Las actitudes y los puntos de vista de las mujeres, que son las usuarias principales de los métodos de planificación familiar, son importantes y deben tenerse en cuenta al introducir cualquier método anticonceptivo.
Las decisiones de las mujeres relativas al uso, falta de uso o discontinuidad del uso de un método pueden verse afectadas por las percepciones que tengan en cuanto a los riesgos y los beneficios de la anticoncepción, las inquietudes relativas a la forma en que los efectos secundarios pueden influir en sus vidas cotidianas y el juicio en cuanto a la forma en que ciertos métodos pueden afectar las relaciones con sus compañeros u otros familiares. Los expertos opinan que la incorporación de las perspectivas de las mujeres en las estrategias para introducir anticonceptivos puede ayudar a programas locales de planificación familiar a aumentar la satisfacción de la usuaria, aumentar las tasas de continuidad y ampliar el uso de un método.
Varias organizaciones nacionales e internacionales están investigando para conocer mejor las perspectivas de la mujer. Un estudio multinacional observó que la eficacia anticonceptiva era de suma importancia para las mujeres, y muchas de ellas citaron la eficacia como la razón principal para elegir un método anticonceptivo, según la doctora Rachel Snow, investigadora principal. Aproximadamente 550 usuarias y no usuarias de anticonceptivos participaron en discusiones de grupos de enfoque que formaron parte del estudio, en el que participaron mujeres que vivían en zonas urbanas y rurales pobres de Cambodia, India, México, Paquistán, Perú, Sudáfrica y los Estados Unidos.
Por ejemplo, las mujeres de Idaipur, India, dijeron que la eficacia es una cuestión importante y ésta debe equilibrarse con los efectos secundarios. Las mujeres en Lima, Perú, clasificaron la eficacia como la primera cualidad del anticonceptivo ideal.
Las participantes del estudio dijeron que la duración ideal de la eficacia de un método reversible de larga duración era de tres a cinco años, y algunas dijeron que la duración ideal de la eficacia de los anticonceptivos inyectables era de tres meses a un año.
Se interrogó a las mujeres en cuanto a los efectos secundarios, en particular su tolerancia a los trastornos del sangrado menstrual. La tolerancia a la amenorrea varió pero la mayoría de ellas dijo que no aceptarían un sangrado abundante o más frecuente.
El estudio también interrogó a las mujeres en cuanto a sus conocimientos relativos a los métodos de barrera. Los investigadores observaron que las mujeres sabían muy poco acerca de esos métodos, aparte del condón masculino. En Karachi, Paquistán, las participantes del estudio dijeron que la idea de usar métodos de barrera sería "aterradora" o "difícil" debido a la incapacidad de negociar el uso del método con sus compañeros.
"La mayoría de los estudios que se han realizado no ofrecen mucha información acerca de las no usuarias", dice la doctora Snow, profesora adjunta de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard en Boston. "Esto ha debilitado nuestras capacidades de adoptar un enfoque científico para entender lo que las mujeres desean de la anticoncepción."
Si bien es cierto que la doctora Snow advierte que los resultados no deben interpretarse de modo que se apliquen a todas las mujeres de un país en particular, los resultados sí aportan conocimientos que pueden ayudar a los científicos que participan en la elaboración o el perfeccionamiento de los anticonceptivos y pueden ofrecer información que puede ayudar a los administradores de programas de planificación familiar en la introducción y la prestación de servicios.
Métodos controlados por la mujer
En años recientes, los defensores de la salud de la mujer han pedido a los científicos que intensifiquen la investigación relativa a los métodos anticonceptivos de barrera controlados por la mujer. Los métodos de barrera ofrecen la ventaja de proteger contra el embarazo y algunos tipos de enfermedades de transmisión sexual.
