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Salud reproductiva |
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Después del embarazo surgen necesidadesLa coordinación de la planificación familiar con otros servicios de salud durante y después del embarazo puede mejorar la salud de la reproducción. Se incluye un cuadro acerca de: Cuándo comenzar los métodos después del embarazo. La capacitación un paso esencial ofrece ejemplos de programas de capacitación recientes. |
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Después de dar a luz, la mujer tiene que atender al recién nacido --tarea particularmente difícil para las mujeres que son madres por primera vez-- y tratar de recuperarse del embarazo y del parto. Muchas mujeres en el posparto también desean espaciar los nacimientos o limitar su número, para proteger su propia salud y la de sus recién nacidos. A pesar de esas necesidades especiales, los servicios de salud suelen prestar poca atención a la atención en el posparto, incluida la necesidad de empezar la anticoncepción cuando la fertilidad regresa. Por ejemplo, en Ecuador, las tres cuartas partes de las mujeres asisten a visitas prenatales, pero sólo la tercera parte recibe atención de posparto.1 En un estudio realizado en dos hospitales de Kenia, el 92 por ciento de las mujeres en el posparto informaron que deseaban usar la planificación familiar, pero sólo el 2 por ciento salió del hospital con un método anticonceptivo después del parto.2 En todo el mundo, aproximadamente la tercera parte de las mujeres que tienen una necesidad insatisfecha de planificación familiar están embarazadas o han dado a luz recientemente.3 Cuál es la mejor forma de prestar servicios a las mujeres en el posparto? La Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) anima a sus afiliadas a integrar la planificación familiar en otros servicios, afirma la doctora Pramilla Senanayake, subsecretaria general de la organización. "Les hemos dicho: 'Para las mujeres que están atendiendo es mucho mejor la estrategia integral, por lo tanto, traten de coordinar otros grupos en la prestación de atención en el posparto y cooperen con ellos'", agrega. Esta estrategia previene la duplicación de servicios y de labor de expertos, reduce los costos y responde al llamamiento de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, celebrada en 1994 en El Cairo, relativo a los servicios integrados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) está adoptando medidas análogas. En mayo, la OMS convocó a un grupo de expertos para determinar cómo abordar las necesidades de las mujeres en el posparto y las de sus recién nacidos. El informe del grupo, previsto para finales de año, recomendará la atención adecuada en el posparto para la madre y el niño, incluidos la nutrición, el apoyo social y la prevención de la infección por el VIH, además de la planificación familiar. El doctor Roberto Rivera, director corporativo de asuntos médicos internacionales de FHI, afirma: "La integración de la planificación familiar en los servicios maternoinfantiles es esencial. Es la mejor forma de atender a las necesidades de salud de la reproducción en el posparto que son cada vez mayores". También dice que ofrecer una variedad de servicios --incluida la planificación familiar pero sin limitarse a ella-- protege la salud de la mujer y de sus hijos, previene el uso forzado de anticonceptivos y mejora la calidad de la atención. Los proveedores de México, Chile, Zambia, las Filipinas y de otras partes están estableciendo servicios integrados de posparto que incluyen la planificación familiar. Muchos de ellos vinculan la atención maternoinfantil al suministro de anticonceptivos; otros hacen hincapié en la lactancia para mejorar la salud de la madre y del lactante al tiempo que se obtiene protección anticonceptiva, y otros vinculan los servicios prenatales y de planificación familiar al seguimiento en el posparto. Recursos limitados Es posible que a los proveedores que tienen pocos recursos, poco tiempo y poca capacitación les parezca una tarea abrumadora ofrecer una variedad de servicios. Pero es posible que se logre satisfacer a más clientes, realizar un buen seguimiento