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Salud reproductiva |
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Es beneficioso o perjudicial cobrar a los clientes?Cobrar por los servicios de PF ayuda a recuperar los costos pero también puede desalentar el uso de los servicios. |
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Gratuitos o no? Deben los programas de planificación familiar cobrar a los clientes los anticonceptivos y los servicios? Durante décadas, los progragramas han ampliado el acceso a los anticonceptivos en los países en desarrollo ofreciendo servicios gratuitamente o a bajos costos, a menudo con subsidios del gobierno o de organismos donantes internacionales. Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas, los gobiernos de los países en desarrollo cubren actualmente el 75 por ciento de los costos de los programas de planificación familiar, los donantes contribuyen con el 15 por ciento y los clientes pagan el 10 por ciento.1 En años recientes, esos programas han afrontado una demanda cada vez mayor, lo cual ha hecho aumentar los costos considerablemente. A los directores de programas se les está pidiendo que amplíen los servicios para cubrir desde la planificación familiar hasta otras necesidades de salud de la reproducción, mejoren la calidad, atiendan a los pobres y proporcionen una variedad más amplia de métodos anticonceptivos. Entretanto, el número de mujeres en edad de procrear ha ido aumentando en todo el mundo al tiempo que el financiamiento procedente de las organizaciones donantes internacionales ha ido disminuyendo. Los programas que dependen ante todo de fondos de donantes internacionales, generalmente los operados por organizaciones no gubernamentales (ONG), tienen pocas opciones para aumentar sus ingresos. Cobrar una suma a los clientes de planificación familiar es una estrategia para recuperar los costos. Entre otras estrategias figuran cobrar a los clientes los servicios de salud afines, como pruebas de laboratorio, o vender servicios de los programas, como capacitación o educación, y usar una parte de ese dinero para subsidiar los programas de planificación familiar. La doctora Barbara Janowitz, economista y directora de la División de Investigación de Prestación de Servicios de FHI, afirma: "Una de las cuestiones que se plantean a los programas de planificación familiar es cómo hacer frente a la creciente demanda de servicios. Un ministerio de salud, dentro del sector público, tiene la posibilidad de reemplazar fondos de donantes con ingresos tributarios, pero las ONG no tienen esa posibilidad. Tienen que obtener ingresos vendiendo servicios". Al alcance de todos Muchos de los que se oponen a la idea de cobrar a los clientes sostienen que la planificación familiar es un derecho humano básico y un servicio de salud esencial. El doctor James Foreit, quien ha estudiado la sostenibilidad financiera en su capacidad de director del Proyecto III de Investigación Operativa y Asistencia Técnica en Planificación Familiar y Salud Materno-infantil en América Latina y el Caribe (INOPAL), del Population Council, opina: "Existe una fuerte creencia entre las ONG de que lo que están haciendo debe ser gratuito o costar poco y que debe estar al alcance de todos. Existe una creencia filosófica muy profunda entre algunas personas de que no es correcto generar ganancias". Cobrar una suma por los servicios también puede limitar más el acceso a la anticoncepción en un momento en que ya hay tantas personas que no tienen acceso a los servicios que necesitan. Cobrar puede ser demasiado costoso para los consultorios que ya están luchando por establecer un equilibrio entre los recursos y la demanda. Es posible que las parejas que pagan por la planificación familiar tengan que hacer otros sacrificios en el hogar, como reducir el consumo de alimentos o trabajar más horas. O las parejas tal vez tengan que recurrir a anticonceptivos tradicionales menos eficaces.2 Sin embargo, los ingresos generados por los pagos también pueden hacer que mejore la calidad de la atención, que se dependa menos de las organizaciones donantes y que aumente la sostenibilidad financiera de los programas de planificación familiar. Los que defienden la idea de cobrar afirman que los pagos también pueden usarse para ampliar el acceso a los servicios. Dentro