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Salud reproductiva |
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La calidad se centra en la necesidad de la clientaLas metas de reproducción posparto y posaborto varían y pueden influir en la prestación de servicios de alta calidad |
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La calidad de la atención es importante para todos los clientes de planificación familiar, en especial las mujeres en el período de posparto, que tal vez deseen espaciar los embarazos, y las mujeres que están en el período de posaborto, que tal vez deseen prevenir otros embarazos no planificados. A menudo, los trabajadores de salud que atienden a estos dos grupos de mujeres consideran que son análogos. Sin embargo, las experiencias, las necesidades en materia de salud y las metas de reproducción de las mujeres en el posparto y el posaborto pueden ser muy diferentes. Los trabajadores de salud que desean prestar atención de alta calidad deben tener eso en cuenta. "La mujer en el período de posparto tiene que atender a dos personas en ese momento: a sí misma y a su hijo", dice la doctora Emma Ottolenghi, consultora del Population Council en América Latina, quien ha hecho muchos estudios relativos a la prestación de servicios de posparto y posaborto. "No se encuentra en una situación de crisis. Tal vez tenga preguntas acerca de cómo atender al niño o de cómo amamantarlo. La mujer en el posaborto sí sufre una crisis, y tal vez no esté capacitada para abogar por sí misma. Quizás desee saber si puede volver a concebir o si se ha malogrado su fertilidad, pero tal vez le dé miedo hacer preguntas." Es posible que los proveedores de servicios de salud consideren que su función principal es promover la aceptación de la anticoncepción entre las mujeres en el posaborto y el posparto, pero la calidad de la atención es una tarea más amplia. La calidad de la atención implica ayudar a las mujeres a determinar sus necesidades individuales de salud de la reproducción y ayudarlas a tomar las decisiones que responderán a dichas necesidades. La prestación de servicios de planificación familiar y de salud de la reproducción para las mujeres en el posparto y posaborto, "debe tener en cuenta la decisión de la clienta, no la del trabajador de salud", dice el doctor Monir Islam, jefe de la unidad de planificación familiar y población de la Organización Mundial de la Salud (OMS). "La atención debe centrarse en las necesidades de la clienta y no en la promoción de un método en particular." Es probable que los proveedores definan la calidad de los servicios de planificación familiar como la prevención del embarazo no planificado, pero quizás las clientas consideren que la calidad es la capacidad de controlar sus cuerpos, mantener su salud de la reproducción y tener relaciones sexuales más satisfactorias, afirma el doctor Aníbal Faúndes, del Brasil, obstetra y experto en salud de la mujer.1 También declara: "La calidad no puede juzgarse sólo en función de la eficacia y la prevención de las complicaciones. También incluye otros atributos como... las preferencias personales y la ausencia de interferencia en la vida diaria y la satisfacción sexual de la mujer". Al prestar atención a las mujeres en el posparto y el posaborto, los trabajadores de salud deben tener en cuenta las necesidades que tienen las clientas de recibir información exacta, asesoramiento con empatía y servicios accesibles. También deben tener en cuenta la forma en que los sistemas de prestación de servicios, las actitudes de los proveedores y las perspectivas de las clientas pueden influir en el acceso que tienen las mujeres en el posparto y el posaborto a la anticoncepción y a otros servicios de salud de la reproducción. Y los proveedores deben tener en cuenta las necesidades de las mujeres relativas a los servicios conexos de salud de la reproducción. Por ejemplo, las mujeres en el posparto también necesitan información acerca de la lactancia, los cuidados y la nutrición del recién nacido. Las mujeres que reciben tratamiento por abortos incompletos, ya sean espontáneos o provocados, necesitan tratamiento de emergencia para las complicaciones, y también información acerca de los síntomas que pueden ser indicio de una infección y de la necesidad de volver donde el proveedor de atención de salud. Las necesidades de las clientas ante todo Tanto las mujeres en el período de posparto como en el posaborto necesitan información acerca de la planificación familiar, pero la necesidad es inmediata para las mujeres en el posaborto. Con frecuencia, la fertilidad regresa al cabo de dos semanas después del aborto. Generalmente, no hay ovulación durante las primeras seis semanas de posparto. Si la mujer amamanta, es probable que pueda emplear el método de lactancia y amenorrea (MELA) para la planificación familiar, y tal vez no necesite considerar el uso de otro anticonceptivo durante seis meses.2 Por consiguiente, aunque puede dársele asesoramiento y suministros antes de salir del hospital, la necesidad no es inmediata. El asesoramiento es un elemento importante de los servicios de calidad. Cuando se trata de las mujeres en el posparto y el posaborto, el