Para que los métodos de barrera tengan la máxima eficacia contra el embarazo y las enfermedades, deben usarse en cada coito y en forma correcta.
Los métodos de barrera son los únicos métodos anticonceptivos de protección comprobada que protegen contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los mejores datos científicos disponibles indican que el nivel de protección que ofrecen los condones o los espermicidas contra las ETS está íntimamente vinculado al uso constante.
Dos estudios recientes observaron que los condones deben usarse en cada coito para obtener protección fiable contra el VIH de un compañero infectado. Los estudios hicieron seguimiento a parejas monógamas en las que una de las dos personas estaba infectada por el VIH y la otra no.
En un estudio se observó a las parejas durante un promedio de 20 meses. Entre las 124 parejas que usaron condones durante cada coito (un total de 15.000 coitos), no se observaron nuevos casos de infección por el VIH. Entre las 121 parejas que no usaron condones constantemente, hubo 12 casos nuevos de infección por el VIH, lo cual constituyó una tasa de 4,8 por ciento persona-años. Además, el estudio observó que, entre las parejas que usaban condones durante más de la mitad de los coitos, se registró aproximadamente el mismo número de nuevos casos de infección por el VIH que entre las que usaban condones menos de la mitad de los coitos.1
Un estudio de 343 parejas fijas de hombres infectados observó resultados similares: una tasa de incidencia de nuevos casos de infección por el VIH de 7,2 por 100 persona-años entre los que no siempre usaron condones, comparada con una tasa de 1,1 por 100 persona-años entre los que siempre usaron condones.2
"En estos estudios, por el hecho de que un compañero estaba infectado, cada coito presentaba la posibilidad de transmisión del VIH", explica el doctor Paul Feldblum de FHI, epidemiólogo que estudia los métodos de barrera. "Por esa razón, incluso cuando se usaron condones la mitad de las veces, no se observó una diferencia significativa a través del tiempo. Análogamente, durante el período fecundo de la mujer, se debe usar el condón cada vez para prevenir el embarazo. En estas situaciones, el uso inconstante del condón no ofrece protección."
Sin embargo, las personas que tienen múltiples compañeros sexuales, de los cuales una minoría está infectada por el VIH, obtendrán alguna protección incluso con el uso inconstante de condones. Para estas personas, "el 50 por ciento de uso del condón reducirá en la mitad la probabilidad de contacto con un compañero infectado", escribieron el doctor Feldblum y sus colegas en un análisis relativo a la eficacia de los métodos de barrera para prevenir la infección por el VIH.3
Se ha observado que a medida que los espermicidas se usan con más constancia, se reducen las tasas de incidencia de gonorrea y clamidiosis, dos ETS que aumentan la posibilidad de transmisión del VIH.4 Por consiguiente, podría haber menos probabilidades de transmisión del VIH. Mediante el uso de escenarios hipotéticos con factores múltiples, un análisis computadorizado de FHI también predice que las infecciones por el VIH en un grupo de alto riesgo se reducirían si aumentara la proporción global de coitos protegidos mediante el uso de condones o espermicidas.5
"La clave es la proporción de coitos no protegidos", explica el doctor Feldblum. "Tenemos que reducir esa proporción. Un método de eficacia limitada, como los espermicidas o el diafragma, pueden ofrecer alguna protección contra el VIH a las mujeres en situaciones en que los hombres no usan condones constantemente."
Asesoramiento
El asesoramiento puede ayudar a las personas a evaluar su propio riesgo de contraer ETS o de embarazo involuntario, así como aprender las técnicas para garantizar el uso constante y correcto de los métodos de barrera. Decir solamente "úselo siempre" no basta para ayudar a un cliente o una clienta a entender el problema o ayudar a cambiar su comportamiento.
El riesgo de transmisión de ETS varía conforme al número de compañeros (incluidos los compañeros de los compañeros), las tasas de prevalencia de ETS en la región, las cuestiones demográficas y otros factores. La mujer debe entender cómo funciona el período de fecundidad para evitar un embarazo involuntario cuando usa métodos de barrera.
Si bien es cierto que la mayoría de las asociaciones de planificación familiar ofrecen métodos de barrera, muchos proveedores consideran que estos métodos no son tan eficaces como otros métodos y que deberían promover los inyectables o los DIU o algún otro método anticonceptivo sumamente eficaz. "Al mismo tiempo, en las clínicas se ha hecho más hincapié en el asesoramiento relativo a todos los métodos", dice Marc Okunnu, director regional de África para la Federación Internacional de Planificación de la Familia. "El asesoramiento se considera muy importante, y aumentará la tendencia a darle mayor énfasis."