del sector público, los pagos pueden guiar a los clientes a puntos de prestación de servicios baratos (farmacias en vez de consultorios, centros de salud en vez de hospitales). Los ingresos pueden dar a los directores de programas más flexibilidad en la planificación de las actividades del consultorio y más control sobre las políticas y los servicios de los consultorios. Los pagos cobrados a los clientes de ingresos medianos pueden subsidiar servicios para los pobres y mejorar la eficacia de los servicios al fomentar la competencia entre el sector público y el privado.3 Cuando fijan los precios para los servicios de planificación familiar, los directores de programas tienen que establecer un equilibrio. Tienen que considerar que el programa necesita fondos y que el cliente esté dispuesto a pagar y pueda hacerlo. Los directores también deben tener en cuenta la "elasticidad". La "elasticidad" es un concepto económico que establece una relación entre la demanda y las fluctuaciones de precios. Si la demanda baja considerablemente después de un aumento de los precios, se dice que la relación es "elástica". Si la demanda no se ve muy afectada, la relación no es muy elástica. Algunos estudios de mercadeo social indican que las parejas están dispuestas a pagar por la anticoncepción aproximadamente el 1 por ciento de sus ingresos.4 La Management Sciences for Health (MSH), organización con sede en EE.UU. que ofrece asistencia técnica a los programas de salud de los países en desarrollo, recomienda que los precios de los anticonceptivos reflejen los precios de otros artículos del hogar. En la República Democrática del Congo (antiguamente Zaire), un programa de planificación familiar decidió cobrar una suma de membresía mensual que no excediera el precio de dos kilogramos de fríjol de soya. La Asociación de Paternidad Responsable de Suriname basó su costo anual de la membresía en el costo de 12 bebidas no alcohólicas.5 Otros recomiendan que el consultorio cobre un precio de entrada equivalente a una tarifa de autobús o cobre el mismo precio de un litro de bebida no alcohólica por un paquete de anticonceptivos orales para un ciclo.6 Una de las preocupaciones esenciales que entraña el establecimiento de un sistema de pagos o el aumento de cargos es que baje el uso de anticonceptivos. AVSC International llevó a cabo un estudio en México, Brasil y la República Dominicana para examinar la relación entre los aumentos de precios y el uso de la esterilización por parte de los clientes.7 En México, los consultorios de planificación familiar de las ciudades de Celeya, Juárez e Irapuato aumentaron los cargos para compensar una disminución del financiamiento procedente de donantes. El cargo por la esterilización aumentó de US$43 a US$55, y luego a US$60 varios meses más tarde. El promedio mensual de intervenciones bajó 10 por ciento después del primer aumento y luego 58 por ciento después del segundo aumento. Algunos miembros del personal notaron que aparentemente había menos clientes de bajos ingresos que solicitaban esterilizaciones. Para determinar los efectos de los aumentos de precio en el uso de anticonceptivos por parte de los clientes, el Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF), en Ecuador, ha realizado un estudio singular que comparó lo que los clientes habían dicho que iban a hacer con lo que habían hecho realmente cuando se aumentaron los precios. El estudio se realizó con la asistencia del Proyecto III de INOPAL del Population Council, el Futures Group International y FHI. A unos 7.000 clientes de 15 consultorios de CEMOPLAF se les preguntó acerca de su capacidad de pagar precios más altos, mediante una encuesta de ingresos, gastos domésticos y educación. También se les preguntó cómo responderían si los precios por un servicio se aumentaban en cierto porcentaje. Si una mujer decía que seguiría pagando los servicios, se le preguntaba cuál sería la cantidad máxima que pagaría. Si decía que no podía pagar, se le preguntaba dónde iría a buscar servicios de planificación familiar menos costosos. Después de las entrevistas, se asignaron los consultorios aleatoriamente a cada uno de tres grupos. En un grupo, se aumentaron en 20 por ciento los precios de los servicios, por ejemplo atención prenatal, atención obstétrica y ginecológica y visitas de seguimiento