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Salud reproductiva |
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El proyecto CARE logra el apoyo de la comunidadPACARA SULLICANI, Perú. Las lluvias estacionales dejan sus huellas rápidamente en las tierras altas del sudeste de Perú. Los arroyos que generalmente no causan gran preocupación a los viajeros se vuelven caudalosos e intimidantes: sus bancos y cauces lodosos atrapan ferozmente las llantas de los vehículos que los vadean. Incluso con un camión con tracción en las cuatro ruedas toma por lo menos dos horas llegar desde Juli, el pueblo más cercano que cuenta con servicios básicos de salud, hasta las remotas comunidades agrícolas de Pacara Sullicani. Incluso cuando las condiciones meteorológicas son ideales, el transporte desde o hacia Pacara Sullicani no es nada fácil. Ni tampoco desea viajar la mayoría de los integrantes de esta pequeña comunidad de unas 200 personas. Pocas personas del pueblo más cercano hablan su lengua aymará. Mientras tanto, hay que dedicar tiempo y atención al cuidado del ganado y las ovejas que pastan en vastas planicies, y la quinoa, los frijoles y las papas de flores púrpura que se cultivan en el lugar. Los cultivos ya no son tan abundantes. La tierra tiende a agotarse y hay menos tierra para cada persona a causa de las repetidas divisiones entre los familiares a lo largo de muchas generaciones. Ya no puede alimentar a muchas personas. Y ya no se necesitan tampoco familias numerosas para mantenerla.
«Debido a la economía de esta zona se nos dificulta mucho criar familias numerosas», dice Félix Montufa, agricultor y promotor voluntario de planificación familiar que vive en la comunidad. De pie frente al cuarto de paja y barro seco color café que él mismo construyó para ofrecer consultas de planificación familiar, Montufa explica cómo se le pidió que colaborara en el campo de la planificación familiar, trabajo que lo mantiene ocupado aproximadamente dos días a la semana: «He estado proporcionando otros servicios comunitarios desde 1987 y fui seleccionado por los líderes comunitarios al puesto de promotor de salud reproductiva. Hago esto porque sé que si las parejas tienen seis, ocho o diez hijos, no es bueno para mi comunidad. Me gusta saber que estoy haciendo algo útil por mi gente». Montufa es uno de 700 promotores comunitarios en materia de anticoncepción que trabajan en las comunidades cercanas a Puno, gracias a un proyecto de CARE-Perú y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Este proyecto, que ya tiene ocho años, llamado Proyecto Multisectorial de Población y Salud Reproductiva (PMP), atiende aproximadamente a 300.000 familias en todo el país. Los promotores comunitarios pueden distribuir condones, tabletas vaginales y anticonceptivos orales. Cuando se trata de métodos permanentes o de larga duración, hacen remisiones a un hospital, un centro o un puesto de salud del MINSA. El proyecto en el departamento de Puno tiene apenas tres años, pero pone la planificación familiar a disposición de unas 9.000 personas en la zona. En otros lugares del Perú, donde los proyectos de PMP comenzaron antes y están más desarrollados, la salud materna, las cuestiones relativas a los adolescentes y la prevención de las enfermedades de transmisión sexual forman parte de los servicios de planificación familiar. En el pasado, el proyecto estaba financiado exclusivamente por los organismos donantes principales, es decir, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional. Pero ahora, los donantes y el MINSA comparten los costos, y el MINSA asumirá toda la responsabilidad logística y financiera para el año 2001. La doctora Irma Ramos de CARE-Perú, coordinadora del proyecto PMP, opina: «El objetivo ha sido obtener la participación de las comunidades y hacer que CARE-Perú proporcione apoyo técnico al MINSA para que las personas subatendidas que viven en extrema pobreza tengan más acceso a los servicios de salud reproductiva y para que mejoren esos servicios. Antes de que iniciáramos el programa, el MINSA ya había llegado al límite respecto a los servicios de salud reproductiva que ofrecía en sus puestos de salud. Ya no podía ir más allá. Nosotros facilitamos la expansión de esos servicios a las comunidades rurales. Y el MINSA, a su vez, fue muy útil para obtener la participación de las comunidades, y esperamos que pueda ofrecer una estabilidad continua para que el