La necesidad desatendida afecta a millones

El uso de anticonceptivos ha aumentado considerablemente en los últimos años en la mayoría de los países en desarrollo, como también el deseo de tener familias más pequeñas. Sin embargo, millones de parejas desean posponer o evitar el embarazo pero no usan la anticoncepción.

Muchos factores contribuyen a esta necesidad desatendida de anticoncepción, entre los cuales figuran los siguientes: falta de conocimientos relativos a la anticoncepción, temor a los efectos secundarios, oposición por parte del esposo, opiniones ambiguas acerca de la anticoncepción, insatisfacción con los métodos y poco acceso a diferentes opciones anticonceptivas o una variedad limitada de opciones.

En el mundo en desarrollo, aproximadamente una de cada cuatro mujeres casadas que desean evitar el embarazo no usa un método anticonceptivo, según datos no publicados de Encuestas Demográficas y de Salud.¹ Esto equivale a unos 150 millones de mujeres en el mundo en desarrollo.

Respecto a la población total con necesidades desatendidas, los países asiáticos tienen las cifras más elevadas. La India registra, de lejos, la cifra más elevada: 31 millones de parejas. No obstante, respecto al porcentaje de parejas casadas en edad de procrear cuyas necesidades están desatendidas, los países de África al sur del Sahara van a la cabeza. Todos los seis países en desarrollo que tienen más de un tercio de mujeres casadas en edad de procrear con necesidades desatendidas, se encuentran en África al sur del Sahara (véase el cuadro).²

Muchos otros también podrían clasificarse como países con necesidad desatendida en materia de anticoncepción eficaz, según la forma en que se diseñen y se analicen las encuestas. Estas incluyen mujeres y hombres solteros sexualmente activos, usuarios insatisfechos con el método que usan actualmente, los que usan un método incorrectamente y los que tienen una variedad limitada de opciones de métodos.³ La mayoría de los estudios se centran exclusivamente en la necesidad desatendida de las mujeres casadas, pero se están realizando algunas investigaciones para determinar la necesidad desatendida en materia de anticoncepción en otros grupos.

Independientemente de cómo se defina la «necesidad desatendida», decenas de millones de parejas desean evitar el embarazo pero no pueden usar la anticoncepción. Algunos estudios recientes ofrecen una visión más clara de las barreras que se oponen a la anticoncepción y de la forma en que éstas se oponen, y tal vez faciliten encontrar maneras prácticas de atraer a nuevos usuarios de la anticoncepción.

Fuente: Robey B, Ross J, Bhushan I. Meeting unmet need: new strategies.
Popul Rep 1996;J(43):7, basado en las Encuestas Demográficas y de Salud.

Múltiples razones

Las razones por las que existe necesidad desatendida suelen coincidir debido a factores sociales y culturales que tienden a influir en las prácticas sexuales y en las necesidades de salud reproductiva. Dos estudios amplios publicados en 1995 observaron que las principales razones de la necesidad desatendida en materia de anticoncepción eran la falta de conocimientos, las inquietudes acerca de la salud y sentimientos ambivalentes respecto a la procreación futura. Otras razones importantes, según el país, incluían la oposición de los familiares y los efectos secundarios.⁴ Los estudios incluyeron solamente respuestas dadas por mujeres.

La doctora Nancy Yinger, quien coordinó varios estudios recientes relativos a las causas de la necesidad desatendida en materia de anticoncepción a través del Centro Internacional para la Investigación sobre la Mujer (ICRW), con sede en Estados Unidos, opina: «Muchos suponen que si las parejas tuvieran acceso a un método lo usarían, pero esta suposición es errónea. Las causas y las soluciones son mucho más complejas que simplemente la falta de acceso. Incluso cuando la anticoncepción está disponible, muchos posibles usuarios no tienen conocimientos ni apoyo, sienten mucho temor y afrontan inmensas barreras sociales y culturales que se oponen al uso de la anticoncepción».

La «falta de conocimientos» en las respuestas de las encuestas puede significar en realidad la ausencia de servicios o de información de planificación familiar, afirma el doctor John Ross, quien coordina los estudios relativos a la necesidad desatendida para The Futures Group International, organización con sede en Estados Unidos que estudia cuestiones de salud reproductiva. Y agrega que esto puede ser particularmente importante para ciertos grupos de la población, especialmente para las mujeres en el postparto, las adolescentes y las mujeres que viven en zonas rurales en muchos países.