para la inserción de dispositivos intrauterinos. En el segundo grupo, los precios se aumentaron 40 por ciento y en el tercero 60 por ciento. Durante un año, el CEMOPLAF observó las visitas a los consultorios para determinar si el aumento de los precios hacía bajar el número de clientas que solicitaban servicios. Además, también observó la combinación económica de clientas para determinar la forma en que los precios más altos influían en el uso por parte de las clientas de bajos ingresos. Los resultados preliminares indican que hubo una disminución en el número de visitas a los consultorios pero no se observó ningún cambio significativo en la combinación económica de las clientas. El porcentaje de la disminución fue relativamente análogo en los tres grupos de consultorios. Respecto al grupo en el cual se aumentaron los precios en 20 por ciento, las visitas disminuyeron aproximadamente 20 por ciento. Respecto al grupo en el cual se aumentaron los precios en 40 por ciento, la disminución fue solo levemente mayor, es decir, 26 por ciento. (No se recopilaron datos relativos a las mujeres que decidieron solicitar servicios en otros lugares). El estudio se repetirá en la Asociación Pro Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE), otra ONG ecuatoriana. La doctora Janowitz dice que los estudios realizados anteriormente para determinar los efectos que tienen los cambios de los precios en el uso de anticonceptivos a menudo han dado resultados combinados, en parte porque se han usado métodos de investigación diferentes.8 Y agrega que, sin embargo, la comparación efectuada en el estudio ecuatoriano entre lo que las clientas dicen y lo que realmente ocurre en los consultorios, es una investigación innovadora que puede proporcionar información útil a los directores de programas y los encargados de formular políticas de salud. Cuánto cobrar Los directores de programas de planificación familiar deben considerar el efecto que tienen los sistemas de precios en la demanda de los clientes. Pero también deben tener en cuenta el efecto que ejercen los sistemas de precios en los recursos de los consultorios. La doctora Janowitz opina: "Varias cuestiones se plantean cuando se piensa en cobrar a los clientes. En primer lugar, qué probabilidades hay de que al introducir precios o aumentarlos se generen ingresos? cómo influyen los precios en el número de clientes que reciben los servicios que usted presta? cómo influyen los precios en la combinación de clientes? Si usted impone un pago o aumenta los precios, excluirá a las personas que están en el nivel más bajo de la escala de ingresos y atenderá sólo a las personas de clase media? Todo esto es importante". Por ejemplo, cobrará el programa todos los métodos anticonceptivos o sólo algunos métodos seleccionados? se cobrarán los métodos, los servicios o ambos? deben variar los precios según la hora del día para fomentar el uso cuando el personal está menos ocupado? Alvaro Monroy, director del Proyecto de Transición para la Región del Hemisferio Occidental de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), que ayuda a las afiliadas de la IPPF a depender menos del financiamiento de los donantes, afirma: "Lo primero que hay que a averiguar cuando se establece un sistema de precios es cuánto cuestan las cosas. Incluso un producto donado tiene un costo. Por ejemplo, un paquete [donado] de píldoras para un ciclo entraña costos administrativos, costos de personal, costos que surgen cuando se reemplaza por otro producto. Es esencial contar con buenos sistemas de contabilidad". "Los directores de programas deben comprender los costos unitarios", dice Sallie Craig Huber, directora técnica del Proyecto de Desarrollo de Gestión en Planificación Familiar para MSH, quien ha ayudado a las ONG africanas a establecer sistemas de precios para los servicios de salud. Y agrega: "Cuántos minutos dedica el personal a un servicio y cuánto vale ese tiempo? Cuáles son los gastos fijos del programa y sus gastos generales? Cuáles son los costos reales de los productos anticonceptivos? Los encargados de los programas deben saber cuánto les cuesta prestar un servicio y en qué medida corresponde este costo con lo que cobran por un servicio". FHI trabaja con las ONG en varios países en desarrollo, ayudando a los programas de planificación familiar