programa sea sostenible». En los primeros años del programa, CARE-Perú inició el contacto con los líderes de la comunidad y, con el MINSA, ayudó a los líderes a seleccionar a sus propios promotores. CARE-Perú también trabajó para mejorar un sistema deficiente de suministro de anticonceptivos, capacitó y supervisó a los promotores comunitarios y elaboró formularios de notificación para llevar la debida contabilidad de servicios y suministros. Los informes de los promotores dieron al Ministerio de Salud información, que no se disponía de otra forma, relativa al uso de anticonceptivos y a la salud reproductiva entre los integrantes de las comunidades remotas. El personal de CARE-Perú también ha proporcionado capacitación clínica en salud reproductiva, comunicación, sexualidad y género a los profesionales de la salud del MINSA en los centros de salud, y les ha enseñado a formar, capacitar, supervisar y suministrar redes de promotores. Con el apoyo logístico de CARE-Perú, el personal del MINSA también evalúa continuamente el rendimiento, los conocimientos y las prácticas de los promotores mediante reuniones y visitas de supervisión en la comunidad, cursos de actualización y visitas de seguimiento a los usuarios. Los promotores reciben inmediatamente retroinformación y se clasifican según el nivel de desempeño; los que reciben evaluaciones deficientes suelen ser despedidos. Consultorio Montufa es un promotor bastante nuevo, con menos de un año de experiencia, pero toma en serio su trabajo de voluntario. Montufa invita a los visitantes a que entren en su consultorio bien ordenado --pintado de color celeste y lleno de carteles, rotafolios, folletos y otros materiales de planificación familiar-- y señala las notas detalladas y meticulosas escritas con puño firme y seguro en un cuaderno y en tarjetas individuales. Las notas resumen el uso de varios métodos anticonceptivos que usan sus clientes: 22 usuarios entre 60 parejas en la comunidad. También incluyen las remisiones que Montufa ha hecho respecto a métodos de más larga duración o permanentes, por ejemplo los inyectables o los dispositivos intrauterinos. Después de examinar sus registros concluye: «Al principio, distribuía condones principalmente y hacía remisiones para los inyectables. Pero ahora las tabletas vaginales tienen mejor acogida». En sus registros, Montufa también ha anotado las fechas, los temas y la asistencia a las diferentes charlas que él ha dado en aymará a los miembros de la comunidad. La doctora Ramos opina: «Durante estas charlas comunitarias, los promotores suelen usar fotografías en vez de texto porque sus clientes pueden ser analfabetas». También hablan en uno de los dialectos locales con palabras que la gente pueda entender. Los promotores están capacitados no sólo para hablar de métodos de planificación familiar, sino también de la autoestima, la paternidad responsable, la higiene, la relación entre las relaciones sexuales y el amor, la importancia de los exámenes prenatales, las cuestiones de género, las necesidades de salud reproductiva de los hombres y otros asuntos afines. Ofrecer información, educación y asesoramiento que tomen en cuenta a todo el individuo es fundamental para eliminar los conceptos erróneos que los clientes hayan podido tener todas sus vidas. «Algunas veces, los asistentes a estas charlas se sienten avergonzados por las fotografías o la información. Pero, según nuestra experiencia, la curiosidad y el interés superan pronto esa timidez. Muchas personas no quieren que otros en la comunidad sepan lo que piensan de la planificación familiar, pero su deseo de no tener muchos hijos suele ser muy fuerte.» El doctor Luis Tam, director del sector de salud de CARE-Perú, dice: «Tales promotores ayudan enormemente a salvar la brecha geográfica y cultural entre los profesionales médicos y los clientes, que generalmente son indios quechuas o aymarás. Su participación ayuda a evitar malentendidos y permite a los clientes obtener información que verdaderamente les sirve». Dos usuarias de anticonceptivos de Pacara Sullicani confirman lo anterior. Ambas dicen que no quieren tener más hijos. Sosana Huayta, que pertenece a una familia de 8 hijos y es madre de tres, dice que está contenta porque Montufa le ha dado los medios para controlar su fertilidad. María Velázques, de una familia de seis hijos y madre de dos, dice que Montufa «nos ha beneficiado a nosotros y a nuestra comunidad».
