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Salud reproductiva |
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Asuntos relacionados con los riesgos de la salud de la reproducciónLas enfermedades o la exposición a toxinas pueden perjudicar la salud de la reproducción de los hombres.
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La salud de la reproducción de los hombres corre varios peligros que se presentan en diversas variedades. Algunas, como las enfermedades de transmisión sexual (ETS), son prevenibles. Sin embargo, cuando los medios preventivos se desconocen, no existen, no se usan o fallan, las ETS pueden presentar un peligro no sólo para la fertilidad y la salud de un hombre, sino también para su pareja sexual. No se han determinado sistemáticamente otros peligros, como las toxinas ambientales, que pueden afectar a la progenie de un hombre o reducir el número de espermatozoides y con ello disminuir la fertilidad. No obstante, si en efecto existen y se pueden determinar con precisión, pueden llegar a ser prevenibles. Por otra parte, otras condiciones del aparato reproductor, como el cáncer de la próstata y los testículos pueden ser prevenibles o no prevenibles, pero no plantean ningún riesgo para los demás. En la era del SIDA se ha prestado más atención a las ETS como peligros principales para la salud de la reproducción. "Antes de la era de las ETS virales incurables y a menudo mortales, las ETS no eran motivo de mucha preocupación para los hombres porque las enfermedades 'tradicionales' solían ser asintomáticas o producían síntomas que podían tratarse con antibióticos y no tenían secuelas visibles duraderas para los hombres", dice el doctor Willard Cates Jr., presidente de FHI y experto en ETS. "Pero algunas de esas ETS afectaban a los hombres indirectamente: al infectar a sus parejas, estos hombres con frecuencia perjudicaban la fertilidad de las mujeres que hubieran podido darles hijos." Pero actualmente se sabe que esas ETS pueden reducir la fertilidad masculina también. Las infecciones pueden bloquear los conductos deferentes o causar epididimitis, que es una inflamación de los tubos por los que los espermatozoides se desplazan desde los testículos hasta los conductos. Los organismos que se transmiten por vía sexual --particularmente la Neisseria gonorrhoeae o la Chlamydia trachomatis-- son la causa más común de epididimitis en los hombres heterosexuales menores de 35 años. Cuando los tubos por los que se desplazan los espermatozoides a partir de ambos testículos se infectan, la incidencia de infertilidad puede llegar al 40 por ciento.1 Con frecuencia, la gente no sabe o no recuerda que la infertilidad afecta tanto a los hombres como a las mujeres. Particularmente en los países en desarrollo, es posible que se culpe a las mujeres e incluso que sus esposos se divorcien de ellas por la creencia de que sólo ellas son las únicas culpables de no tener hijos. Los hombres fueron la única causa o un factor contribuyente en la infertilidad de más de la mitad de las 5.800 parejas infértiles que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estudió entre 1979 y 1984. Este estudio multicéntrico de la OMS concluyó que las causas masculinas representaban entre el 8 y el 22 por ciento de la infertilidad en el mundo; las causas masculinas y femeninas representaban entre el 21 y el 38 por ciento y las causas femeninas entre el 25 y el 37 por ciento.2 La infertilidad en los países en desarrollo es bastante común pero con frecuencia es prevenible. La infertilidad puede ser causada por enfermedades infecciosas y parasitarias. Con frecuencia, también se debe a prácticas sanitarias inadecuadas como prácticas obstétricas y ginecológicas antihigiénicas o inapropiadas en las mujeres, o a traumatismos vasculares causados por operaciones de hernias realizadas inadecuadamente en los hombres.3 Sin embargo, las ETS son la principal causa de infertilidad que puede prevenirse. En el estudio de la OMS de 5.800 parejas de 25 países del mundo desarrollado y en desarrollo, las parejas africanas tenían más probabilidades que otras parejas de tener antecedentes de ETS y de tener diagnósticos de infertilidad que indicaban infecciones genitales anteriores. Riesgos para la familia El estado de la salud de la reproducción y el comportamiento de los hombres desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la salud de las mujeres y los hijos. Los hombres que tienen relaciones sexuales extramaritales sin adoptar medidas de precaución pueden infectarse y transmitir la infección a sus esposas. La fisiología del aparato reproductor de la mujer hace que el riesgo de ser infectada con una ETS, especialmente el VIH, por un hombre infectado, sea mucho mayor que el riesgo que corre un hombre de ser infectado por una mujer. Una vez que se ha infectado la mujer, los hijos de la pareja que todavía no han nacido también pueden verse afectados. Una mujer infectada puede transmitir varias ETS al feto, al recién nacido o al lactante a través de la placenta, durante el parto vaginal o por la leche materna. Los patógenos