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Salud reproductiva |
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Factores clave contribuyen al éxito de los programasLa participación de los adultos jóvenes durante la planificación mejoran el acceso a los programas. |
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Las elevadas tasas de embarazo involuntario y de enfermedades de transmisión sexual entre los adultos jóvenes, son indicio de la urgente necesidad de ofrecer servicios de salud de la reproducción mejores y más eficaces. Pero, en qué consiste el éxito de un programa? Los expertos internacionales en salud están de acuerdo respecto a varios componentes clave que contribuyen a los buenos servicios de salud de la reproducción para los jóvenes. Por lo general, se suelen citar estas consideraciones importantes: determinar y comprender al grupo que se va a atender, hacer que los jóvenes participen en el diseño de programas, trabajar con los padres y los líderes de la comunidad, y encontrar mejores formas de hacer accesibles los servicios. La evaluación se debe incorporar en el diseño del programa, y los administradores de programas deben planificar para encontrar los medios de sostener y ampliar los servicios que tienen éxito. "Todavía tenemos muchas preguntas, pero no podemos esperar a tener las respuestas definitivas para actuar", dice el doctor Herbert Friedman, quien recientemente se jubiló como director del Programa para el Desarrollo y la Salud de los Adolescentes, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). "Es una situación urgente para los jóvenes. Es cierto que necesitamos mejores evaluaciones de la eficacia y mejores mediciones de los métodos de intervención, pero sabemos lo suficiente para actuar. No obstante, debemos hacer un esfuerzo concertado para extender la calidad y el campo de acción de la programación. Estamos tratando de ponernos al día con el creciente interés que tienen los gobiernos en los servicios para los jóvenes." La OMS está coordinando con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) una revisión de intervenciones clave con el propósito de mejorar los servicios de salud para los adolescentes, centrándose en la eficacia de esos esfuerzos. Una consideración crucial en la planificación de cualquier servicio para los adultos jóvenes es la naturaleza misma de los jóvenes. Generalmente, los adultos jóvenes tienen menos experiencia, están menos informados o menos seguros de sí mismos cuando se trata de cuestiones sexuales. "Por lo general son más vulnerables que otros grupos de edad", explica la doctora Cynthia Waszak, de FHI, especializada en salud de la reproducción de los adolescentes. "Así mismo, los proveedores tienden a ser más críticos cuando juzgan a los jóvenes, y existen más barreras culturales y jurídicas." Entre las mejores formas de hacer los servicios más accesibles están, por ejemplo, la actitud y la capacitación de los proveedores, la logística del servicio y la ubicación del consultorio, las cuestiones de privacidad y confidencialidad, y otros asuntos que aborden las necesidades singulares de los adultos jóvenes. "Los jóvenes necesitan defensores. Y los proveedores necesitan capacitación especial para atenderlos, dice la doctora Waszak. El grupo que será atendido Los programas de éxito generalmente eligen a un grupo beneficiario concreto, que suele definirse según la edad, la situación escolar, el estado civil y otros factores sociales. Esto ayuda a analizar las necesidades del grupo beneficiario y a elaborar las estrategias apropiadas para responder a esas necesidades. "Es importante que los adolescentes no sean tratados como un grupo homogéneo", explica Judith Senderowitz, asesora independiente que ha analizado programas juveniles como el de FOCUS (programa para adultos jóvenes con sede en los EE.UU.), los del FNUAP y otros más. "Es sumamente importante centrar la atención en las características concretas, en especial el estado civil, el número de estudiantes inscritos y la ubicación geográfica." Nos dice, por ejemplo, que las necesidades de salud de la reproducción de los jóvenes de las zonas urbanas y rurales son muy diferentes, como también los recursos disponibles para atenderlos. En una evaluación reciente de 70 proyectos destinados a los adolescentes, el FNUAP encontró que casi ninguno de los proyectos había definido claramente su población beneficiaria ni incorporado a sus diseños de programas una evaluación de las necesidades.1 "Los planificadores de programas no siempre definían claramente la gama de edades que pensaban atender", dice Senderowitz, autora de la evaluación del FNUAP. "En algunos casos, escogieron el medio menos costoso, por ejemplo los programas basados en las escuelas, a pesar de que los más necesitados y menos atendidos eran los jóvenes