Sin embargo, muchos promotores se muestran indiferentes ante la idea de ser remunerados por su labor. Leonardo Chino Aroquipa, de la comunidad de Posoconi, sentado en el caballo roano que suele montar para hacer las visitas a domicilio de planificación familiar, explica que desde hace tiempo ha asistido en los nacimientos que ocurren en plena noche: «Porque me gusta servir a la comunidad. Tengo 38 años de edad y soy padre de cuatro hijos, más de los que hubiera querido tener, pero antes no sabía qué era la planificación familiar. Quiero que otros la conozcan, y seguiré haciendo este trabajo aunque no me paguen porque me gusta. En este momento tengo 18 usuarios de anticonceptivos, y todos son hombres». Rosa Quispe Hihuaña, madre de tres hijos y promotora desde 1997, dice orgullosamente que tiene 31 usuarios de anticonceptivos entre 73 parejas en su sector de la comunidad de Collina Pampa. Es difícil su trabajo? Responde: «Sí, porque a veces la gente no quiere usar la anticoncepción y me dice que sus vidas personales no son asunto mío. Otros, a veces, hacen preguntas difíciles. También, los hombres no me aceptaban al principio, pero muchos han cambiado de parecer. Puesto que no recibo ninguna remuneración, la gente no pone en duda mis intenciones». Se oponen al concepto de la planificación familiar las personas de edad de la comunidad que están acostumbradas desde hace mucho tiempo a las familias numerosas? Hihuaña contesta: «No, porque la mayoría ha sufrido mucho para criar a tantos hijos. Con frecuencia, las mujeres ven mi rótulo de planificación familiar y entran con sus hijas adolescentes.» Los funcionarios de CARE-Perú y del MINSA consideran que este modelo de distribución comunitaria es un éxito, pero este éxito no se logró fácilmente. Ni tampoco está garantizada su sostenibilidad. La doctora Ramos, coordinadora del proyecto, dice: «Puesto que este modelo exigió que CARE-Perú capacitara a los profesionales del MINSA para ofrecer independientemente servicios de salud reproductiva y capacitar, supervisar y abastecer a los trabajadores de distribución comunitaria, quizás tomó más tiempo y planteó más dificultades que otros modelos de distribución comunitaria.» Beat Rohr, director nacional de CARE-Perú, subraya la importancia que tiene el liderazgo del gobierno. El programa comunitario «ha prosperado en gran parte porque el gobierno actual favorece, en general, la reforma de la atención de salud, desea mejorar la salud reproductiva y ofrece gratuitamente la anticoncepción a todos los ciudadanos». Por último, el éxito y la sostenibilidad de ese tipo de programa dependen de los habitantes de las comunidades remotas, dice el doctor Ciro Castillo Rojo Salas, director de la unidad de salud del MINSA en San Román, y afirma: «La planificación familiar no es un concepto nuevo para ellos. Muchas personas de las tierras altas han tratado de controlar su fertilidad desde hace mucho tiempo y, posiblemente, reciban muy bien otras formas mejores que les ayuden a hacerlo».