transmitidos por contacto sexual pueden causar cáncer tanto en los hombres como en las mujeres. Actualmente se cree que casi todos los cánceres del ano, el pene, el cuello uterino, la vagina y la vulva son causados por el virus del papiloma humano (VPH) adquirido por contacto sexual. El doctor Cates opina: "En el campo de la prevención de las ETS, los hombres desempeñan una función crucial porque el principal método preventivo que tenemos es el condón masculino, cuyo uso requiere la cooperación del hombre. Cuando se usan correcta y sistemáticamente, los condones masculinos de látex brindan una protección considerable contra las ETS bacterianas y virales, incluido el VIH. Afortunadamente, el uso de condones entre las poblaciones más jóvenes parece estar aumentando". La Asociación Probienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA), afiliada colombiana de la Federación Internacional de Planificación de la Familia, ha visto que los hombres que acuden a las clínicas para hombres de la organización son mucho más conscientes del uso de los condones. El médico Juan Carlos Vargas, de PROFAMILIA, dice: "Desde que nuestra primera clínica para hombres abrió sus puertas [en 1985], hemos notado claramente que los hombres son más conscientes que los condones sirven para prevenir el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. Los hombres están sumamente preocupados por el SIDA, por lo cual usan más condones y consideran más cuidadosamente el comportamiento sexual". En cooperación con el Hospital Universitario Komfo Anokye en Kumasi, Ghana, FHI llevó a cabo un estudio relativo al uso de anticonceptivos en un consultorio de ETS en Kumasi. La mitad (47 por ciento) de 108 hombres sexualmente activos que participaron en el estudio notificaron que usaban condones todo el tiempo o la mayor parte del tiempo. De los usuarios de condones, el 16 por ciento notificó que los usaba sólo para prevenir las ETS y el 66 por ciento para anticoncepción y prevención de las ETS. La razón más frecuente que dieron los hombres que no usaban condones fue el deseo de que sus compañeras quedaran embarazadas (20 por ciento). En este estudio, la gran mayoría de los hombres (89 por ciento) notificó que no tenía problemas para obtener condones.4 Incluso el condón femenino, que no se ha estudiado adecuadamente como medio de protección contra las ETS virales pero que puede proteger contra algunas ETS bacterianas, requiere cierto grado de cooperación por parte del hombre. Además, algunos hombres se oponen al uso de espermicidas, que protegen contra algunas ETS bacterianas. Educar y animar a los hombres a cambiar los comportamientos que los hace correr riesgos de contraer ETS siguen siendo estrategias preventivas de eficacia comprobada. La mayoría de los comportamientos son difíciles de cambiar. En los lugares donde no se fomenta el uso de condones y se fomenta tener varios compañeros sexuales, o donde los hombres se separan de sus familias durante largos períodos por motivos de trabajo, los hombres y las mujeres seguirán corriendo un riesgo mayor de contraer ETS. Por ejemplo, cuando se separan de sus familias por largo tiempo, los trabajadores emigrantes, los conductores de camiones y los mineros tienden a tener relaciones sexuales con las trabajadoras de sexo, con lo cual se exponen a un alto riesgo de contraer ETS. Peligros ambientales Se han estudiado diversos factores ambientales como causas posibles de infertilidad masculina. Por ejemplo, se cree que la exposición crónica a altos niveles de arsénico en el agua potable de una región de México contribuye a la infertilidad masculina.5 También se ha sospechado que los altos niveles de aflatoxinas, producidas por los hongos que contaminan los cultivos agrícolas almacenados, reducen la fertilidad masculina. Se encontraron aflatoxinas en el 40 por ciento de las muestras de semen de un grupo de hombres infértiles de Nigeria, comparado con el 8 por ciento de las muestras de semen de un grupo de hombres fértiles.6 La cuestión de si la exposición ocupacional de los hombres a toxinas plantea riesgos para su progenie sigue siendo un "campo que se ha estudiado relativamente poco, en el que trabajan pocos epidemiólogos o investigadores de laboratorio y en el que no se han dilucidado datos conflictivos", dice el doctor Andy Olshan, profesor adjunto del departamento de epidemiología de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, EE.UU. Existen pruebas epidemiológicas, algunas limitadas, que sugieran la existencia de una relación entre la exposición paterna a ciertas toxinas y los resultados adversos en la progenie, incluidos el aborto involuntario, las malformaciones congénitas y los cánceres infantiles. Puesto que los métodos de recopilación y análisis de datos han sido diferentes entre los estudios, es difícil comparar los resultados. Del mismo modo, las pruebas obtenidas de estudios con animales son limitadas y no son concluyentes. El doctor Olshan opina: "Los genetistas tienden a creer que las probabilidades de mutaciones de los espermatozoides inducidas por toxinas que dan lugar a malformaciones