asesoramiento debe comenzar por ayudar a las mujeres a hablar de sus experiencias de anticoncepción pasadas y determinar sus necesidades futuras de salud de la reproducción. Cuando los proveedores aconsejan a estas mujeres deben preguntarles si desean volver a quedar embarazadas y ofrecerles información acerca de métodos anticonceptivos si desean posponer o espaciar los nacimientos. Además, los proveedores deben ayudar a las mujeres a entender los efectos que un método anticonceptivo tendrá en su vida y ayudarles a evaluar la conveniencia de un método en particular. Por ejemplo, respecto al condón, el compañero debe saber que va a usarlo y debe estar de acuerdo en usarlo en cada acto sexual. Los métodos sólo de progestina pueden causar sangrado entre los períodos menstruales, y las mujeres deben considerar si éstos afectarían a su trabajo y su vida familiar y en qué forma las afectarían. Los anticonceptivos orales son sumamente eficaces para prevenir el embarazo, pero no ofrecen protección a las mujeres que corren el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Además de información acerca de métodos de planificación familiar, ambos grupos de mujeres necesitan saber qué les puede ocurrir durante la recuperación y cómo cuidarse, dice la doctora Karen Stein, que trabaja en Population Action en cuestiones pertinentes a la calidad de la atención. Por otra parte, los proveedores también deben dar información relativa a los siguientes aspectos: los signos y síntomas de problemas de salud que indican que la mujer debe regresar para recibir atención adicional; la forma en que la mujer puede cuidar de su salud por sí misma para prevenir problemas futuros; el momento en que puede reiniciar sus actividades domésticas y su trabajo habituales; y el momento en que puede reanudar sus relaciones sexuales. Los proveedores no deben ofrecer a las mujeres información acerca de la planificación familiar cuando están bajo estrés. Se considera una falta de ética hablar de la anticoncepción cuando las mujeres están bajo el estrés físico y emocional del parto. El asesoramiento durante este período de ansiedad también puede resultar ineficaz. En unas entrevistas realizadas con pacientes durante el período de posaborto en los hospitales universitarios de El Galaa y El Menia, en Egipto, se observó que las mujeres no estaban inmediatamente interesadas en la anticoncepción. La mayoría estaba preocupada por recuperarse de una experiencia dolorosa y buscaba descanso.3 Se considera que la privacidad es otro elemento importante de la calidad de los servicios de atención. Para los proveedores que trabajan con pacientes en el posaborto, esto puede ser particularmente difícil debido al sobrecargo de las salas de urgencias. Sin embargo, los expertos afirman que algo tan sencillo como colgar una cortina en una ventana o pintar el vidrio, o voltear la camilla de examen para que no esté frente al corredor, puede contribuir a una mayor privacidad. Cuando se planifica la atención de posaborto y posparto, los directores de programas deben decidir quién estará a cargo de dar información, asesoramiento y servicios. Con frecuencia, cuando no se asignan cargos concretos al personal que está muy ocupado, es posible pasar por alto la planificación familiar y dar precedencia a otros deberes. Por consiguiente, es importante que los hospitales elaboren protocolos donde se establezca quién realizará cada tarea. "Los directores de programas deben examinar todo el sistema de prestación de servicios para cerciorarse de que hay procedimientos para que las clientas en posparto y posaborto reciban servicios de planificación familiar", dice la doctora Karen Hardee, investigadora científica de FHI especializada en cuestiones de calidad de la atención. "Es necesario que existan vínculos para garantizar la prestación de atención de calidad a estas mujeres. Puede alguien de la sala de posparto enviar el nombre de la clienta a la clínica de planificación familiar? Puede alguien proporcionar a la mujer en el posaborto condones e información acerca de dónde obtener otros servicios de planificación familiar? Los directores de programas deben hacer todo lo posible por establecer un proceso que garantice la prestación de servicios." Joan Healy, del Ipas, organización sin fines de lucro con sede en los Estados Unidos que ofrece capacitación en servicios de atención de posaborto, afirma: "Se deben examinar los propios recursos disponibles y ver qué es lo más indicado. En una sala, podrían las enfermeras de ginecología dar asesoramiento? podrían llevar a las mujeres a la clínica de planificación familiar del hospital?". Puesto que muchas mujeres dan a luz en sus hogares y no en un establecimiento de atención salud, y puesto que muchas mujeres que solicitan servicios de aborto no tienen complicaciones que requieran acudir a la sala de urgencias de un hospital, los proveedores de atención de salud deben encontrar las formas de prestar servicios de planificación familiar fuera de las salas de posparto y posaborto. Algunos programas han capacitado a las matronas y parteras tradicionales para que den asesoramiento acerca de la planificación familiar a las mujeres en el posparto. Respeto