En la mayoría de los casos, el uso constante de un método de barrera requiere un cambio del comportamiento sexual. Como ocurre con otras cuestiones personales, tales como el cambio de dieta, éste requiere pasar por varias etapas: la persona considera hacer el cambio, puede adoptar el nuevo comportamiento en forma esporádica y, finalmente, puede continuar el cambio con el tiempo.
Para mantener el cambio de comportamiento, es necesario que el asesoramiento ayude a las personas a determinar en qué etapa se encuentran y a dirigirse hacia la etapa de mantenimiento. "Lo esencial en el asesoramiento es que la persona tenga una noción cognoscitiva de los comportamientos concretos necesarios para iniciar y mantener sus intenciones de anticoncepción, y no decir 'use siempre el condón'", explica la doctora Deborah Oakley, de la Universidad de Michigan, quien ha estudiado la eficacia del asesoramiento en el uso de los métodos de barrera.
"Es el usuario, no el consejero, quien está a cargo del cambio de comportamiento", afirma. "El asesoramiento debe ir más allá de la noción tradicional de simplemente impartir información. Los mensajes principales deben ser: ¿Qué es importante en su vida? ¿Cómo resuelve un problema? ¿Qué comportamientos desea usar en su vida? En cuanto a las personas en situaciones de riesgo, el mensaje de asesoramiento más importante es hacerlos conscientes de cómo saben incluso que tienen un problema."
En un estudio del uso constante del condón con fines anticonceptivos, la doctora Oakley y sus colegas identificaron a grupos de mujeres que necesitaban asesoramiento intensivo para lograr un uso constante.6 "Las personas que usan condones como método de refuerzo -por ejemplo, cuando la mujer se olvida de tomar la píldora- están sumamente motivadas", dice la doctora Oakley. "Sin embargo, es posible que las que eligen usar condones como método anticonceptivo hayan subestimado la dificultad de usarlos siempre."
Al parecer, cuando dos personas en una relación monógoma reciben asesoramiento y mejores técnicas de uso, aumenta el uso del condón. En un proyecto en el que se asesoró, cada seis meses a lo largo de seis años, a parejas heterosexuales en las que sólo uno de los dos estaba infectado por el VIH, no hubo seroconversiones respecto al VIH. Con el tiempo, aumentó el uso del condón y la abstinencia.7 Otro estudio comparó a las mujeres que habían recibido asesoría en cuatro sesiones de grupo de 90 minutos y una sesión mensual de seguimiento para el desarrollo de aptitudes con las mujeres que sólo habían recibido mensajes de salud preventiva en general. Tres meses después, el grupo que recibió la capacitación había aumentado el uso del condón de 26 a 56 por ciento, mientras que el aumento en el grupo de control fue sólo marginal, de 26 a 32 por ciento.8
Un enfoque menos intensivo no dio buenos resultados. En 1991, un estudio en Kenia dio a conocer, a todas las mujeres infectadas por el VIH, los resultados del examen y las asesoró acerca de los posibles riesgos de transmisión a sus futuros hijos, con especial hincapié en el uso de condones. Un año después, se estudió el mismo grupo y se comparó con un grupo testigo VIH-negativo. Los investigadores se dieron cuenta de que "Asesorar a las mujeres parecía no influir en sus decisiones acerca del uso de los condones y de la planificación familiar y que se necesitaban urgentemente medios más eficaces para informarlas y asesorarlas".9
A fin de evaluar el riesgo de infección de ETS, el asesor debe hacer preguntas confidenciales relativas al comportamiento sexual. Las listas de control para evaluar el riesgo pueden ayudar a guiar al asesor. Otro método sería la autoevaluación, en la que al cliente (hombre o mujer) se le dan materiales para ayudarlo a evaluar su propio riesgo.
Los organismos de planificación familiar tal vez deseen considerar el uso de estrategias que han tenido éxito en las campañas de prevención del SIDA. Por ejemplo, en vez de depender de profesionales cuando se trata de asesoramiento, la clínica podría recurrir al asesoramiento mutuo, donde los miembros de un grupo trabajan con sus compañeros.
Los proyectos de prevención del SIDA que han tenido éxito han recurrido ampliamente a la educación mutua, en especial entre adolescentes, trabajadores del sexo, camioneros y otros grupos objetivos. En Abidján, capital de la Costa de Marfil, en África occidental, el Population Services International (PSI -Servicio de Población Internacional) patrocina alrededor de 20 quioscos donde los jóvenes y las jóvenes venden condones, distribuyen información y demuestran el uso correcto del condón. Los quiscos están ubicados en zonas de mucho tráfico, por ejemplo, puestos de taxi y mercados, y se pueden transladar para ser usados en actividades comunitarias.