congénitas en la progenie son muy bajas. Pero se necesitan investigaciones más a fondo en el laboratorio y sobre el terreno que examinen diversas exposiciones a productos tóxicos aunque sea sólo para saldar la cuestión". Así mismo, las investigaciones no son concluyentes respecto a las teorías de que el número de espermatozoides esté disminuyendo entre los hombres en todo el mundo. En 1992, algunos investigadores de la Universidad de Copenhague notificaron que el recuento promedio de espermatozoides había disminuido en aproximadamente 50 por ciento (de 113 millones a 66 millones por mililitro) en el transcurso de los últimos 5 decenios.7 Este análisis ha sido criticado porque no tiene en cuenta importantes variaciones geográficas y temporales del recuento de espermatozoides, y porque tiene un sesgo de muestreo. Algunos investigadores señalan que en ciertos lugares, el número de espermatozoides ha sido constante durante decenios o va en aumento;8 pero otros sostienen que simplemente no existen datos fidedignos respecto a esta cuestión. Sin embargo, los indicios de recuentos bajos o que estén bajando en ciertas partes del mundo siguen siendo interesantes, ya que es posible que esas variaciones regionales resulten de influencias nutricionales, socioeconómicas o ambientales.9 Tomando como base datos de estudios con animales, varios investigadores han sugerido la posibilidad de que compuestos químicos parecidos a las hormonas, como los pesticidas, puedan desencadenar una reducción del número de espermatozoides y causar otros perjuicios en el aparato reproductor de los seres humanos. No obstante, sigue sin comprobarse la existencia de un peligro para la salud de la reproducción humana. Por ejemplo, en años recientes ha surgido una preocupación generalizada de que el dietilestilbestrol (DES), fármaco sintético parecido al estrógeno que se recetó entre finales de los años 40 y principios de los años 70 en EE.UU. para prevenir complicaciones del embarazo, pueda causar infertilidad en los hijos de las mujeres que recibieron el fármaco. Se sabe que el DES, que se cree que lo usaron embarazadas en algunos países en desarrollo, causa un tipo raro de cáncer de la vagina y del cuello uterino en mujeres jóvenes cuyas madres recibieron DES durante el embarazo, y que aumenta el riesgo de las hijas de sufrir de infertilidad, abortos involuntarios, parto prematuro y muerte fetal o de sus hijos recién nacidos. El estudio más amplio y realizado con el mayor cuidado entre hombres adultos que habían estado expuestos in utero al DES no hizo recuentos de espermatozoides, pero sí indicó que la fertilidad o la función sexual de estos hombres no se había visto perjudicada.10 Sin embargo, los hijos de las mujeres que tomaron DES durante el embarazo tienen más probabilidades de tener testículos anormales al nacer, incluido el criptorquismo, que los hombres que no han estado expuestos. El criptorquismo, si no se corrige en la infancia temprana, se relaciona con un mayor riesgo de cáncer testicular. No se sabe si la exposición prenatal al DES hace aumentar directamente el riesgo de sufrir de este tipo de cáncer. Cáncer de próstata En años recientes, el tema del cáncer de la próstata --glándula diminuta, del tamaño de una nuez que se encuentra en la parte baja del abdomen del hombre-- ha generado un vigoroso debate. Hasta el momento, existe poco consenso médico en cuanto a la etiología, las recomendaciones para la detección o la utilidad de la detección y del tratamiento tempranos del cáncer de la próstata. Las tasas de incidencia de este tipo de cáncer, que rara vez ocurre antes de los 50 años de edad, han sido particularmente elevadas en las regiones desarrolladas del mundo, como Canadá, Estados Unidos, Europa, Australia y Nueva Zelandia. En parte, estas tasas elevadas de incidencia pueden ser producto de mejores estrategias de detección del cáncer. En la mayoría de los países en desarrollo no existen directrices para la detección del cáncer de la próstata y "existen muy, muy pocos programas de detección del cáncer de la próstata", afirma el doctor Sanka Ranarayanan, de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, de la OMS, con sede en Lyon, Francia. Y agrega: "En los países en desarrollo que tienen recursos de atención de salud muy limitados, el dinero se asigna a problemas más urgentes. Además, no está claro si la detección realmente es beneficiosa". Las tasas de incidencia del cáncer de la próstata están relacionadas con la raza. En EE.UU., la incidencia de cáncer en 1994 entre los hombres afroestadounidenses (234,4 nuevos casos por 100.000 hombres) fue significativamente más elevada que la de los estadounidenses blancos (135,3 por 100.000 hombres).11 Se han observado tasas elevadas de cáncer de la próstata en las zonas templadas y tropicales de Sudamérica (especialmente en Brasil) donde vive un número considerable de personas de ascendencia africana. El cáncer de la próstata es quizás la enfermedad maligna urológica más común que afecta a los africanos. Su tasa de incidencia es de 32 casos por 100.000 hombres por año en