y mejorar la atención de salud, dice el doctor Enrique Suárez, director de la Federación Mexicana de Asociaciones Privadas de Salud y Desarrollo Comunitario (FEMAP), organización no gubernamental mexicana que empezó a ofrecer servicios perinatales integrados a principios de los años ochenta. Y agrega: "Hay que ver a la persona en su totalidad y considerar que tiene otras necesidades además de la planificación familiar. De lo contrario, no puede haber comunicación con ella". Actualmente, los servicios perinatales de la FEMAP funcionan de la siguiente forma: aproximadamente 10.000 promotores comunitarios remiten a las embarazadas a las clínicas de la FEMAP en todo México para que reciban atención prenatal. Durante los reconocimientos periódicos, los médicos o las enfermeras les informan acerca de nutrición, desarrollo fetal y lactancia. Las mujeres también se someten a exámenes para detectar cáncer del aparato reproductor y enfermedades de transmisión sexual y se las asesora acerca de la planificación familiar. Cuando llega el momento del parto, las mujeres acuden a uno de los siete hospitales de la FEMAP o a un hospital vinculado a la organización, donde los trabajadores de salud ofrecen atención médica y refuerzan los mensajes que se dieron a las mujeres durante las visitas prenatales. Después de que las mujeres regresan a sus hogares, los promotores vuelven a ponerse en contacto con ellas y les dan más información relativa a los métodos de planificación familiar, si es necesario, y les recuerdan que regresen a la clínica de la FEMAP para los exámenes periódicos de posparto. Estas visitas combinan la atención maternoinfantil, incluidas las vacunas, el apoyo a la lactancia, los exámenes médicos y otros servicios. Muchos proveedores informan que para las mujeres es importante vincular la atención infantil a los exámenes periódicos en el posparto, porque muchas de ellas regresan por sus hijos, pero no lo harían por ellas mismas. Actualmente, cerca del 40 por ciento de las clientas de la FEMAP regresan para hacerse exámenes periódicos de posparto, comparado con menos del 5 por ciento en 1981, cuando el programa empezó. La tasa de servicios prenatales es aún mejor: aproximadamente el 80 por ciento de las clientas embarazadas de la FEMAP se benefician de ellos. La educación de las mujeres en atención preventiva de salud, especialmente durante el período prenatal, es esencial para el éxito del programa, afirma el doctor Suárez. Durante las consultas perinatales de planificación familiar, las mujeres eligen entre una variedad de métodos anticonceptivos disponibles, por ejemplo, píldoras, condones, esterilización quirúrgica voluntaria y el dispositivo intrauterino (DIU). La tasa de continuidad de utilización de anticonceptivos es elevada: aproximadamente 72 por ciento al cabo de cinco años. Puesto que la FEMAP está en condiciones de brindar un seguimiento excelente, también puede ofrecer una variedad de métodos a corto y largo plazo con la seguridad de que se atenderán las necesidades de las mujeres, opina el doctor Suárez. Poder tener una opción anticonceptiva disponible después del parto es importante porque los intervalos más prolongados entre un nacimiento y otro mejoran la salud del lactante y de la madre. El riesgo de morir durante la infancia que corre un niño nacido antes de que hayan transcurrido dos años desde el nacimiento de un hermano es más del doble que el riesgo que corre un niño nacido después de un período más largo, y hay más probabilidades de que un niño nacido muy poco después de un parto anterior sea prematuro.4 El Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) también ofrece un programa de salud integrado de posparto, que empezó en un entorno de investigación y luego se estableció en el Consultorio San Luis de Huechuraba, clínica de un barrio pobre de Santiago. Mediante el programa, se invita a las mujeres a acudir con sus lactantes para reconocimientos periódicos de salud durante muchos meses. Entre los componentes del programa figuran el asesoramiento adaptado a cada clienta; el manejo de la lactancia; la anticoncepción y la salud maternoinfantil; y el trabajo en equipo entre los proveedores. Las participantes dicen