos (listas de preguntas sencillas relativas al comportamiento y las circunstancias sociales de una clienta) para evaluar el riesgo de infecciones. Incluso los proveedores que no han recibido mucha capacitación pueden usar los algoritmos para ayudarse a decidir si las mujeres son elegibles para el uso del DIU cuando no se cuenta con pruebas de laboratorio. Sin embargo, los algoritmos tienden a ser imprecisos. Los investigadores de la Universidad de Nairobi y FHI han elaborado un algoritmo de evaluación del riesgo de ETS para predecir la infección cervicouterina en las candidatas al uso del DIU que reciben servicios en consultorios de planificación familiar. Los resultados preliminares son prometedores pero el nuevo algoritmo debe evaluarse más.11 -- Kim Best Referencias
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