Como respuesta, FHI, el Population Council y la OMS empezaron recientemente un estudio relativo a la introducción del diafragma en los programas de planificación familiar. El estudio prospectivo de dos años explorará las opiniones de las mujeres respecto a la aceptabilidad y la eficacia del método, dice Carol Joanis, de FHI, supervisora técnica del programa. Además, los investigadores tratarán de determinar la demanda que se generará en los sistemas de prestación de servicios cuando se agregue el diafragma al conjunto de anticonceptivos existentes, y los investigadores examinarán las repercusiones que la capacitación relativa al diafragma tendrá en los conocimientos, las actitudes y las prácticas de los proveedores de servicios de salud.
"Deseamos introducir el diafragma empleando buenas normas de atención de salud, que permitan a las mujeres tener acceso a varios métodos y al asesoramiento individual", dice Susan Palmore, directora de la División de Políticas y Aplicación de la Investigación, de FHI, que ha trabajado con la OMS y el Population Council para coordinar el estudio. "Las mujeres que acuden a una clínica recibirán información acerca de todos los métodos anticonceptivos. Luego queremos ver cuáles mujeres eligen el diafragma y cómo lo utilizan en una situación en la vida real."
Típicamente, a las mujeres se les indica que antes del acto sexual deben aplicar espermicida en el diafragma, colocar el dispositivo en la vagina de modo que cubra el cuello uterino y dejarlo puesto por lo menos durante seis horas después del acto sexual. En caso de tener varios actos sexuales, se debe agregar más espermicida.
El estudio relativo al diafragma explorará si las mujeres modifican dichas instrucciones para adaptarlas a su estilo de vida y qué repercusiones pueden tener tales modificaciones en la satisfacción y la eficacia. Por ejemplo, algunas mujeres podrían usar el diafragma sólo durante los períodos fértiles de su ciclo menstrual, otras pueden usarlo sin espermicida, otras pueden pedirle a sus compañeros que usen condones para obtener protección adicional contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS).
El estudio se está realizando en Colombia, Turquía y las Filipinas, países donde el uso del diafragma no se ha generalizado. Participará un total de 2.100 usuarias del diafragma en por lo menos 14 clínicas.
Las clientas serán observadas durante un período de seis a 12 meses para determinar los patrones de uso del diafragma, la satisfacción con el método, las ventajas y las desventajas percibidas, la satisfacción del compañero y las razones para dejar de usarlo. Se les preguntará a las clientas si la conveniencia, el costo o el control por parte de la usuaria fueron factores que influyeron en la elección del diafragma. Se les preguntará acerca de problemas, tales como dificultades de colocación o irritación a causa del espermicida. También se les preguntará qué opinan sus compañeros acerca del diafragma, si su compañero influyó en la elección del método y la capacidad de la mujer de determinar el tamaño de la familia y el espaciamiento de los nacimientos.
Se recopilarán datos similares de 600 mujeres que han elegido otros métodos anticonceptivos reversibles.
Como parte del estudio, el personal clínico y los asesores participantes asisten a un programa de capacitación, el cual ofrece información acerca de todos los métodos anticonceptivos pero que centra su atención en el ajuste del diafragma, el asesoramiento y el protocolo del estudio.
Mediante entrevistas con las clientas, grupos de enfoque, observaciones en las clínicas y encuestas con los proveedores, los investigadores determinarán las tasas de aceptación del diafragma cuando se ofrece a las mujeres la oportunidad de elegirlo de entre una serie de métodos; conocerán las razones por las que las mujeres dejan de usar el método o continúan usándolo; e identificarán las características de las clientas que probablemente aceptarán y usarán el diafragma eficazmente.
Los resultados ayudarán a los ministerios de salud, los organismos donantes, los encargados de formular políticas y los administradores de programas de planificación familiar en caso de que planifiquen estrategias de introducción o reintroducción del diafragma en un futuro. Asimismo, el estudio podría repetirse en otros países para conocer las variaciones en cuanto al uso y la satisfacción entre las clientas y los proveedores en otras culturas.