a todas El asesoramiento y la información acerca de la planificación familiar deben darse con respeto y empatía. Sin embargo, aunque la maternidad suele dar a las mujeres un alto prestigio, es posible que se desprecie y se ignore a las pacientes en el posaborto. Una paciente en el posaborto en un hospital de Kenia dijo que se le había dado poca información acerca del regreso de la fertilidad o acerca de las opciones de anticonceptivos que podría tener en el futuro. "Sólo me dijeron que me fuera porque les había causado molestias", afirmó.4 Otra mujer en un hospital en Brasil dijo: "Ví al médico... se enojó conmigo y me dijo: 'Vea, madre, usted está embarazada y nosotros estamos aquí para atender a las madres que desean tener hijos, no a las que no los desean'".5 La doctora Angela Torres, obstetra-ginecóloga de Cali, Colombia, dice: "Si tiene un hijo en sus brazos, usted es una madre hermosa. Pero cuando se trata de aborto, la mujer puede sentirse culpable y sentir que su familia y la sociedad la están castigando. Hay que centrar la atención en sus sentimientos y necesidades. Hay que darle información para ayudarla a elegir lo que le convenga en función de su estilo de vida". Cuando los proveedores asesoran a las mujeres en el posparto y el posaborto acerca de las necesidades de salud de la reproducción, deben considerar el bienestar físico y emocional de la clienta. Deben reconocer que el estado de salud físico y emocional de una mujer que acaba de dar a luz puede ser muy distinto del de una mujer que se ha sometido a un aborto en condiciones de riesgo. Janet Jackson, funcionaria de programas de la Red Europea de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) y experta en cuestiones de calidad de la atención, afirma: "Es posible que en el período de posaborto a la mujer la abrumen emociones de dolor, culpabilidad, alivio, tristeza. Se supone que la mujer en el período de posparto se sienta muy contenta y encantada con su bebé, pero también puede sentir que tiene una 'carga' al pensar en otra boca que alimentar, o tal vez esté desilusionada por el sexo de la criatura. El asesoramiento se debe adaptar a las necesidades particulares de cada mujer en el posparto y el posaborto. El asesoramiento debe centrarse en... escuchar y oír las necesidades de la clienta, clo cual se le permite explorar las opciones y tomar una decisión que le convenga en ese momento en particular". Es importante encontrar el momento indicado para hablar del tema de la planificación familiar con las clientas en el posparto y el posaborto. Respecto a las mujeres en el posparto, se pueden presentar varias oportunidades de abordar el tema de la planificación familiar. El Ipas señala que las mujeres en el posparto pueden tener varios contactos con los proveedores: durante las visitas prenatales, la atención posnatal y las visitas de atención de salud infantil.6 También puede haber información y asesoramiento en planificación familiar en la sala de maternidad. Pero los proveedores tal vez tengan pocas oportunidades de asesorar a las pacientes en el posaborto acerca de la planificación familiar, ya que estas mujeres probablemente pasen poco tiempo en el hospital, durante el cual pueden estar sufriendo de dolor o estrés. Por lo general, los servicios de planificación familiar no deben prestarse en la sala de urgencias o de ginecología, ya que los proveedores pueden estar demasiado ocupados prestando servicios para curar o salvar vidas. Janet Jackson, de la IPPF, afirma: "A menudo, no hay tiempo de incluir el elemento de la planificación familiar y no existe un mecanismo de respaldo para dar información. Ese tipo de seguimiento no se ha considerado cuidadosamente y es preciso establecerlo. La capacitación en planificación familiar y asesoramiento no deben ser opciones adicionales en la formación. Se debe exigir que los trabajadores de salud reciban capacitación en el empleo relativa a estas cuestiones cuando trabajen con pacientes de posparto y posaborto". Sin embargo, dado que la hospitalización por complicaciones del alumbramiento o del aborto puede ser el único contacto que la mujer tenga con el sistema de atención de salud, los proveedores deben encontrar formas de educar a las clientas en el posparto y el posaborto acerca de los servicios de salud que se brindan, ya sea en el establecimiento de salud mismo o mediante la remisión a otro centro de salud. Charlotte Hord, del Ipas, opina: "El momento en que la mujer busca tratamiento por complicaciones del aborto puede ser la única vez que acuda para recibir atención de salud. Es posible que el proveedor esté muy ocupado en ese momento, pero esta oportunidad le puede servir al proveedor para explorar otras cuestiones que tal vez influyan en la salud de la mujer o el uso de la planificación familiar, por ejemplo las enfermedades de transmisión sexual o la violencia doméstica". Servicios integrados y costos Al tratar de hacer que la información y el asesoramiento sean más accesibles para las clientas, algunos hospitales han integrado la planificación familiar y otros servicios de salud de la reproducción en la atención del posparto y el posaborto. En tales casos, la prestación de servicios de