-- Kim Best
La vida urbana aísla a muchos clientesJULIACA, Perú. Una promotora voluntaria de planificación familiar hace todo lo posible por pasar por un charco que cubre gran parte de la carretera en las afueras de esta ciudad comercial. Puesto que ella también vive en este barrio, los charcos inmensos y las calles densamente pobladas son terreno familiar para ella. Firme y resuelta, camina sobre las rocas situadas en lugares estratégicos de un lado del charco al otro. Luego, cuando llega a una parte seca, se detiene y espera a una enfermera obstétrica y a una ayudante de enfermería a quienes acompaña en visitas domiciliarias de planificación familiar. Llegan a la puerta del hogar de una madre de dos niñas que recibió anticonceptivos orales en un consultorio de PLANFAMI, pero que no acudió a la cita programada. No es difícil entender por qué no acudió a la cita. La estación lluviosa ha hecho que las calles sean casi imposibles de transitar. También, la madre le dice al grupo que la visita: «Decidí no ir al consultorio porque no tenía ningún problema con la píldora». Sin embargo, el grupo la asesora acerca de su salud, se cerciora de que ella sabe qué hacer si olvida tomarse una píldora y le da un nuevo suministro de píldoras para otros tres meses. Por último, la animan a que hable de temas de salud reproductiva con sus hijas (una de 11 y la otra de 14 años). Acepta hacerlo pero no está muy de acuerdo. La promotora comunitaria, que fue elegida por los residentes del barrio para que desempeñara ese trabajo, dice: «Las mujeres generalmente son tímidas y temen ser criticadas por la comunidad; por eso es muy importante proteger su privacidad. Temen que la promotora cuente chismes de ellas, por esa razón hay que ganarse su confianza».
La necesidad de servicios domiciliarios durante la estación lluviosa es especialmente vital. Juan de la Riva, director ejecutivo de PLANFAMI opina: «A la gente realmente le cuesta mucho llegar a los consultorios en esta época del año. Además, están acostumbradas a permanecer en sus hogares y les da miedo desplazarse, incluso dentro de la misma ciudad, para acudir a un consultorio». La labor del equipo visitante es una de las distintas estrategias de PLANFAMI para llegar hasta la gente, agrega. Esta organización, financiada por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y que recibe asistencia técnica de Pathfinder International, dirige cuatro consultorios dentro de un radio de 90 kilómetros del consultorio central en Puno. Generalmente, una enfermera obstetra y una ayudante de enfermería de cada consultorio visitan hogares en el campo, y utilizan como medio de transporte una motocicleta o una furgoneta bien equipada en la que llevan inyectables y dispositivos intrauterinos, además de otros métodos. Los trabajadores de PLANFAMI también dan charlas relativas a salud reproductiva y presentan videos en el campo, adonde llegan en una furgoneta con generadores de energía. Los promotores comunitarios voluntarios reciben uniformes, mochilas, materiales de salud y anticonceptivos, una tarjeta de identificación y medios de transporte para llegar a los lugares donde se da la capacitación. No reciben ningún otro tipo de compensación. PLANFAMI ha realizado otros esfuerzos innovadores. La organización trabaja con una estación de policía local que con frecuencia ofrece alimentos a niños pobres de la calle, para animar a las madres de estos niños a asistir a las charlas y las presentaciones de videos acerca de salud reproductiva que PLANFAMI realiza cada mes, y para hacerles exámenes médicos y darles anticonceptivos. PLANFAMI también ofrece servicios de salud reproductiva a presos y presas en una prisión donde se permiten visitas conyugales. Y otro proyecto se realiza con taxistas de triciclos en Juliaca. Mary Vandenbroucke de Pathfinder International, quien ayuda a PLANFAMI, señala: «Los taxistas no sólo saben donde ocurre la prostitución en la ciudad, sino que también corren mucho riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Trabajar directamente con estos hombres puede ser una estrategia muy importante».