a evaluar los costos. Por ejemplo, FHI está trabajando con la Asociación Demográfica Salvadoreña en El Salvador para formular una política de precios basada en la capacidad de pago de los clientes, los precios de los competidores y los costos de los servicios. El Population Council, APROFE y FHI han realizado un estudio análogo en Ecuador. John Bratt, asociado principal de investigación de FHI, quien ha trabajado en cuestiones de costos en América Latina, señala: "Muchas ONG ya están cobrando, pero es posible que los precios se hayan determinado con métodos no científicos. Posiblemente los precios se establecieron originalmente como un esfuerzo simbólico para cubrir algunos costos de servicios. En muchos casos, las ONG no saben cuánto cuesta realmente prestar servicios". A los encargados de programas que están pensando en establecer un sistema de precios, el Futures Group International recomienda que se consideren las limitaciones políticas, normativas e institucionales que implican el cobro de los servicios (por ejemplo, puede haber leyes o reglamentos que prohiban vender a los clientes suministros que han sido donados); se establezcan prioridades relativas a la forma en que se van a usar los ingresos; se diseñe un instrumento para proteger a los clientes pobres que tal vez no puedan pagar ni siquiera un cargo reducido; y se vigile cuidadosamente la recaudación y el gasto del dinero.9 MSH recomienda que los directores de programas se planteen una serie de preguntas cuando piensen en establecer un sistema de precios, incluido del objetivo de los cobros (por ejemplo, ampliar los servicios o depender menos de los fondos públicos o de donantes). Entre otras consideraciones importantes están la de saber si los clientes pueden pagar y las percepciones que tienen de la calidad de los servicios.10 MSH recomienda anunciar con varios meses de anticipación el cobro de cargos a los clientes o el aumento de los precios. Así mismo, los encargados de los programas deben explicar a los clientes cómo los cargos van a mejorar los servicios. Por ejemplo, el programa puede usar los cargos para reducir el tiempo de espera o para ofrecer servicios a horas más convenientes, y se puede colocar un afiche con una lista de las mejoras en las salas de espera. John Snow Inc, con sede en EE.UU., recomienda que después de haber establecido o aumentado los cargos, los directores de programas deben determinar la forma en que los cambios han influido en el uso de los servicios por parte de los clientes. Se deben hacer comparaciones de los niveles de uso de los clientes seis meses antes de establecerse el sistema de cargos, y luego varios meses después de establecer el sistema, para determinar el efecto que los precios han tenido en la demanda.11 Esas comparaciones de la situación anterior con la posterior se hicieron en el estudio de CEMOPLAF acerca de la capacidad de pagar frente al deseo de pagar que tenían los clientes. Otra preocupación para los directores de programas es cómo subsidiar servicios para los clientes que no pueden pagarlos. En Perú, el Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES) estableció una escala móvil para eximir a los clientes de bajos ingresos del pago por los servicios o para reducirles los cargos. El Programa Marie Stopes y de Servicios de Salud de la Población en Kenia, elaboró una lista de verificación para ayudar a los directores de programas a decidir si los clientes podían ser eximidos del pago. Las madres pobres desempleadas o que ganan muy poco en su trabajo están eximidas, como también las mujeres que han tenido muchos partos y que no pueden pagar por los servicios, las clientas que son dueñas de menos de un acre de tierra, las escolares o las universitarias y las trabajadoras de plantaciones de té o de café.12 Pero la doctora Janowitz advierte que las exenciones causan problemas y dice: "No es fácil que den buenos resultados. Si los criterios son demasiado estrictos, la gente que debería recibir servicios no los reciben. Si los criterios son demasiado flexibles, se beneficia a personas que uno no desea beneficiar". Además, la administración de la estrategia puede ser costosa y causar problemas si los clientes descubren que se están cobrando diferentes precios por el mismo servicio. Una estrategia útil para garantizar que los pobres siguen