Perspectivas en los pueblos
En Bangladesh, una organización no gubernamental ha hecho esfuerzos para tener en cuenta las perspectivas de las mujeres cuando se introducen los anticonceptivos en los pueblos locales. El Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC--Comité de Avance Rural de Bangladesh) trabaja para mejorar la calidad de vida de los pobres del país mediante programas económicos, educacionales y de salud. La organización empezó un programa de distribución de anticonceptivos orales y condones en 1972, pero dos años más tarde observó que la tasa de continuidad de uso de la píldora era de un 42 por ciento, porcentaje inferior al previsto.
Para mejorar las tasas de continuidad, el BRAC organizó "comités de pueblos", en los que los residentes locales hablaban a los trabajadores de salud acerca de sus necesidades de anticonceptivos.
"Hablamos de la continuidad, de los puntos a favor y en contra de los métodos", dice la doctora Sadia Afroze Chowdhury, directora del programa de salud y población del BRAC. "Los comités de pueblos están integrados principalmente por mujeres, y ellas nos dicen lo que creen que sería más apropiado para las mujeres que viven allí."
Los comités han proporcionado información valiosa a los proveedores de servicios de salud, dice la doctora Chowdhury. Por ejemplo, en una reunión se reveló que las mujeres no deseaban usar dispositivos intrauterinos (DIU) porque le temían al efecto secundario de sangrado abundante.
"Puesto que sabemos cuáles métodos anticonceptivos están disponibles en Bangladesh, sabemos qué podemos ofrecer, pero tenemos que saber qué desea el usuario de planificación familiar", dice la doctora Chowdhury. "Si los miembros de la comunidad no están interesados, no van a venir en busca de servicios. Los comités de pueblos nos han ayudado a refinar nuestro enfoque. Ha sido una experiencia de enseñanza mutua y modificamos nuestros programas de acuerdo con las necesidades de las mujeres."
Más al sur en Asia, la Unión de Mujeres Vietnamitas, grupo de 11 millones de socias que trabaja para mejorar los derechos legales de las mujeres y los niños, ha hecho de la planificación familiar una de sus prioridades.
Las socias trabajan estrechamente con el Ministerio de Salud vietnamita y el Comité Nacional de Planificación Familiar para ofrecer información y educación en materia de anticonceptivos a los miembros de la comunidad. La unión capacita a los residentes locales para que animen a los vecinos de sus pueblos a considerar el uso de la planificación familiar. En 1991-92, la Unión de Mujeres celebró 371 talleres para capacitar a 20.000 personas.
La Unión de Mujeres ha realizado un programa piloto en el que voluntarios capacitados ofrecieron educación, información y asesoramiento acerca de los anticonceptivos controlados por el usuario, como los condones y los anticonceptivos orales, que se pueden obtener en farmacias y no requieren que se visite la clínica.
"En cada comunidad piloto, hay 10 voluntarios capacitados que se ocupan de 70 a 100 mujeres en edad reproductiva", escribe la señora Vo Thi Thang, vice presidenta de la Unión de Mujeres. "Un año después de haberse puesto en práctica el programa modelo, el uso de anticonceptivos, en particular las píldoras y los condones, osciló entre el 30 y el 60 por ciento en diferentes comunidades."1
En Vietnam, el uso de métodos anticonceptivos modernos es del 37 por ciento entre las parejas casadas, de los cuales el DIU es el método principal de planificación familiar. Varias organizaciones, incluida la OMS, están trabajando con la Unión de Mujeres para que las mujeres tengan más métodos de donde escoger mediante la introducción de otros anticonceptivos.
Actualmente, la Unión de Mujeres está trabajando con un grupo de estudio de la OMS para elaborar una propuesta con el fin de introducir el método inyectable trimestral acetato de medroxiprogesterona de depósito o DMPA.