que estaban fuera de la escuela." Puede ser especialmente importante considerar el estado civil. Tanto a los jóvenes casados como a los solteros se les plantean cuestiones comunes de carácter biológico y de desarrollo relativas a la salud de la reproducción. Por consiguiente, la necesidad de información acerca de la sexualidad, los anticonceptivos, el embarazo y otros asuntos son similares para todos los jóvenes. Estén casados o no, los jóvenes afrontan riesgos de salud debidos al embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Pero los jóvenes solteros suelen encontrar más obstáculos en la obtención de servicios y tienen diferentes necesidades de anticoncepción. La doctora Waszak, de FHI, hace esta observación: "Al diseñar un programa para un grupo en particular, es esencial emplear objetivos concretos y mensurables. Con demasiada frecuencia, no son claros los objetivos de un proyecto. Entonces, no hay forma de juzgar si un método es eficaz o no." Participación de los jóvenes Los expertos están de acuerdo en que los proveedores deben hacer que los jóvenes participen en la planificación e implementación de los servicios de salud de la reproducción y en la evaluación de los programas. Sin embargo, no se han realizado muchas investigaciones para aclarar exactamente cómo se puede aprovechar esa participación con el fin de lograr resultados óptimos. "Hoy está de moda hacer participar a los jóvenes", dice la doctora Ann McCauley, asesora de diseminación para FOCUS. "No hay pruebas de que sea una forma más eficaz de modificar el comportamiento. Yo creo en el concepto y lo apoyo, pero tenemos que ser mucho más ingeniosos para saber qué es viable y cuál es la mejor forma de incluir a los jóvenes." Los proveedores pueden hacer participar a los jóvenes en muchas etapas del proyecto, desde la evaluación inicial de las necesidades y la elaboración de programas hasta la implementación e incluso la capacitación de los proveedores. "Es importante trabajar con los jóvenes en talleres y grupos de opinión para determinar las limitaciones o problemas principales que hayan tenido al tratar de obtener servicios e información de salud de la reproducción ", explica el doctor Fritz Moïse, director de la Fondation de Santé Reproductive et d'Education Familiale (FOSREF), en Haití, que presta servicios de salud de la reproducción y se concentra en los jóvenes. En febrero, el doctor Moïse ayudó a impartir un programa de capacitación para los proveedores relacionado con el acceso a los servicios de salud de la reproducción para los jóvenes. El taller fue patrocinado por FHI en Dakar, Senegal, y contó con la participación de proveedores y adultos jóvenes. Los jóvenes participaron en dramatizaciones, sesiones de práctica acerca del asesoramiento y charlas en general. En las evaluaciones del taller, varios participantes mencionaron la importancia de hacer participar a los jóvenes. "Aprendimos mucho de los adolescentes. Su participación hizo que el taller fuera más fructuoso", escribió un proveedor participante. "Me gustó mucho la participación de los jóvenes. Fue provechoso poder hacerles preguntas", dijo otro participante. Y alguien más dijo que pedir a los jóvenes que hablen abiertamente de sus problemas ayudará a mejorar los servicios. Muchos programas emplean a adultos jóvenes para que trabajen directamente con otros jóvenes. Llamados tutores de compañeros o promotores, estos jóvenes han trabajado eficazmente en proyectos de prevención del SIDA. El Proyecto de Control y Prevención del SIDA (AIDSCAP), de FHI, examinó recientemente 21 proyectos de educación impartida por compañeros en África, Asia y América Latina. El estudio observó que la educación impartida por compañeros es una forma útil de informar acerca de la infección por el VIH/SIDA. Los tutores de compañeros hablan francamente. "Van al grano sin prejuicios", dijo un joven brasileño entrevistado en el estudio. "Entienden mis problemas relativos a esa cuestión y me entienden a mí fácilmente", así se expresa un joven de Camerún. Sin embargo, el informe también observó que tal vez los programas deberían hacer más. "Los planificadores deben considerar cómo deben evolucionar sus proyectos y si deben hacerlo", concluyó el informe. "Si los compañeros ya tienen conocimientos acerca de la infección por el VIH/SIDA, entonces los tutores de compañeros deben hablar acerca de las aptitudes y actitudes necesarias para modificar y mantener el comportamiento."2 Tomando como base ese estudio, AIDSCAP preparó una guía para elaborar proyectos de educación por compañeros, mediante una estrategia de experiencia práctica. Por ejemplo, una sección titulada "Debo usar una estrategia de educación impartida por compañeros?" incluye una hoja de trabajo sencilla con preguntas como estas: Cuáles son las metas de este proyecto? Quién