El doctor Ross también dice: «Aproximadamente el 40% de la necesidad desatendida ocurre en el primer año de postparto. La labor dirigida a unir los servicios para cerrar las brechas institucionales puede ayudar a atender esa necesidad». Opina que al vincular los servicios de planificación familiar a los programas de inmunización infantil, los tratamientos de rehidratación oral y otros servicios para los niños de corta edad, se pueden ofrecer servicios de anticoncepción cuando existe una necesidad desatendida de gran magnitud.

La falta de conocimientos también está estrechamente relacionada con la condición de la mujer dentro de su familia y en la comunidad. Un estudio realizado en Guatemala examinó las características de comunicación y toma de decisión que influían en la necesidad desatendida en materia anticonceptiva. Las mujeres con necesidad desatendida tenían más probabilidades de formar parte de familias en las que el control de la fertilidad o la planificación familiar no eran temas de conversación o no se fomentaban, y en las que las mujeres no participaban en las decisiones relativas a cuestiones sexuales o de reproducción. El estudio, coordinado por el ICRW, empleó datos de encuestas de 275 personas y entrevistas a fondo con 80 personas, incluidos hombres y mujeres solteras.⁵

La doctora Linda Asturias de Barrios, quien dirigió el estudio mediante ESTUDIO 1360, centro de investigación de Guatemala, explica: «A pesar de que los hombres y las mujeres tienen acceso a información relativa a métodos anticonceptivos transmitida por la televisión, la radio, folletos y otras fuentes, muchos de ellos no tienen la oportunidad de hablar al respecto entre sí, cara a cara. Además, los servicios de salud disponibles que permiten las interacciones cara a cara, como los centros de salud y los distribuidores comunitarios, generalmente no fomentan un ambiente psicológico que permita a los hombres y a las mujeres hablar de temas delicados como la sexualidad, la salud reproductiva y la planificación familiar». Para abordar los hallazgos del estudio, el proyecto está realizando varias actividades, entre las cuales figuran la capacitación de trabajadores locales de salud como consejeros, la selección de 50 mujeres jóvenes para que participen en un proyecto educacional y el diseño de un programa de estudios de salud sexual.

Como el proyecto de Guatemala, varios estudios recientes han indicado que las barreras que impiden que las personas usen la anticoncepción forman parte de tendencias sociales y culturales de mayor magnitud. Mediante entrevistas a fondo y charlas en grupos de opinión, junto con datos obtenidos de encuestas, los estudios realizados en Ghana, India, Pakistán, Filipinas y Zambia, y también en Guatemala, han observado sistemáticamente que la falta de conocimientos, el temor a los efectos secundarios y el apoyo del esposo constituyen los factores principales que explican la necesidad desatendida.

Efectos secundarios

En muchos estudios se observó que las consecuencias que tienen los anticonceptivos en la salud de la mujer, ya sean reales o percibidos, generalmente constituyen una barrera. Entre las preocupaciones figuran los efectos secundarios y los temores infundados acerca de los efectos secundarios o las consecuencias en la salud, que resultan de la falta de conocimientos o falsa información. En el estudio efectuado en Pakistán, una gran proporción de las mujeres que habían oído hablar de métodos modernos tenían miedo de sufrir efectos perjudiciales si los usaban. Dicha proporción osciló entre 40% respecto a la esterilización femenina y 70% respecto al dispositivo intrauterino (DIU). Una mujer, aparentemente refiriéndose a la forma en que los DIU pueden modificar el sangrado menstrual, dijo: «El cuerpo permanece impuro con la inserción de un DIU. Este dispositivo causa sangrado y manchado. El cuerpo no puede permanecer puro. Por lo tanto, hice que me lo extrajeran». En el estudio participaron 1.310 mujeres casadas y los esposos de 544 de ellas, de comunidades urbanas y rurales.⁶