que aprecian la información y el trato respetuoso que les da el personal, afirma la doctora Soledad Díaz, directora del programa. Las participantes registraban tasas de continuidad de utilización de anticonceptivos superiores al 95 por ciento si cumplían un año en el programa, y presentaban tasas más elevadas de lactancia comparadas con las mujeres de Santiago que no participaban. La doctora Díaz declara: "La práctica del amamantamiento unido a la amenorrea de la lactancia exige mucho de las mujeres, y es posible que éstas necesiten apoyo del sistema para que continúen haciéndolo durante mucho tiempo. Si se brinda dicho apoyo, posiblemente contribuya a una interacción positiva entre el equipo de salud y las clientas, particularmente si las madres perciben los beneficios que dicha práctica tiene en el crecimiento y la salud del lactante". Tales interacciones pueden hacer que los anticonceptivos y las intervenciones sean más aceptables, agrega. Anticoncepción en el posparto Las mujeres que están en el período de posparto tienen necesidades especiales en materia de salud, como por ejemplo requisitos particulares de anticonceptivos. Los DIU, los métodos de barrera y los anticonceptivos hormonales son apropiados para el período de posparto, pero el asesoramiento relativo a su uso puede ser diferente del que se da para el uso corriente, en especial respecto a las mujeres que amamantan. Los proveedores deben estar al tanto de las restricciones e informar a las clientas al respecto para brindar una cobertura anticonceptiva eficaz y proteger al niño que se alimenta de leche materna. Por ejemplo, el DIU es una buena opción para la mayoría de las mujeres después del embarazo, incluidas las que están amamantando. Sin embargo, los DIU deben insertarse en el transcurso de 48 horas después del parto o esperar hasta que hayan transcurrido seis semanas, para reducir el riesgo de expulsión (durante las 48 horas después del parto, el riesgo de expulsión es mínimo cuando se inserta inmediatamente, es decir, dentro de un período de 10 minutos desde el momento del parto). Los métodos de barrera que requieren ajuste, como el diafragma, deben empezar a usarse al cabo de seis semanas. Aunque la esterilización se puede realizar en cualquier momento, algunos expertos consideran que es preferible posponerla hasta que hayan transcurrido por lo menos cuatro semanas después del parto para reducir el riesgo de infección. Los métodos hormonales sólo de progestina (como los inyectables, el Norplant y las píldoras sólo de progestina) pueden empezar a usarlos inmediatamente después del parto las mujeres que no estén amamantando, pero las que sí están amamantando deben posponer su uso hasta que hayan transcurrido seis semanas después del parto, ya que las hormonas se transfieren de la madre al lactante mediante la leche materna. Aunque no se han notificado efectos adversos entre los niños expuestos a hormonas sintéticas durante la lactancia, la mayoría de los expertos recomiendan posponer el uso como medida de precaución por motivos teóricos. Por lo general, las mujeres que están amamantando, deben posponer durante seis meses el uso de métodos hormonales combinados (los que contienen estrógeno), incluidos los anticonceptivos orales y ciertos inyectables, pero si la lactancia está bien establecida y no hay otras opciones anticonceptivas disponibles o aceptables, pueden empezar a usarlos al cabo de seis semanas. En general, los métodos hormonales combinados no se recomiendan para las mujeres que están amamantando, a menos que no existan otras opciones aceptables, ya que el estrógeno puede hacer disminuir la cantidad de leche materna. Algunos expertos recomiendan que las mujeres que no están amamantando pospongan el uso de métodos hormonales combinados hasta que hayan transcurrido tres semanas después del parto, aunque no se sabe de ningún riesgo causado por el uso inmediato, salvo el riesgo muy leve de que ocurran problemas de coagulación sanguínea. Una opción anticonceptiva excelente para las mujeres en el posparto es el método de lactancia y amenorrea (MELA), que si se usa correctamente es eficaz por lo menos en un 98 por ciento. El uso correcto exige que la menstruación