"La participación de las socias de la Unión de Mujeres en el proceso añade una serie de perspectivas distintas", dice el doctor Peter Fajans de la OMS. "Las socias de la Unión de Mujeres tienen más probabilidades de percibir las perspectivas de las mujeres en cuanto a los problemas de las mujeres que viven en los pueblos rurales, los problemas de la prestación de servicios y la capacidad de las mujeres de obtener los anticonceptivos de su elección."
El esfuerzo para incluir las perspectivas de las mujeres en la introducción de la anticoncepción ha aumentado, en parte, como resultado del movimiento internacional en favor de los derechos de la mujer. Muchos grupos de mujeres han pedido mejoras en la atención de salud, incluido el mayor acceso a los servicios de planificación familiar y de salud de la reproducción, para mejorar la condición general de la mujer.
Para fomentar el diálogo entre los defensores de la salud de la mujer y los científicos respecto a cuestiones de planificación familiar, la OMS ha patrocinado las reuniones "Creating Common Ground" (Creación de Puntos de Confluencia) en Europa, Asia y América Latina. Los participantes han solicitado enérgicamente la inclusión de las perspectivas de las mujeres en la investigación y la introducción de la anticoncepción.
En las reuniones "Common Ground" las mujeres y los científicos han hablado de sus desacuerdos en cuanto a las perspectivas de planificación familiar. Por ejemplo, tradicionalmente, los científicos han evaluado la seguridad de un anticonceptivo mediante estudios clínicos de toxicología y carcino-genicidad. Los defensores de la salud de la mujer dicen que también les preocupa el efecto de un método en particular en la salud en general y los efectos secundarios, tales como trastornos del sangrado menstrual. Los científicos evalúan la estabilidad mediante las tasas de continuidad y discontinuidad. Los defensores de la salud de la mujer señalan que los indicadores de la aceptabilidad incluyen también las medidas de elección informada y la satisfacción de la usuaria.2
No es fácil entender con precisión las perspectivas de la usuaria. "Actualmente está de moda decir que debemos preguntar a las 'mujeres reales' lo que desean", dice Adrienne Germain, de la International Women's Health Coalition (Coalición Internacional de Salud de la Mujer). "Los que tratan de hacer eso deben tener en cuenta si las mujeres a quienes les están preguntando son libres de decir lo que quieren y si las circunstancias --sus conocimientos, información, experiencia en cuanto a tomar decisiones de cualquier tipo, acceso a proveedores de servicios de salud capacitados-- realmente les permite imaginarse lo que podrían desear de un anticonceptivo... Con frecuencia, las mujeres no tienen la información técnica para percibir plenamente si un método es bueno para ellas o no."
Satisfacción de la usuaria
En Malí, país de África occidental, donde sólo el 1 por ciento de las mujeres casadas usa la anticoncepción moderna, FHI está estudiando los puntos de vista de las mujeres en cuanto a la introducción del Norplant, implante subdérmico que protege contra el embarazo durante cinco años. FHI encuestó a 325 usuarias del Norplant y a 300 usuarias de otros métodos para determinar la satisfacción con la elección del método y con la prestación del servicio al cabo de seis meses.
La encuesta observó que la mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el Norplant, pero algunas sugirieron mejoras en el sistema de prestación del servicio.
"El aspecto del método que más gustó a las mujeres es su facilidad de uso y, en menor medida, que dura cinco años", dice Karen Katz, de FHI, quien trabajó en el estudio de introducción del Norplant. "La mayoría de las mujeres ya han recomendado el Norplant a otra persona. Lo que menos les gusta es el efecto secundario de trastornos del sangrado."
"Las razones principales por las que las usuarias de otros métodos no habían elegido el Norplant fueron que no lo conocían lo suficiente o que preferían el método que estaban usando actualmente."
La mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el asesoramiento que habían recibido, pero el 15 por ciento dijo que quisiera haber recibido más información, en particular acerca del trastorno del ciclo menstrual, efecto secundario común del Norplant. Las mujeres sugirieron que entre las mejores formas de mejorar los servicios del Norplant estaban las de proporcionar mayor información y educación respecto al método, encontrar una solución para los problemas de sangrado y reducir el tiempo de espera en las clínicas.