--Kim Best
Bangladesh perfecciona un programa exitosoEl programa de planificación familiar de Bangladesh, que utiliza uno de los sistemas de distribución comunitaria más grandes, más antiguos y más exitosos del mundo, está comenzando a hacer más hincapié en los consultorios comunitarios. El cambio ha sido concebido para aumentar la eficacia y abordar necesidades culturales cambiantes. En vez de centrarse en visitas de puerta en puerta a todas las parejas elegibles para la anticoncepción, sistema utilizado durante más de 20 años, el programa actual está animando a muchas parejas a obtener anticonceptivos en lugares centralizados, como consultorios aldeanos. Además, el gobierno ha comenzado a integrar en los consultorios la planificación familiar en un paquete más amplio de servicios de salud que incluye atención prenatal y postnatal, vacunación infantil y prevención de las enfermedades transmisibles. Nancy Piet-Pelon, que siguió muy de cerca los cambios ocurridos en Bangladesh cuando trabajaba como directora regional de Asia para AVSC International, opina: «Mucho ha cambiado respecto a las mujeres en Bangladesh en los últimos 20 años. Una de las principales razones por las que se inició este programa fue que a las mujeres no se les permitía salir de sus hogares solas, y eso ha cambiado. Su condición ha cambiado. Ahora, las mujeres desean usar la planificación familiar y pueden salir de sus hogares para obtener suministros». (En el artículo que aparece en la página 17 se presenta un análisis de las cuestiones relacionadas con el género que tienen que ver con los programas de distribución comunitaria.) Los consultorios comunitarios pequeños están comenzando a ofrecer servicios de planificación familiar y otros servicios de salud. Los ayudantes de salud y los de bienestar familiar, que han recibido más capacitación que los trabajadores de aldeas que van de puerta en puerta, atenderán la mayoría de esas necesidades, explica el doctor Mohammad Alauddin, representante del país ante Pathfinder, organización de prestación de servicios con sede en EE.UU. que trabaja en zonas rurales en Bangladesh. Sostenibilidad La distribución de puerta en puerta en Bangladesh, mediante trabajadores denominados ayudantes de bienestar familiar, es uno de los factores que han hecho aumentar el uso de anticonceptivos. Las encuestas demográficas demuestran que aproximadamente la mitad de las mujeres casadas en edad de procrear usan la anticoncepción (el porcentaje era de 7% en 1975, cuando comenzó la distribución comunitaria). Sin embargo, en años recientes una serie de estudios ha suscitado inquietudes acerca del sistema actual. Ahora que el programa tiene varios años de uso, la demanda de servicios ha ido aumentando a medida que un número cada vez mayor de mujeres llegan a la edad de procrear. Satisfacer la demanda creciente requiere un uso eficaz de los establecimientos de salud y de los trabajadores que prestan servicios domiciliarios. Un estudio que el Ministerio de Planificación de Bangladesh realizó en 1996, con la asistencia de FHI y de Asociados para Investigación Comunitaria y de Población, reveló que los ayudantes de bienestar familiar generalmente dedicaban sólo unos cuantos minutos a cada clienta.1 La doctora Barbara Janowitz, economista de FHI que fue coautora del estudio, dice: «Es posible que las visitas que sólo toman cuatro minutos no sean adecuadas. Por ejemplo, es posible que la clienta no reciba mucha información acerca de cómo manejar los efectos secundarios».