teniendo acceso a la planificación familiar es el "subsidio cruzado", que consiste en emplear los cargos cobrados por otros servicios de salud, como las pruebas de laboratorio, para subsidiar los servicios de planificación familiar. Desde 1991, el CEMOPLAF ha establecido 20 laboratorios, que prestan 35 servicios diferentes, por ejemplo pruebas de Papanicolaou, exámenes para diagnosticar las enfermedades de transmisión sexual, pruebas de embarazo, exámenes para determinar las concentraciones de colesterol en la sangre, y pruebas para determinar la presencia de parásitos en el aparato digestivo. El promedio de ganancias obtenidas de los servicios de laboratorio es de 47 por ciento, y los ingresos ayudan a financiar los servicios de planificación familiar.13 Fijación de precios para lograr sostenibilidad Los pagos pueden garantizar una fuente constante de ingresos, con lo cual un programa puede ser sostenible a medida que disminuye el apoyo de los donantes internacionales. Pero la doctora Janowitz señala que existe una diferencia entre la sostenibilidad de una institución y la sostenibilidad de la labor de planificación familiar en una nación entera. A nivel nacional, los encargados de formular políticas se preocuparán por hacer todo lo posible para que todos los ciudadanos tengan acceso a la planificación familiar y tal vez no financien las operaciones de una institución si los clientes tienen fácil acceso a la planificación familiar en otro lugar. Así mismo, una institución que se preocupa por sobrevivir tal vez esté dispuesta a eliminar los servicios de planificación familiar si se hacen demasiado costosos. Ejemplo de ello es el programa Kumar Warmi (Mujer Sana), administrado por el Centro de Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) en El Alto, Bolivia, que educa a las mujeres acerca de la atención de salud y los derechos humanos. El programa sigue impartiendo educación en planificación familiar pero un consultorio de planificación familiar de Kumar Warmi que se abrió en 1986 transfirió recientemente servicios a otro consultorio para mejorar la sostenibilidad financiera a largo plazo del CIDEM.14 También se han aplicado estrategias creativas para ayudar a subsidiar los costos de los servicios y mejorar la sostenibilidad de los programas. En Bangladesh, la organización de Mujeres Interesadas en la Planificación Familiar (CWFP) estableció un consultorio de salud maternoinfantil y de planificación familiar, que requería ingresos para igualar las aportaciones de los donantes. CWFP empezó a cobrar los servicios del consultorio basándose en una escala móvil y en la capacidad de pago de las clientas, aunque no se le negaron los servicios a ninguna clienta. También abrió un restaurante, ofreció servicios de comidas de encargo, abrió una lavandería y un salón de belleza. Estas actividades sirvieron para el doble propósito de ofrecer trabajos a las mujeres del lugar y generar ingresos para la organización.15 La Fundación Mexicana para la Planificación Familiar (MEXFAM), en México, ha aumentado los precios de los servicios de planificación familiar y ha empezado a vender material de capacitación como parte del Proyecto de Transición de la IPPF. Los funcionarios de la MEXFAM prevén que este año el consultorio será autosuficiente en un 34 por ciento, comparado con el 13 por ciento hace cinco años. PROFAMILIA, en Colombia, comenzó como un solo consultorio en Santa Fe de Bogotá, pero se ha ampliado y ahora cuenta con 48 consultorios en zonas urbanas y rurales; gracias a ello recupera el 50 por ciento de sus costos totales mediante la venta de servicios médicos y quirúrgicos y un programa de mercadeo social. Los ingresos se usan para ayudar a subsidiar programas de planificación familiar.16 El doctor Foreit, del Population Council, opina que una de las ventajas de cobrar es que se puede mejorar la calidad de los servicios, y agrega: "Tan pronto como se empieza a cobrar a las personas, el cliente se convierte en el usuario principal del servicio. Hay que complacerlo y la calidad ofrecida es en respuesta a la calidad exigida. Los servicios prestados corresponden a los servicios que los usuarios desean y no a los servicios que otras personas creen que los clientes deben recibir". -- Barbara Barnett Referencias
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