"La satisfacción es un concepto difícil de medir porque, con frecuencia, las clientas están poco dispuestas a criticar", dice Karen Katz. "Por consiguiente, hicimos varias preguntas afines para abordar aspectos diferentes de la satisfacción. Así podemos determinar mejor qué les gustó a las mujeres y qué requiere mejora."
La División de Salud Familiar y Comunitaria de Malí, parte del Ministerio de Salud, Solidaridad y las Personas de Edad, incluirá los resultados de la encuesta en su evaluación de la introducción del Norplant. La información obtenida de la encuesta se usará para determinar si en Malí se amplía o no el suministro del Norplant.
En Asia sudoriental, a instancia del Ministerio de Salud vietnamita, FHI realizó un estudio de la satisfacción de las usuarias de dos métodos anticonceptivos: el DIU y la esterilización no quirúrgica con quinacrina. El estudio retrospectivo incluyó a más de 3.000 mujeres que habían usado el DIU o la quinacrina y se realizó para ayudar al gobierno a determinar si se debía considerar la quinacrina para introducirla en forma generalizada. Debido a que los defensores de la salud de la mujer, los donantes y las organizaciones internacionales de salud se mostraron preocupados acerca de la seguridad de la quinacrina, el gobierno vietnamita ha suspendido las esterilizaciones con quinacrina hasta que se realicen más evaluaciones.
Se les preguntó a las mujeres qué pensaban acerca de la forma en que el uso del DIU o la esterilización con quinacrina afectaba a su salud y otros aspectos de su vida, incluida la relación con sus esposos, la capacidad de trabajar y la capacidad de ocuparse de sus hijos. Asimismo, la encuesta evaluó la satisfacción con preguntas acerca del temor que tenían las mujeres de quedar embarazadas y de que fallara el método. Y se les preguntó acerca del acceso que tenían a los servicios, el tiempo de espera en las clínicas, el asesoramiento dado por los proveedores y el consentimiento informado.3
El 86 por ciento de las aceptantes de la quinacrina dijeron que el método había sido una buena elección para ellas, y el 80 por ciento de las aceptantes del DIU estaban contentas con el método. La mayoría de las mujeres en ambos grupos informaron que el uso del anticonceptivo no había afectado a su vida sexual, pero algunas de ellas, en ambos grupos, indicaron que el uso del método sí había afectado a otros aspectos de su vida, incluida la capacidad de realizar las labores agrícolas y los quehaceres del hogar. Algunas notificaron efectos secundarios como mareos, fatiga o dolores de cabeza.
La mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el tiempo de espera en las clínicas y dijeron que éstas quedaban cerca de sus casas, de modo que el transporte no era ningún problema. Más del 80 por ciento de las mujeres en ambos grupos dijeron que antes de obtener el método habían recibido asesoramiento acerca de los posibles efectos secundarios y del lugar donde podrían recibir ayuda en caso de problemas.
"Lo que aprendimos del estudio es que la eficacia es importante para las mujeres", dice la doctora Cindy Waszak. "Con frecuencia, la satisfacción con un método depende de la percepción que tenga la mujer respecto al grado de eficacia o ineficacia del método para evitar el embarazo. En Vietnam, donde se está realizando un esfuerzo a nivel nacional para ampliar el acceso de las mujeres a la anticoncepción poco costosa y segura, este tipo de información puede utilizarse para la elaboración de estrategias futuras de introducción o de reintroducción."
Para saber más acerca de la satisfacción de las mujeres con la planificación familiar, FHI está llevando a cabo un Proyecto de Estudios de Mujeres. El proyecto quinquenal, financiado a través de un acuerdo de cooperación con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, está examinando las percepciones que tienen las mujeres en cuanto a la forma en que la planificación familiar ha afectado positiva o negativamente a numerosos aspectos de su vida, tales como el trabajo, la educación, las relaciones maritales y la participación comunitaria.
