En nuestra época, la expresión "salud de la reproducción" implica prevenir, no sólo el embarazo involuntario, sino también las enfermedades de transmisión sexual (ETS). El espectro de la infección por el VIH ha hecho que la protección contra las infecciones del aparato genital sea una prioridad importante en el programa mundial de salud de la reproducción.
A medida que hay más concientización respecto al VIH y otras ETS, las decisiones relativas al uso de anticonceptivos han empezado a tener en cuenta la necesidad de prevenir las ETS. Esto se hizo más obvio en la Conferencia Internacional de la Naciones Unidas sobre Población y Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, la cual definió un programa de salud de la reproducción que fomenta la inclusión de servicios de prevención de las ETS en los programas de planificación familiar. Sin embargo, los únicos anticonceptivos que se recomiendan actualmente para la prevención de las ETS y la infección por el VIH son los métodos de barrera, lo cual los hace importantes para garantizar la salud de la reproducción de las personas.
No obstante, muchas personas a cargo de los programas de planificación familiar no están muy seguras de recomendar los métodos de barrera, porque sus antecedentes en cuanto a la prevención del embarazo involuntario son menos fiables que los de otros anticonceptivos. Algunos clínicos de planificación familiar temen que el uso exclusivo de métodos de barrera dé como resultado tasas más elevadas de embarazos involuntarios, ETS e infección por el VIH. ¿Se justifican sus temores?
¿Qué sabemos actualmente acerca de la eficacia de los métodos de barrera en la prevención de las ETS y la infección por el VIH? Cuatro preguntas clave dominan el programa de investigación de métodos anticonceptivos de barrera. Examinémoslas en orden.
¿Son eficaces realmente los condones (masculinos y femeninos) para prevenir las ETS y el embarazo no planificado?
Simplemente, sí lo son; si se usan en forma constante y correcta. Cuando se usan constantemente, los condones son eficaces en la prevención de las ETS y del embarazo no planificado. Por consiguiente, el método en sí es eficaz en ambos casos.
Varios estudios convincentes demuestran la eficacia de los condones cuando se usan en forma constante. En un interesante estudio realizado con marineros de las fuerzas armadas de los Estados Unidos que estaban de licencia en tierra en un puerto de «alto riesgo», se observó que ninguno de los 29 hombres que utilizaron condones con trabajadoras del sexo se infectó con gonorrea o uretritis no gonocócica, pero el 14 por ciento de los que no usaron condones resultaron infectados (71 de 499 no usuarios). Otro estudio excelente del uso de condones se realizó en Europa con parejas en las que una persona estaba infectada por el VIH y la otra no. Ninguna de las 123 personas seronegativas que en forma prospectiva notificaron el uso constante de condones resultó infectada. Por lo tanto, los condones son eficaces, si se usan en forma regular y correcta.
El problema reside en que, generalmente, los condones --masculinos o femeninos-- se usan en forma esporádica o incorrecta. Las tasas de eficacia deben tener esto en cuenta. Si se usa un modelo de salud pública, la abstinencia sexual prevendrá obviamente todos los riesgos que acarrean las relaciones sexuales sin protección. El uso, en el coito, de los métodos anticonceptivos de barrera, aunque no sean perfectos, ofrecen considerable protección contra el riesgo de ETS o de embarazo involuntario. De hecho, al trazar la abstinencia y el uso de condones en la misma curva, el uso de métodos de barrera como protección durante el coito reduce en un 70 por ciento el riesgo total que se observa entre el coito sin protección y la abstinencia sexual total. Por lo tanto, a nivel de políticas, debe seguirse haciendo hincapié en el uso de condones y deben seguirse distribuyendo.
¿Qué tan eficaces son los espermicidas que contienen nonoxinol-9 (N-9) contra el VIH y otras ETS?
Según datos de ensayos aleatorios bien controlados, los espermicidas que contienen N-9 demuestran tener un efecto protector mensurable contra ETS concretas: gonorrea, clamidiosis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. En Camerún, Tailandia y los Estados Unidos, el uso habitual de N-9 entre las mujeres que acudían a clínicas de ETS o de planificación familiar redujo la clamidiosis y la gonorrea cervico-uterina del 20 al 50 por ciento.
Sin embargo, el efecto de los fármacos que contienen N-9 sigue siendo dudoso en la transmisión del VIH. A pesar de la actividad que el N-9 tiene in vitro contra el VIH, y sus efectos protectores contra el virus de la inmunodeficiencia símica en los monos Rhesus, los datos publicados no son claros en cuanto a los efectos del N-9 en seres humanos in vivo. En un grupo de trabajadoras del sexo, en Nairobi, las mujeres a quienes se les asignó aleatoriamente el uso de una esponja anticonceptiva que contenía N-9 registraron niveles más elevados de vaginitis, úlceras genitales e infección por el VIH que las que usaron placebo. No obstante, otros estudios de observación realizados en África y Asia presentan resultados más favorables: la infección por el VIH se redujo entre las usuarias de N-9. Por consiguiente, estos datos contradictorios hacen que el jurado todavía no haya podido pronunciar su veredicto científico respecto al N-9 y el VIH.