Zimbabwe. Entre los países africanos, los que registran las incidencias más elevadas de este tipo de cáncer también tienen un ingreso per cápita y una esperanza de vida relativamente superiores.12 También es posible que los factores nutricionales y ambientales contribuyan al riesgo. Los asiáticos que emigraron a la costa occidental de los EE.UU. han registrado tasas de incidencia de cáncer de la próstata más elevadas que los que se quedaron en Asia oriental. Las tasas de incidencia de la segunda generación de emigrantes asiáticos son casi equivalentes a la tasa promedio de los estadounidenses blancos.13 Varios estudios han indicado que una dieta alta en grasas podría acelerar el crecimiento de tumores existentes. La Sociedad Estadounidense para el Cáncer recomienda que los hombres limiten el consumo de alimentos que contienen mucha grasa de origen animal y que consuman cinco o más porciones de frutas y verduras cada día. Según un estudio realizado recientemente entre más de 29.000 hombres en Finlandia, es posible que la vitamina E haga reducir el riesgo. Aproximadamente la mitad de los hombres tomaron 50 mg de vitamina E diariamente y este grupo experimentó un 32 por ciento menos de casos de cáncer de la próstata que los que no habían tomado suplementos de vitamina E. Entre los alimentos ricos en vitamina E figuran los aceites vegetales, particularmente el de alazor, de semillas de algodón y de girasol; germen de trigo y granos y cereales integrales; y nueces enteras, como almendras.14 Sigue pendiente la cuestión de si la vasectomía hace aumentar los riesgos de cáncer de la próstata. Varios investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston señalaron en 1990 una posible relación entre la vasectomía y un aumento del riesgo de este tipo de cáncer. Los investigadores analizaron datos de un sistema de vigilancia hospitalario estadounidense relativo a enfermedades y exposiciones en centenares de hombres. Basándose en otros datos del mismo sistema de vigilancia, estos investigadores desecharon más tarde sus propios hallazgos. Desde 1990, varios estudios han examinado la posible relación entre la vasectomía y el cáncer de la próstata. Sin embargo, todavía no se ha determinado un mecanismo biológico posible que compruebe la relación, los resultados han sido contradictorios y los aumentos del riesgo notificados han sido pequeños.15 En 1993, un grupo de expertos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en los EE.UU. declaró que los proveedores debían seguir ofreciendo y realizando la vasectomía. El grupo de expertos recomendó que se realizaran más investigaciones para determinar si hay algún riesgo, pero, "nada esencial ha cambiado en cuanto a esta cuestión desde 1993," declara la doctora Pam Schwingl, de FHI, epidemióloga que ha estudiado la relación entre la vasectomía y el cáncer de la próstata. Para determinar si la vasectomía hace aumentar el riesgo de cáncer de la próstata en los países en desarrollo, se está llevando a cabo un estudio coordinado por la OMS y en el que participan 1.200 hombres de la China, Nepal y Corea. FHI colabora con los investigadores en Corea. También colabora con investigadores en la Universidad de Otago en Nueva Zelandia, en un estudio análogo que comenzó en 1997. Los resultados de un estudio reciente de más de 1.000 hombres de Mumbai (Bombay), India, sugirieron que existía una relación entre la vasectomía y el cáncer de la próstata, particularmente entre los hombres que se sometieron a la vasectomía por lo menos 20 años antes del diagnóstico de cáncer o que tenían por lo menos 40 años de edad cuando se sometieron a la vasectomía.16 Otro estudio en el que participaron aproximadamente 750 hombres de 12 ciudades de la China, país donde el uso de la vasectomía y la incidencia del cáncer de la próstata va en aumento, indicó que los hombres que se habían sometido a dicho procedimiento tal vez corran un riesgo más elevado de sufrir de este tipo de cáncer.17 Otro riesgo para los hombres es el cáncer testicular que es relativamente infrecuente, y casi siempre es curable si se descubre temprano. Puede tratarse con cirugía, radioterapia, quimioterapia, vigilancia o una combinación de estos tratamientos. Nadie sabe realmente cuál es la causa del cáncer testicular, pero los datos acumulados han demostrado de manera fehaciente que la vasectomía no hace aumentar el riesgo de sufrir de este tipo de cáncer. En un estudio realizado en Dinamarca en el que se identificó, de los registros hospitalarios y de patología de 1977 a 1989, a 73.917 hombres que se habían sometido a la vasectomía, no se demostró un aumento del riesgo de cáncer testicular en el grupo.18 Estos datos están respaldados por los resultados del Grupo de Estudio del Cáncer Testicular del Reino Unido.19 Notablemente, este cáncer es más común entre los hombres blancos que en los de otras razas. Las tasas de incidencia en Suiza y Dinamarca --aproximadamente ocho casos nuevos por 100.000 hombres cada año-- se encuentran entre las más elevadas del mundo. -- Kim Best Referencias
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