En el sistema antiguo, los ayudantes de bienestar familiar debían visitar cada dos meses a todas las parejas elegibles para la anticoncepción, ya fuese que la pareja estuviera o no interesada en la planificación familiar o que ya estuviera recibiendo servicios en otro lugar. Dirigirse a los clientes que tienen más probabilidades de necesitar servicios es una estrategia que puede mejorar la eficacia.2 Un análisis realizado por John Snow, Inc., organización con sede en EE.UU. que se especializa en gestión de logística anticonceptiva, puso en tela de juicio hacer hincapié en métodos que requieren visitas y suministros rutinarios, como los anticonceptivos orales.3 Cobrar menos por los servicios prestados en los consultorios que por los prestados en las visitas domiciliarias puede animar a los clientes a acudir a los consultorios. Así mismo, los métodos a largo plazo (dispositivos intrauterinos y la esterilización) pueden ofrecerse gratuitamente, como estrategia para promover el uso de estos métodos.4 Sin embargo, algunos estudios también indican que se debe tener cautela con las estrategias que puedan debilitar o eliminar la distribución de puerta en puerta. Según un estudio del Population Council, sin el programa domiciliario, la prevalencia de uso de anticonceptivos en 1993 hubiera sido de aproximadamente 25% en Bangladesh, en vez de 40%.5 Las visitas domiciliarias también hacen reducir los costos de transporte para los clientes, y el tiempo de espera. La doctora Mary Arends-Kuenning, del Population Council, concluye: «En lo referente a la continuidad de uso de anticonceptivos, las visitas oportunas de los trabajadores pueden facilitar a las mujeres el manejo de los efectos secundarios», al ofrecerles asesoramiento u otro método.6
--William R. Finger Referencias
«Los consultorios bajo los árboles» en Zimbabwe aumentan el accesoHARARE, Zimbabwe. Sibonindaba Moyo va de aldea en aldea en su bicicleta por las carreteras de tierra roja en la zona agrícola de Goromonzi, cerca de Harare. En su bolso impermeable lleva anticonceptivos orales y condones, que va a vender a las mujeres y los hombres que se encuentra en el camino. Moyo forma parte de un grupo de 700 distribuidores comunitarios de anticonceptivos que trabajan para el Consejo Nacional de Planificación Familiar de Zimbabwe (ZNFPC). Mientras hace su recorrido, habla acerca de los beneficios de la planificación familiar con personas que nunca han usado la anticoncepción. Lleva resuministros de píldoras y condones a las mujeres y los hombres que ya han empezado a usar la planificación familiar, y remite a consultorios de salud a clientes que piden otros métodos. Esto es lo que habitualmente hace en sus actividades de «consultorios bajo los árboles». En Zimbabwe, los trabajadores de distribución comunitaria forman parte de la comunidad y los oficiales consideran que ello ha promovido el uso de la planificación familiar. Thandy Nhliziyo, director adjunto de prestación de servicios de ZMFPC opina: «La gente se siente cómoda con personas que forman parte de su comunidad». El programa de planificación familiar de Zimbabwe, considerado como uno de los que han dado mejores resultados en África, empezó hace casi medio siglo. Al principio, los servicios se prestaban en los consultorios, pero a mediados de los años 70, los primeros trabajadores de distribución comunitaria, llamados «agentes de la píldora», comenzaron a trabajar para aumentar el acceso a la anticoncepción. La tasa de fertilidad de Zimbabwe ha disminuido de 6,6 hijos por mujer a finales de los años 70 a 4,3 en 1994, y la tasa de prevalencia de uso de anticonceptivos es una de las más elevadas en África: 48% de las mujeres casadas en edad de procrear usan un método moderno. El alto porcentaje de uso de anticonceptivos se debe en gran parte al programa de distribución comunitaria, que atiende a casi la cuarta parte de los clientes de planificación familiar del país. Sin embargo, a pesar de su éxito en llegar a los clientes, los niveles de fertilidad son considerablemente más elevados en las zonas rurales que en las ciudades (4,9 comparados con 3,1 nacimientos, respectivamente). La píldora es el método que se usa más (33% de todas las mujeres casadas).1 La mayoría de los trabajadores de distribución comunitaria son mujeres. Son seleccionadas por dirigentes comunitarios, quienes nominan a tres candidatas. Después de recibir capacitación en Harare, la finalista sigue recibiendo capacitación bajo la guía de un supervisor en la comunidad, y finalmente debe presentar un examen escrito. El ZNFPC anima a las trabajadoras de distribución comunitaria a que participen en actividades locales, como reuniones de clubes e incluso simplemente lavando ropa en el río con otras mujeres. Su presencia indica que están interesadas en el bienestar de la comunidad y también hace recordar que la planificación familiar se puede obtener fácilmente, ya que las trabajadoras suelen asistir con sus bolsos con píldoras, condones e información relativa a la planificación.