También se necesitan estudios cuidadosamente controlados para determinar el valor relativo de las diferentes formulaciones del N-9 para prevenir la transmisión de ETS, en particular del VIH. Los estudios que se están realizando con una película que contiene N-9, en Camerún, y un gel que contiene N-9, en Kenia y en otras partes del mundo, ayudarán a resolver la cuestión de cuál formulación, si la hay, da mejores resultados.
¿Qué tan cerca estamos de encontrar otro método de barrera química controlado por la mujer?
Debido a las incertidumbres acerca del N-9 y al deseo de tener un microbicida que no tenga propiedades espermicidas, se están realizando investigaciones con miras a elaborar nuevos fármacos microbicidas. Se están investigando no sólo nuevos métodos químicos, sino también nuevos métodos físicos de barrera para proteger el cuello uterino.
Entre los nuevos métodos químicos que se están estudiando figura un gel buffer que mantiene el pH vaginal bajo y no afecta a la flora vaginal normal; polisacáridos sulfatados diseñados para prevenir la adhesión del VIH y el clamidio a las células del aparato reproductor femenino, pero no son espermicidas; el N-docosanol, producto antivírico que actúa mediante la inhibición de los virus con cubierta lipídica; el C31G, agente tenso-activo anfótero que rompe las membranas celulares pero irrita menos el epitelio que el N-9; y la escualamina, compuesto a base de esteroides que afecta a la proliferación celular. Estos y otros agentes serán objeto de estudios clínicos por fases en los próximos años.
¿Por qué no hacer hincapié en dos métodos, uno para prevenir el embarazo involuntario y otro para prevenir las ETS y la infección por el VIH?
Los clínicos que promueven el uso de anticonceptivos dobles deben sopesar los factores que se relacionan entre sí; a saber, el costo adicional y el efecto en el cumplimiento de la usuaria. Las clientas generalmente dan prioridades diferentes a la prevención del embarazo o de las infecciones, y es posible que esas prioridades cambien con el tiempo y de una relación a otra.
Los estudios relativos al uso del doble método son limitados y se han centrado en el uso del condón masculino junto con una mezcla de otros métodos anticonceptivos. En general, según estudios en los que los participantes usaban principalmente métodos que no fuesen el condón, cuanto más eficaz era el anticonceptivo principal en la prevención del embarazo, menor era el nivel de uso constante del condón. Por ejemplo, en un estudio realizado en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos, se observó que sólo 6 por ciento de las mujeres esterilizadas usaban condones constantemente para prevenir las ETS.
Hay varias razones que explican por qué el uso del condón puede ser bajo entre las personas que ya están usando un método anticonceptivo eficaz. En primer lugar, muchas personas -incluso las que tienen comportamientos que las hace correr el riesgo de contraer ETS- consideran que el embarazo es un peligro inmediato. Por consiguiente, al haber tomado precauciones contra el embarazo involuntario, pueden estar menos motivadas para realizar un esfuerzo adicional y comprar los condones.
En segundo lugar, a las personas esterilizadas o que usan implantes, anticonceptivos inyectables o DIU, no se les recuerda frecuentemente el uso de anticonceptivos. Es posible que las personas que dependen de métodos de barrera o de la costumbre diaria de tomar anticonceptivos orales sean más conscientes de sus necesidades profilácticas y estén más preparadas para responder a ellas. Si no se les recuerda a las personas regularmente que deben protegerse contra el embarazo y las ETS, hay menos probabilidades de que tengan condones a su disposición.
La forma en que los consejeros y los clínicos fomenten el uso de métodos dobles puede influir en la eficacia o ineficacia del mensaje. El uso de espermicidas como método anticonceptivo principal hizo que el porcentaje de usuarias de condones variara considerablemente entre tres estudios realizados en clínicas pequeñas en México, la República Dominicana y Kenia. Ello indica que otros factores ajenos al método mismo influyen en la proporción de uso simultáneo.
Así mismo, entre las trabajadoras del sexo en Colombia, las mujeres a quienes se les aconsejó el uso de espermicidas como método de refuerzo si los clientes se negaban a usar condones presentaron menos probabilidades de usar condones constantemente que las mujeres a quienes se les aconsejó el uso de condones solamente. Indudablemente, se requiere más investigación para encontrar la mejor combinación de anticonceptivos. Los estudios que examinan el uso del condón femenino, el diafragma o los espermicidas junto con métodos que sirven a largo plazo ayudarán a aclarar esta cuestión.
¿Cuáles son los mensajes clave relativos al uso de métodos anticonceptivos de barrera para lograr una mejor salud de la reproducción? Primero, fomentar el uso correcto y constante de los condones. Segundo, abrigar la esperanza (aunque con un escepticismo científico adecuado) de que las investigaciones comprobarán que el N-9 puede usarse eficazmente contra el VIH. Tercero, apoyar la investigación para la elaboración de otros microbicidas y métodos anticonceptivos de barrera que la mujer pueda controlar. Cuarto, examinar formas de aumentar el uso del doble método para prevenir tanto los embarazos no planificados como las ETS y la infección por el VIH.
El doctor Cates, director ejecutivo para asuntos médicos de FHI, es epidemiólogo. Anteriormente estuvo a cargo de la División de Prevención de las ETS y la infección por el VIH en los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades.