información y asesoramiento, además de la disponibilidad de métodos anticonceptivos, hizo que aumentaran las tasas de aceptación de la planificación familiar. En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) promovió la tarea de capacitar a los médicos y al personal paramédico para que informaran acerca del uso de la planificación familiar a las mujeres que corrían un alto riesgo de sufrir complicaciones por el embarazo. Posteriormente, el Instituto Hondureño de Seguridad Social emprendió esa labor.7 En México y en Honduras, cuando los médicos intensificaron sus esfuerzos por informar a las mujeres acerca de la anticoncepción, éstas comprendieron mejor la planificación familiar y los riesgos de la reproducción. En Honduras, antes del programa, aproximadamente el 18 por ciento de las mujeres dijeron que se les había ofrecido un método anticonceptivo. Después, el 46 por ciento afirmó que se le había ofrecido métodos de planificación familiar. Al proporcionar información, asesoramiento y servicios, los proveedores deben considerar los elementos de calidad esbozados en el esquema conceptual elaborado por la investigadora Judith Bruce, del Population Council.8 Entre ellos figuran los siguientes: la posibilidad de elegir entre una variedad de métodos; información exacta acerca del uso de un método y sus posibles efectos colaterales; la capacidad técnica de los proveedores; una relación entre el proveedor y la clienta que se base en el respeto y permita dedicar tiempo al diálogo y a las preguntas; mecanismos para fomentar el uso continuo y eficaz del anticonceptivo, por ejemplo las tarjetas recordatorias o las visitas domiciliarias para el resuministro del método; y una variedad adecuada de servicios, que incluya la integración de la planificación familiar en otros servicios de salud de la reproducción. La Organización Panamericana de la Salud y FHI han elaborado un esquema conceptual ampliado que incluye dichos elementos y la disponibilidad de suministros esenciales; la accesibilidad y la disponibilidad de servicios; y la coordinación de servicios de salud de la reproducción, incluidos el tratamiento de las ETS y la salud maternoinfantil.9 A los proveedores les preocupa mucho que mejorar de la calidad sea demasiado costoso o requiera mucho tiempo. Sin embargo, la calidad no tiene que ser costosa. Meena Cabral, funcionaria de programas de la OMS, declara: "Las intervenciones de calidad de la atención pueden causar temor. Es posible que los directores de programas se desanimen al ver la lista de cosas que tienen que hacer. Pero el asesoramiento acerca de la planificación familiar no siempre tiene que tomar horas y horas. Hay medios sencillos que pueden ayudar a los trabajadores de salud: listas de verificación, árboles de decisión, diagramas de flujo. Con un poco de práctica, se hace más fácil ayudar a la clienta". La doctora Stein, del Population Council, opina: "Ciertos elementos de calidad de la atención requieren pocos gastos. Pedir a los proveedores que se laven las manos no cuesta nada. Hacer que el personal reciba a las mujeres cortésmente, les diga cuál es el diagnóstico, cuáles procedimientos se van a efectuar, cuáles son los resultados de las pruebas... eso no cuesta nada". En el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, en Santiago, Chile, a las clientas que solicitaban servicios de planificación familiar o de salud maternoinfantil se les preguntó qué era para ellas la atención de calidad. Las mujeres mencionaron la limpieza del establecimiento, períodos cortos de espera y oportunidades de aprender acerca de su cuerpo. Pero con frecuencia se mencionó como elemento clave de la calidad el respeto que el proveedor demuestra a la clienta. "Aquí se nos trata totalmente distinto, se nos trata de igual a igual", dijo una clienta.10 Jennifer Potts, del Ipas, afirma: "El respeto a los pacientes puede ser sumamente importante. Ser amable cuesta muy poco". Cuando los trabajadores de atención de salud consideran el gasto que acarrearía agregar elementos de calidad de la atención, también deberían considerar el gasto que acarrearía no prestar atención de calidad, dice el doctor Islam, de la OMS. Y agrega: "Si no se presta atención de calidad, es seguro que a la larga ello hará aumentar el volumen de trabajo. Dar información de planificación familiar puede tomar 10 minutos, pero puede evitar que una clienta regrese por un aborto repetido". La doctora Hardee, de FHI, está de acuerdo. "Los proveedores no deben preguntar: 'Hay un costo adicional?' sino más bien: 'Justifica el beneficio el pago del costo adicional?' El costo incurrido en la capacitación de los proveedores o en la distribución de condones puede ser considerablemente inferior al costo que acarrea la prestación de servicios de salud maternoinfantil cuando los nacimientos no están lo suficientemente espaciados o cuando una mujer tiene abortos repetidos. El proveedor no debe pensar: 'Hoy suministré anticonceptivos a 10 mujeres', sino más bien debe decir: 'Hoy hablé con 10 mujeres, y quedaron satisfechas con la información que recibieron y el método que eligieron'." -- Barbara Barnett Referencias
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