es el público beneficiario? Cuántas personas deben constituir el personal para ayudar a capacitar y supervisar al número requerido de tutores de compañeros? Incluye mi presupuesto los gastos de supervisión?3 FOCUS ha distinguido 11 elementos en los programas de compañeros que han tenido éxito; entre ellos figuran los siguientes: selección y capacitación, desarrollo de aptitudes, información y remisiones eficaces y formas de minimizar la rotación de personal. Cuando sea posible, los jóvenes deben participar en la elaboración de materiales, incluido el diseño, los tipos de lenguaje y las pruebas sobre el terreno, según las circunstancias locales. Participación de la comunidad Al diseñar programas dirigidos a los jóvenes, los encargados de formular políticas y los proveedores deben reconocer la importancia de la cultura y las tradiciones cuando aboguen por las necesidades de los jóvenes. La participación de los líderes de la comunidad, los padres, los maestros y otras personas ayuda a lograr ese equilibrio difícil de obtener. "Debemos prestar más atención a lo que da buenos resultados en la sociedad en general, no sólo en los programas para los jóvenes", dice el doctor Friedman, de la OMS. Forzamos el establecimiento de proyectos de educación sexual sin la participación de los padres, y estos reaccionan horrorizados. Las personas que promueven la salud deben conceder importancia a los valores de la sociedad." El análisis del FNUAP reveló que la mayoría de los proyectos no hacían participar a los padres, grupos comunitarios y religiosos, ni a otras personas cuyo respaldo podría ser importante para la aceptación de los proyectos. La falta de contacto con los padres y otros grupos comunitarios importantes hace que se pierda la oportunidad de informarlos acerca del proyecto y de obtener su apoyo, explica un informe del FNUAP. Por otra parte, tratar de complacer a todos puede demorar o impedir el establecimiento de nuevos servicios, advierte Senderowitz, quien agrega que "una buena estrategia es lograr que unos cuantos líderes apoyen verdaderamente su programa, quienes luego pueden abrir el camino para la participación de otros miembros de la comunidad". El informe del FNUAP señala varios ejemplos de proyectos que han sido eficaces, incluidos los realizados en Jamaica y Antigua, que solicitaron la ayuda de los padres y las iglesias para dar información y orientación a los jóvenes. Los programas de educación sexual pueden ser particularmente divisorios. "Algunos padres temen que se les diga a sus hijos cosas que los anime a tener relaciones sexuales", dice la doctora Waszak, de FHI. "Pero generalmente los padres sólo quieren lo mejor para sus hijos." Las investigaciones han demostrado que los programas de educación sexual son más eficaces para modificar los comportamientos cuando los mensajes llegan a los jóvenes antes de que tengan una vida sexual activa (véase el artículo en la página 14). Servicios accesibles En general, los expertos están de acuerdo en que un entorno "amigo de los jóvenes" puede contribuir a atraer y a servir a los jóvenes que tal vez se sientan avergonzados o intimidados al solicitar servicios, o que quizás afrontan obstáculos prácticos como la falta de transporte y de dinero. Ningún programa puede resolver todos los problemas de acceso, y las soluciones pueden variar, incluso en el mismo país. Por ejemplo, debe un consultorio ofrecer servicios sólo para los jóvenes? Para responder a esta pregunta debe tenerse en cuenta la forma en que los jóvenes de un grupo beneficiario en particular pudieran responder. "Para nosotros ha resultado ser una buena estrategia organizar grupos de opinión con jóvenes para ayudar a determinar el lugar y la ubicación de los consultorios", dice el doctor Moïse, de FOSREF, cuyos consultorios tienen centros separados para los jóvenes. Una cuestión que plantea un reto es la actitud de los proveedores, que a menudo critican a las jóvenes solteras que solicitan servicios. Por ejemplo, estudios realizados en Sudáfrica y Senegal observaron las experiencias de "clientes incógnitos", es decir, jóvenes contratados para que solicitaran servicios en los consultorios. En Sudáfrica, los proveedores se negaron a proporcionar condones y no dieron instrucciones acerca de su uso.4 En Senegal, ninguno de los jóvenes que pidieron un método anticonceptivo lo recibieron.5 "Los proveedores, que en su mayoría son adultos, tal vez tengan opiniones personales o religiosas que influyen en la forma en que atienden a los jóvenes", explica el doctor José de Codes, de FOCUS, quien por muchos años capacitó a proveedores para la OMS y otras organizaciones. "Para muchos proveedores es difícil ver la situación desde el punto de vista del joven. Por ello, los adolescentes a menudo vacilan en decir a los adultos que son activos sexualmente