no se haya reanudado, que la mujer amamante completa o casi completamente y que su niño sea menor de seis meses de edad. Educar acerca del MELA y promover su uso puede ser una forma ideal de prestar atención integrada de posparto. Al promover la lactancia completa durante seis meses, la educación relativa al MELA puede producir otros benéficos para la salud de la madre y el niño. Los lactantes que se alimentan de leche materna reciben protección inmunológica contra las infecciones intestinales, además de recibir una nutrición excelente. La lactancia también agiliza la involución del útero después del parto, disminuye el sangrado del posparto y es posible que proteja contra el cáncer de mama. Los proveedores que han recibido capacitación relativa al MELA y otra atención de posparto pueden cerciorarse de que la práctica del amamantamiento esté marchando bien y que el lactante y la madre gocen de buena salud. Las mujeres que usan el MELA deben estar preparadas para usar otro método anticonceptivo cuando las condiciones para el MELA dejan de existir. Los servicios integrados que tienen un componente relativo al MELA pueden cerciorarse de que las nuevas madres reciban los métodos de planificación familiar que ellas elijan cuando los necesiten. Por otra parte, como ocurre con otros métodos anticonceptivos, salvo el condón, el MELA no protege contra el VIH, virus que causa el SIDA. Los servicios de planificación familiar y de salud de Ecuador, las Filipinas, Zambia y otros países han empezado a promover el uso del MELA para mejorar la salud y las prácticas de anticoncepción. Por ejemplo, en Zambia, las mujeres que se hacen exámenes periódicos prenatales o en el posparto en las clínicas públicas pueden hablar con asesores del Movimiento de Vida Familiar, que es una organización no gubernamental, para recibir asesoramiento acerca de técnicas adecuadas de la lactancia y el MELA. Kristin Cooney, directora de lactancia y salud maternoinfantil del Instituto de Salud Reproductiva de la Universidad de Georgetown, en Washington, dice: "A las mujeres les parece muy conveniente estar en la clínica y obtener lo que necesitan". A algunos proveedores les preocupa que las mujeres que usan el MELA no procedan al uso de otros métodos eficaces de planificación familiar. Sin embargo, agrega que en Zambia, como en otros países, el MELA animó a las mujeres a empezar a usar otros anticonceptivos.
Servicios prenatales Muchos expertos afirman que el asesoramiento en planificación familiar para la anticoncepción en el posparto debería tener lugar varios meses antes del nacimiento, y también después de éste. El asesoramiento prenatal para la anticoncepción en el posparto --especialmente para los métodos a largo plazo, tales como la esterilización quirúrgica y los DIU-- permite a la mujer tomar una decisión más informada sin la presión del tiempo. El asesoramiento prenatal también puede ayudar a educar a la mujer acerca de su fertilidad. Por ejemplo, en todo el mundo muchas mujeres usan el regreso de sus períodos menstruales, y no el final del embarazo, como señal de que deben volver a usar la anticoncepción. Sin embargo, el regreso de la menstruación puede indicar que la fertilidad regresó semanas antes. Según las investigaciones, las necesidades de las mujeres y el momento considerado como oportuno pueden ser diferentes en los proveedores. Por ejemplo, un estudio que realizó el Instituto de Salud Infantil en Estambul, Turquía, observó que la mayoría de las 184 mujeres que se entrevistaron durante el posparto habían querido recibir información de planificación familiar durante las visitas prenatales, mientras que otras mujeres prefirieron el período inmediatamente después del parto, o 40 días después de éste. También querían información relativa a la atención del lactante. Muchas mujeres que querían información de anticonceptivos no la recibieron en absoluto. Por otra parte, los proveedores pensaron que la información de planificación familiar debía ofrecerse principalmente después del parto, a las mujeres que corrían un alto riesgo de tener embarazos difíciles.5 Los programas que "ofrecen sólo una gama limitada de anticonceptivos y obligan a las mujeres a aceptarlos