Una de las formas de abordar los obstáculos relacionados con los efectos secundarios, las inquietudes relativas a la salud y los conocimientos erróneos acerca de los anticonceptivos es un asesoramiento mejor. El asesoramiento relativo a los efectos secundarios puede hacer aumentar las tasas de continuidad de uso, con lo cual disminuye la proporción de mujeres que pueden quedar en la categoría de necesidad desatendida. Por ejemplo, en un estudio realizado en la China con mujeres que usaban el inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), aproximadamente 200 recibieron asesoramiento detallado acerca de los efectos secundarios, y otras 200 sólo recibieron asesoramiento corriente de planificación familiar. Un año después de que las mujeres empezaron a usar el método las tasas de discontinuidad eran casi cuatro veces superiores en el grupo que recibió asesoramiento corriente (42% comparado con 11%). La razón principal de la discontinuación fueron los cambios menstruales, que constituyen el efecto secundario más común del método.⁷

Muchos proveedores no asesoran a las mujeres acerca de los efectos secundarios. En 12 países africanos al sur del Sahara, sólo aproximadamente la mitad de las mujeres que eligieron un método nuevo recibieron información relativa a los efectos secundarios de dicho método, según un estudio de la calidad de los servicios de planificación familiar. La proporción que recibió información acerca de los efectos secundarios del método osciló entre 24% en Burkina Faso y 68% en Botswana.⁸

Función de la familia

Otro hallazgo que se observó sistemáticamente en los estudios recientes es la importancia de los hombres y de otros miembros de la familia. En dos estudios realizados en África al sur del Sahara (en Ghana y Zambia), la necesidad desatendida era mayor entre las parejas que no dialogaban acerca del control de la natalidad.

En Ghana, sólo aproximadamente la tercera parte de las mujeres que tenían necesidad desatendida se sentían cómodas al hablar de la anticoncepción con el esposo, comparadas con aproximadamente las dos terceras partes de las usuarias de anticonceptivos. Ambos grupos de mujeres consideraban que sus esposos desempeñaban una función importante en la toma de decisiones acerca de la anticoncepción. El estudio concluyó que «es necesario ponerse en contacto con los hombres, por lo menos inicialmente, mediante canales de comunicación apropiados».⁹ Por ejemplo, el Proyecto de Salud Comunitaria y Planificación Familiar de Navrongo en Ghana, lo hace mediante los jefes de familia.

En el estudio de Zambia, que se realizó en una ciudad o en sus alrededores, casi nueve de cada 10 usuarias de anticonceptivos habían hablado en algún momento con el esposo acerca de la anticoncepción. En cambio, sólo aproximadamente dos de cada tres mujeres que nunca habían usado anticonceptivos pero que deseaban evitar el embarazo habían hablado de la anticoncepción con el esposo.

Cuando el equipo de investigación presentó los resultados en reuniones comunitarias, muchos participantes pidieron que se comunicara la información relativa a planificación familiar a los hombres mediante comités vecinales de salud. Los hombres tienden a reunirse en ciertos lugares a ciertas horas, lo cual brinda la oportunidad de ponerse en contacto con ellos para ofrecerles servicios.¹⁰

En el estudio de Filipinas, los investigadores concluyeron que la diferencia de poder entre las mujeres y los esposos es un factor importante que explica la necesidad desatendida. «Las dificultades para iniciar las relaciones sexuales y negarse a tenerlas caracterizan a las mujeres que tienen necesidad desatendida. En realidad, la desigualdad de poder entre los cónyuges en cuestiones sexuales con frecuencia parece complicar y agravar los otros factores observados», concluyó el doctor John Casterline del Population Council y sus colegas. Como dijo una mujer: «Puesto que él es mi esposo, su decisión es la que predomina». El estudio incluyó encuestas de casi 2.000 mujeres y hombres de Manila y una zona rural.¹¹

En años recientes, los programas de Colombia, Ghana, India, Kenia, México y otros países han comenzado a tratar de hacer participar a los hombres en los programas de salud reproductiva. Por ejemplo, en Filipinas, el doctor Cesar Maglaya, exbecario investigador de FHI, abrió un consultorio para hombres en el Hospital Memorial Doctor José Fabella en Manila, donde se ofrecen servicios de vasectomía sin bisturí a los esposos de las mujeres en el postparto. El doctor Maglaya opina: «Con los hombres, se trata de darles educación e información exacta acerca de la planificación familiar y la salud reproductiva, que incluye las enfermedades de transmisión sexual, de modo que se den cuenta de que desempeñan una función importante en la salud reproductiva. Los hombres han empezado a participar voluntariamente en una campaña para que otros hombres se sometan a la vasectomía ahora. Los programas de salud reproductiva deben encontrar las formas de hacer que los hombres participen».