"Los defensores locales de la salud de la mujer han participado en este proyecto desde el comienzo", dice la doctora Nancy Williamson, directora del proyecto. "Se entrevistó a los defensores de la salud de la mujer, junto con los científicos, los funcionarios del gobierno y los proveedores de servicios de salud, para ayudar a determinar los campos de interés para la investigación. Los defensores de la salud de la mujer forman parte de comités asesores en el país, que supervisan la investigación, y contribuirán a diseminar en las comunidades locales los resultados de la investigación."
Los resultados del Proyecto de Estudios de las Mujeres, que se realizará en las Filipinas, Indonesia, Brasil, Bolivia, Egipto y Zimbabwe, se están empleando con el objetivo de mejorar los programas y las políticas de planificación familiar para asegurarse de que respondan a las necesidades de las mujeres.
¿Nuevos métodos, nuevas opciones?
Al tiempo que las organizaciones nacionales e internacionales elaboran estrategias de introducción de anticonceptivos que tengan en cuenta las perspectivas de las mujeres, deben considerar las repercusiones que tendría la introducción de un nuevo método en el bienestar y la salud general de la mujer. Algunos científicos y defensores de la salud de la mujer han señalado que la introducción de un nuevo método contribuirá poco para mejorar la salud de la mujer si el sistema actual de atención de salud está mal equipado para realizar los procedimientos, asesorar o manejar los efectos secundarios.
En Indonesia, los encargados de formular políticas de planificación familiar decidieron no introducir el Cyclofem, inyectable mensual, cuando los investigadores concluyeron que su introducción no contribuiría mucho en la ampliación de las opciones de anticonceptivos para las mujeres.
Los ensayos de introducción realizados en seis centros de salud públicos observaron que el Cyclofem daba a las mujeres una opción anticonceptiva que no interrumpía los patrones de sangrado menstrual, era sumamente eficaz y permitía el rápido regreso de la fertilidad.
Los investigadores dijeron que, sin embargo, cuando se habían considerado otros factores, la adición del Cyclofem sólo significó aumentos "relativamente modestos" del acceso de las mujeres a la atención de salud. En Indonesia ya se disponía de otros dos anticonceptivos inyectables, y puesto que las mujeres tenían que regresar a la clínica con más frecuencia para recibir más inyecciones, los costos para las clientas serían mayores que si recibían inyectables de dos o tres meses de duración. Además, el Norplant se había introducido recientemente para las mujeres que deseaban un método anticonceptivo a largo plazo.4
"Además de la perspectiva del usuario, se deben examinar la logística, los sistemas de prestación de servicios y las necesidades de capacitación. El sistema de prestación del servicio, ¿tiene la capacidad de proporcionar el nuevo método con un nivel apropiado de calidad de atención de salud?" dice la doctora Ruth Simmons, copresidenta de un comité directivo de la OMS de introducción de anticonceptivos y transferencia de tecnología y profesora en la Universidad de Michigan, Estados Unidos.
"Se deben plantear estas preguntas dentro del contexto más amplio de la salud de la reproducción de la mujer."
-- Barbara Barnett
Referencias
- Interagency Meeting on Vietnam: Final Report. Research Triangle Park: Family Health International, 1994.
- Creating Common Ground: Women's Perspectives on the Selection and Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization, 1991. Creating Common Ground in Asia: Women's Perspectives on the Selection and Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization, 1994.
- Hieu DT, Vinh DQ, Tong NK, et al. A Retrospective Study of Quinacrine Sterilization in Vietnam. Unpublished paper. Durham: Family Health International, 1995.
- Simmons R, Fajans P, Lubis F. Contraceptive introduction and the management of choice: the role of Cyclofem in Indonesia. Contraception 1994; 49(5):509-25