inmediatamente después del parto, pueden ser criticados y acusados de que usan tácticas coercitivas", afirma la doctora Beverly Winikoff, directora del programa de salud de la reproducción del Population Council. "Hay que tener una perspectiva más amplia acerca de lo que quiere la gente. Nosotros pensamos que es más lógico que las mujeres y los proveedores tengan mayor flexibilidad;" por ejemplo, ofrecer una variedad de métodos y fechas de iniciación. Al tener en cuenta las necesidades de las mujeres, los proveedores pueden aprovechar los momentos más oportunos para darles información. En el hospital materno y neonatal de Sfax, Túnez, que comenzó a ofrecer servicios integrados de posparto hace más de diez años, se instó a las mujeres a que regresaran después de 40 días para que les hicieran un examen médico a ellas y a sus recién nacidos. La visita incluía la planificación familiar. El período de 40 días tiene un significado cultural y religioso para los musulmanes, de modo que las tunecinas se acordaron de la fecha y estaban ansiosas de participar. Más del 83 por ciento regresó a las visitas de seguimiento.6 En otros lugares de África, los proveedores están notando la demanda de servicios integrados de calidad, dice la doctora Karen Stein, asociada del programa del Population Council. También afirma: "Con frecuencia, las mujeres discontinúan los métodos no sólo porque reciben información errónea o insuficiente acerca de las ventajas, desventajas y efectos colaterales, sino porque sus otras necesidades de salud de la reproducción no se satisfacen, y tienden a culpar al método" por las infecciones del aparato reproductor u otros problemas. Y agrega: "Los proveedores están comenzando a abordar esa cuestión". Afirma que las mujeres en el período perinatal necesitan información acerca de muchos temas importantes; por ejemplo, el proceso de recuperación, qué se debe comer, los síntomas de las infecciones, cuándo se pueden reanudar las relaciones sexuales, cuándo es demasiado el sangrado en el posparto, cómo reconocer las enfermedades y qué hacer durante las diferentes etapas de desarrollo y crecimiento de los recién nacidos. Sin embargo, muchos servicios de planificación familiar se siguen ofreciendo en diferentes lugares mediante sistemas separados de los servicios de atención de salud maternoinfantil. En tales casos, afirma el doctor Rivera, de FHI, el primer paso hacia la integración sería la coordinación de los servicios y su prestación en el mismo lugar. Los servicios coordinados son más convenientes y menos costosos para las clientas y ofrecen una atención de mejor calidad. En los lugares donde hay pocos servicios, capacitar a los proveedores de salud maternoinfantil para que ofrezcan planificación familiar sería otro paso importante. Los proveedores de servicios de planificación familiar suelen oponerse a la integración porque temen perder a las clientas, reducir su eficacia o agotar los recursos. Pero la integración de los servicios mejora la atención que se da a las clientas y, en algunos casos, se paga por sí sola. Aproximadamente 70 por ciento de las clientas de la FEMAP, en especial familias de bajos ingresos, pagan por sus servicios, lo cual permite que la organización sea autosuficiente. El doctor Enrique Suárez afirma: "Nuestra estrategia es tener alto volumen, alta calidad y precios bajos. Tenemos procedimientos muy eficaces y reducción de costos. Es un equilibrio delicado". Algunos afiliados de la IPPF han respondido al llamamiento de atención integrada con cierta inquietud de que el método diluya la planificación familiar. La doctora Senanayake, de IPPF, dice: "Cuando uno ha hecho bien algo durante 40 años, la idea de ampliación y diversificación siempre es desafiante y amenazadora. Pero nosotros no queremos restarle importancia a la planificación familiar. No queremos socavarla, sino ampliarla y enriquecerla mediante el forjamiento de vínculos y la labor en las áreas más amplias de la salud sexual y de la reproducción". --Carol Lynn Blaney Carol Lynn Blaney, antigua colaboradora de Network, escribe sobre temas científicos y reside en San José, California, EE.UU. Referencias
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