y hablar acerca de la anticoncepción." La conveniencia de la ubicación, las horas de consulta, el grado de confidencialidad y el estilo del servicio pueden ser importantes, como también la referencia que se haga a otros servicios. En el taller reciente de Senegal, los proveedores y los jóvenes elaboraron planes que incluían medios para vincular los servicios a los clubes de jóvenes, reorganizar los horarios de los consultorios para atender mejor a los jóvenes y capacitar al personal en asesoramiento para los jóvenes. Evaluación Para determinar si un proyecto está cumpliendo con sus objetivos, los proveedores tienen que depender no sólo de la intuición. Además, los resultados negativos podrían desagradar a los donantes, lo cual perjudicaría la donación de fondos futuros. Aunque estas inquietudes sean legítimas, la realización de una evaluación sencilla puede ayudar a mejorar las operaciones del programa, aumentar la eficiencia y efectivamente contribuir al logro de los objetivos del programa.6 El medio de evaluación más básico es la simple observación. Los administradores de programas pueden preguntarse si el proyecto va por buen camino. Si se desea una evaluación más estructurada, el programa debe recopilar información al comienzo del proyecto, llamada "información de base", para compararla con la información que se recopile después. La comparación se puede usar para vigilar la prestación de servicios, proporcionar información relativa a los participantes en el programa y describir los sistemas de prestación. Conocida como "evaluación del proceso", puede determinar si los servicios se están prestando a la población proyectada, si se están prestando como previsto y si su financiamiento es adecuado. Este método suele usarse durante un proyecto, quizás a medio camino, para ayudar al proyecto a ajustar sus objetivos y plan de trabajo. En 1992, por ejemplo, CARE International inició en Kenia un proyecto de prevención del SIDA llamado CRUSH (Community Resources for Under 18´s on STDs and HIV - Recursos comunitarios para los menores de 18 años para combatir las ETS y la infección por el VIH). CRUSH trabajaba principalmente en dar capacitación para la tutoría de compañeros mediante charlas. Según una evaluación realizada a mediados del período escolar, el método no estaba motivando al grupo seleccionado, que en sí era demasiado amplio y no estaba bien definido. El proyecto modificó su enfoque para mejorar la tutoría de compañeros y centrar su atención en los jóvenes que no estaban en la escuela y cuya edad oscilaba entre 12 y 18 años. Al concluir, el proyecto CRUSH empleó una evaluación de los "resultados", que trata de determinar qué tan bien el proyecto cumple con sus objetivos. Generalmente, esto implica un proceso de muestreo para que una encuesta ayude a determinar si el proyecto cambió los conocimientos, actitudes o comportamientos de las personas. Muchos servicios de salud de la reproducción para adultos jóvenes comienzan como proyectos piloto pequeños que se convierten en modelos para ampliar los servicios. Sin embargo, algunos proyectos piloto que han tenido éxito, desaparecen por falta de fondos o porque las organizaciones y los proveedores establecidos no utilizan sus métodos innovadores. Los expertos están de acuerdo en que son importantes el sostenimiento y la ampliación de buenos servicios, y deberían considerarse durante la planificación. Un ejemplo de un proyecto pequeño que pasó a ser de mayor escala es uno que se realizó en el Centro de Orientación para Adolescentes (CORA), en la ciudad de México. Iniciado en 1978, CORA ha sometido a prueba muchos métodos diferentes, usando evaluaciones para modificar los programas que no estaban logrando sus objetivos. Ha trabajado para extender programas innovadores en instituciones existentes, con el fin de ampliar el uso de recursos limitados. Por ejemplo, las madres adolescentes en los hospitales necesitaban mejor asesoramiento y servicios afines. CORA carecía de recursos para proporcionar los servicios en gran escala, pero sirvió de catalizador en la introducción de los servicios. "Elaboramos materiales y un sistema de capacitación para los que trabajaban con madres adolescentes en un hospital principal", explica la doctora Anameli Monroy, quien inició CORA y es actualmente consultora para las organizaciones internacionales en cuestiones relacionadas con los jóvenes. "Nosotros mismos no tuvimos que sostener el proyecto, porque lo integramos en el hospital. De modo que no fue costoso para CORA, en cuanto a nuevo personal o recursos. Ello significó encontrar una organización existente que pudiera mantener el funcionamiento de esta labor y persuadirla para que nos permitiera realizar la capacitación inicial." -- William R. Finger References
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