Factores comunitarios
Una serie de factores culturales y comunitarios influyen en el uso constante de los métodos de barrera. "Dos de las variables predictivas más importantes relativas al uso de condones en el mundo en desarrollo son la disponibilidad y la capacidad de pago", dice Michael Sweat, quien trabaja en el proyecto de Control y Prevención del SIDA (AIDSCAP), de FHI. "Si la gente no tiene los medios para comprarlos, no los usarán por mucha intervención que haya."
Desde comienzos de la epidemia del SIDA, la promoción y uso de los condones ha sido una estrategia principal. Los proyectos de mercadeo social, que se valen de los medios de información, los programas de diversión y otros métodos de mercadeo comercial, han producido cambios en gran escala en el uso de condones, especialmente en África. Hace tan sólo unos años, se usaban anualmente menos de un millón de condones en toda África. Actualmente, sólo en Etiopía se venden anualmente casi 20 millones de condones, y esos niveles son similares en varios países africanos. "Este patrón de ventas de condones en toda África al sur del Sahara es indicativo de un cambio importante de comportamiento entre los africanos", dice el doctor Godfrey Sikipa, director regional de AIDSCAP.
Para que sea eficaz el asesoramiento relativo al uso del condón entre las mujeres, los hombres deben estar dispuestos a usarlo. "Puesto que en muchos países, por razones culturales y económicas, las mujeres no están en condiciones de insistir en el uso del condón, los programas de prevención del SIDA deben estar dirigidos específicamente a los hombres", concluyó un estudio acerca de la promoción del condón en África.10
William Schellstede, vicepresidente ejecutivo de FHI y que ha trabajado en la distribución de condones por más de 20 años, dice que, "hay que llegar a los hombres. El asesoramiento es bueno y vale la pena. Pero utilizar los medios de información es mucho más eficaz en función de los costos para llegar a las personas que deben estar usando el condón y no lo están. Hay que hacer lo que hizo la industria de la crema dental. El anuncio comercial que dice 'Cepíllese los dientes dos veces al día' es lo que vende crema dental, y no el asesoramiento individual".
Siempre que es posible, los proyectos de mercadeo social promueven los condones para prevenir enfermedades y el embarazo. "Este doble mensaje permite a las mujeres aducir la prevención del embarazo como una razón para usar condones, evitando así la cuestión relativa a la prevención de enfermedades o a la infidelidad", dice Judith Timyan, de PSI, principal distribuidor mundial de condones a través del mercadeo social; y también afirma que artistas, grupos de rock y otras personas hacen que la gente hable acerca de los condones, lo cual ayuda a eliminar el estigma.
El PSI y otras medidas de prevención contra el SIDA se han valido de muchos medios para llevar el mensaje de los medios de información a un nivel personal. Generalmente los folletos ilustrados que indican cómo se deben usar los condones se distribuyen con condones. Algunos programas tienen modelos de penes de madera y demuestran cómo deben usarse los condones. Lo ideal sería que una clínica o un proveedor comunitario pusiera a la disposición de la gente varios métodos de barrera para poder verlos y tocarlos. Dibujos, rotafolios y cuadros murales pueden servir para mostrar cómo deben colocarse los dispositivos femeninos. Así mismo, las mujeres deben tener la oportunidad de practicar en la clínica cómo colocarse el diafragma o el capuchón cervical. Puede ser muy útil llevarse a casa folletos o fascículos informativos.
Las decisiones políticas pueden afectar al uso del condón. En Tailandia, los líderes políticos aprobaron el programa "Condón 100 por ciento" para todo el país, que ha dado lugar a una disminución considerable de las tasas de ETS gracias al aumento del uso del condón. "Concentramos el programa en un objetivo limitado: el uso de condones en las relaciones sexuales comerciales", explica el doctor Wiwat Rojanapithayakorn del Ministerio de Salud de Tailandia. Si un hombre llega a una clínica de ETS con una infección, la clínica le pregunta qué establecimiento de sexo ha visitado, hace cumplir la regla en ese establecimiento y, si es necesario, lo cierra. El uso del condón aumentó de aproximadamente 14 por ciento cuando se inició el programa en 1989 a 90 por ciento en 1994, y las ETS en el país han disminuido en 85 por ciento.11
-- William R. Finger
Referencias
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- Feldblum PJ, Morrison CS, Roddy R, et al. The effectiveness of barrier methods of contraception in preventing the spread of HIV. AIDS 1995; 9(suppl A):S85-S93.
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- Rojanapithayakorn W, Hanenberg R. The 100 percent condom program in Thailand. AIDS 1996;10: 1-7.