Hope Monica Sibindi, directora provincial del ZNFPC, afirma: «Les decimos que se trabaja de 8 a.m. a 4:30 p.m., pero si alguien llega a las 8 de la noche y necesita condones, o si va a viajar y necesita más píldoras, no se le puede decir que se ha cerrado a las 4:30». Con mucha frecuencia, la trabajadora de distribución comunitaria constituye un vínculo, que tal vez sea el único, que une a las familias de la comunidad con algún tipo de atención de salud. Además de proporcionar información acerca de la planificación familiar, los trabajadores de distribución comunitaria pueden también suministrar medicamentos para prevenir la malaria y analgésicos para el dolor de cabeza. Pueden dar información relativa al VIH/SIDA, es decir, qué es y cómo se transmite. Hablan de la lactancia materna con las madres que han tenido un hijo recientemente, explican la importancia de lavarse las manos para prevenir las enfermedades, hablan de los programas de vacunación de los lactantes y también de la purificación del agua. El programa de distribución comunitaria de Zimbabwe es sumamente organizado y estructurado. Los supervisores, generalmente trabajadores de distribución comunitaria con experiencia y capacitación adicional, están a cargo de vigilar el trabajo de 10 ó 12 trabajadores. A su vez, las enfermeras supervisan a los supervisores. Cada mes, generalmente una trabajadora viaja durante tres semanas en toda su área de trabajo. La cuarta semana del mes se dedica a tareas administrativas, por ejemplo pedidos de suministros anticonceptivos, capacitación y mantenimiento de registros. Durante la capacitación en grupo, las trabajadoras practican técnicas de asesoramiento mediante escenificaciones. Un programa piloto financiado por la Fundación Rockefeller trata de ampliar los servicios para atender a los adultos jóvenes. Las parteras tradicionales y las maestras desempeñan la labor de trabajadoras de distribución comunitaria o «amigas de la familia» y visitan a los jóvenes en sus hogares para hablar de la anticoncepción y salud reproductiva. Los padres se mostraron escépticos al principio, pero «ahora llaman a las trabajadoras de distribución comunitaria para que los ayuden», dice Sithokozile Simba, administrador de prestación de servicios del ZNFPC. Sibindi opina que mucha gente cree que al hablar de la anticoncepción se fomentan las actividades sexuales entre los adolescentes, aunque muchos estudios indican que la educación sexual hace que se posponga el inicio de las actividades sexuales, y dice: «Necesitamos considerar formas de atender las necesidades de los jóvenes sin ofender a la comunidad. La gente no está muy de acuerdo incluso con que se hable de la sexualidad con los jóvenes. Es necesario fortalecer las aptitudes de los trabajadores comunitarios para que aborden este problema».
-- Barbara Barnett Referencia
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Tales expresiones de gratitud de los integrantes de la comunidad son incentivos poderosos para los promotores voluntarios. En las tierras altas de Perú las tradiciones están bien arraigadas y los lazos comunitarios son fuertes. Para reconocer su labor, las comunidades suelen otorgar una posición especial a los promotores y eximirlos de la labor comunitaria. Después de la capacitación, los promotores reciben certificados, tarjetas de identificación, uniformes gratuitos y otros materiales. CARE-Perú y el MINSA están sometiendo a prueba otros incentivos para animar a los promotores comunitarios a realizar una buena labor. Entre dichos incentivos figura la prestación de servicios de salud gratis a los promotores y sus familiares cercanos, y ofrecerles medicamentos a menos precio.
Una de sus clientas, mujer de 33 años de edad y madre de dos niños, confiesa: «No me gustó cuando se me acercó la primera vez. Pero somos vecinas y me habló en quechua, que es mi lengua. Yo había usado el método del ritmo durante dos años después del nacimiento de mi último hijo, pero luego ella me habló de las tabletas vaginales y decidí probarlas. Me gustan. Ahora estoy pensando en usar los condones que ella distribuye además de las tabletas para obtener una protección más segura».