El estudio de Pakistán observó que casi nueve de cada 10 mujeres consideraban que la desaprobación por parte del esposo en cuanto al uso de anticonceptivos era un obstáculo que les impedía atender sus necesidades relativas a la reproducción. Algunos programas piloto han procurado hacer participar a los hombres en Pakistán, pero ha sido difícil mantener la labor. Por ejemplo, un proyecto realizado en la ciudad de Mardan, empleó a educadores comunitarios que trabajaban con un consejo de desarrollo comunitario dirigido por hombres para que contactaran a otros hombres y parejas y les informaran acerca del uso de la anticoncepción. En cuatro años, la prevalencia de uso de anticonceptivos en la región aumentó de 9% a 21%. Pero ya terminó el financiamiento del proyecto.

La falta de una variedad de opciones anticonceptivas puede resultar en necesidad desatendida. Las investigaciones realizadas en Vietnam indicaron que al ampliarse la combinación de métodos disponibles se podría reducir considerablemente la necesidad desatendida. En este país se ha dependido casi exclusivamente del DIU, método que actualmente usa la tercera parte de las parejas vietnamitas en edad de procrear. El doctor Ross, de The Futures Group International, y sus colegas explicaron en un trabajo publicado recientemente: «Pero se ha permanecido en ese nivel por varios años y no es probable que aumente. Entretanto, la sexta parte de las parejas lo usaron pero dejaron de usarlo y ahora sólo tienen opciones muy limitadas. Una estrategia centrada en la necesidad desatendida, con una completa variedad de métodos, podría ser muy útil para corregir esta situación».¹²

-- William R. Finger

Referencias

1. Center for Population, Health and Nutrition, U.S. Agency for International Development. Unmet need for family planning. Pop Briefs 1998.
2. Robey B, Ross J, Bhushan I. Meeting unmet need: new strategies. Popul Rep 1996;J(43):6-7.
3. Dixon-Mueller R, Germain A. Stalking the elusive «unmet need» for family planning. Stud Fam Plann 1992;23(5):330-35.
4. Westoff CF, Bankole A. Unmet Need: 1990-1994, Demographic and Health Surveys Comparative Studies No. 16. Calverton, MD: Macro International, 1995; Bongaarts J, Bruce J. The causes of unmet need for contraception and the social content of services. Stud Fam Plann 1995;26(2):57-75.
5. Asturias de Barrios L, Mejía de Rodas I, Nieves I, et al. Unmet Need for Family Planning in a Peri-urban Community of Guatemala City. Washington: International Center for Research on Women, 1997.
6. The Gap between Reproductive Intentions and Behaviour: A Study of Punjabi Men and Women. Islamabad: Population Council, 1998.
7. Lei ZW, Wu SC, Garceau RJ, et al. Effect of pretreatment counseling on discontinuation rates in Chinese women given depo-medroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception 1996;53(6):357-61.
8. Miller K, Miller R, Askew I, et al. Clinic-based Family Planning and Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation Analysis Studies. (New York: Population Council, 1998)80.
9. Unmet Need for Contraception: Unmet Need in a Traditional West African Setting. New York: Population Council, 1998.
10. Biddlecom AE, Kaona FAD. The nature of unmet need for contraception in an urban African setting. Presentation at the Seminar on Reproductive Change in Sub-Saharan Africa, sponsored by the International Union for the Scientific Study of Population, in collaboration with the African Population Policy Research Centre, Nairobi, Kenya, November 2-4, 1998.
11. Casterline JB, Pérez AE, Biddlecom AE. Factors underlying the unmet need for family planning in the Philippines. Stud Fam Plann 1997;28(3):173-91.
12. Ross JA, Barkat A, Pham SB, et al. Unmet need: prototype action programs for Bangladesh, India and Vietnam. Presentation at the Population Association of America meeting, New Orleans, May 9-11, 1996.