Los recursos limitados exigen que los programas de planificación familiar elijan entre prioridades que compiten entre sí, tales como agregar un método anticonceptivo, mejorar el asesoramiento, extender los sistemas de prestación de servicios comunitarios a zonas rurales de acceso difícil, expandir los programas clínicos y ampliar los servicios de modo que se incluyan las enfermedades de transmisión sexual. Los administradores de programas necesitan información relativa a los costos y los beneficios de los servicios con el fin de tomar decisiones mejor informadas acerca de dichos servicios.
"Qué se obtiene y cuánto cuesta?" pregunta la doctora Barbara Janowitz, directora de la División de Investigación de Prestación de Servicios de FHI. "Estas son las dos preguntas que hay que plantear al introducir un nuevo método anticonceptivo o al ampliar la disponibilidad de un método. Las mismas dos preguntas son válidas cuando un programa considera agregar un nuevo servicio en el campo de la salud de la reproducción. Para elegir en forma lógica, los administradores necesitan saber cuánto cuestan los distintos servicios y cuáles son los efectos que tendrá un cambio específico de la función de un programa."
La doctora Janowitz y sus colegas han elaborado un manual para ayudar a los administradores de programas a emprender dichos estudios. El manual describe en qué forma un programa puede calcular los costos de sus servicios y luego cómo usar esa información para determinar si se han de agregar o ampliar opciones anticonceptivas y hacer otro tipo de cambios en la prestación de servicios. Los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales (ONG) en Bangladesh, la República Dominicana, Ecuador, México y otros países han trabajado con FHI empleando este enfoque.1
"El manual tiene en cuenta sólo los resultados que en cuanto a la reducción de la fertilidad han tenido los programas de planificación familiar, pero el enfoque puede ampliarse de modo que incluya los efectos en otros aspectos de la vida de la mujer o de la de sus familias. Por ejemplo, los resultados también podrían incluir la reducción de los embarazos de alto riesgo y de las infecciones de transmisión sexual, gracias al mayor uso de los condones", dice la doctora Janowitz.
La mayoría de los estudios de costos se basan en el costo de proporcionar un año protección pareja; es decir, el nivel de uso de los anticonceptivos equivalente a un año de protección anticonceptiva. Sin embargo, el año protección pareja no tiene en cuenta las tasas de fracaso durante el uso normal, ni considera formas más amplias en que la anticoncepción podría afectar a una persona, incluida la protección contra las enfermedades de transmisión sexual.2
Otras organizaciones han empezado a elaborar métodos de análisis de costos. Por ejemplo, Management Sciences for Health, organización con sede en los EE.UU., sugiere un procedimiento sencillo, paso a paso, que puede determinar los costos de cada tipo de visita a una clínica basándose sólo en los costos de personal y de artículos. Generalmente estas son dos de las partidas que tienen los costos más elevados. Los gastos por concepto de capacitación, mantenimiento, información y otras partidas no se incluyen en este modelo.3
Entre las cuestiones de costos que el manual de FHI y otros métodos similares pueden ayudar a los administradores a abordar figuran: el costo de agregar un método anticonceptivo o ampliar su uso; cómo evaluar el costo efectividad de varios sistemas de prestación de servicios; y cómo aumentar el acceso a la anticoncepción mediante la redistribución de los recursos limitados a través de cambios en las reglamentaciones o prácticas innecesarias.
Opciones de métodos
Cuando un programa de planificación familiar considera efectuar cambios relativos a los tipos de anticonceptivos que proporciona, muchos factores, incluido el costo, desempeñan una función. Por ejemplo, un nuevo método que puede atraer a nuevos clientes se podría poner a disposición, como el implante hormonal Norplant. El aumento de las ETS y la infección por el VIH podría suscitar más interés en la promoción de condones y otros métodos de barrera en las clínicas de planificación familiar. El interés en hacer participar a los hombres podría dar lugar a campañas para informarles acerca de la vasectomía, como se ha hecho en Kenia, Brasil y otros países.
Si un método atrae a nuevos usuarios o satisface una necesidad identificable, como la prevención de las ETS o la participación de los hombres, los administradores de programas podrían considerar reducir o eliminar un servicio para ofrecer otro.
Un estudio realizado en Tailandia, coordinado por el National Family Planning Program (NFPP--Programa de Planificación Familiar Nacional) y FHI, comparó el costo adicional del Norplant con los DIU y los inyectables. También examinó cómo la adición del Norplant podría aumentar el uso de los anticonceptivos en general. El costo de la protección que proporciona el Norplant por tres años es de US$9,40 cada año, comparado con aproximadamente US$5, que cuesta el inyectable y $1,40 el DIU. De las 550 nuevas aceptantes del Norplant que fueron entrevistadas, el 96 por ciento dijo que hubiera usado otro método moderno si no hubiera estado disponible el implante. "Por consiguiente, la introducción del implante y la expansión de su uso en Tailandia costará más que ampliar el uso del DIU o los inyectables", concluyeron la doctora Janowitz y sus colegas en el estudio.4
El estudio incluyó solamente costos adicionales o marginales relacionados con los métodos específicos (artículos, suministros y personal de prestación de servicios). Puesto que la expansión se puso en práctica dentro de la estructura hospitalaria actual, los costos de infraestructura no se incluyeron. Asimismo, los costos para la clienta, como transporte y sueldo no devengado, no se incluyeron, a pesar de que éstos pueden ser consideraciones importantes desde el punto de vista de la usuaria.
En principio, el NFPP desea ofrecer el Norplant como método adicional en su red nacional de hospitales comunitarios, donde tradicionalmente ha proporcionado anticonceptivos a precios subsidiados. El estudio identificó tres opciones que puede tomar el NFPP: gastar recursos limitados para subsidiar este método, cobrar precios más altos a las usuarias, u ofrecer el método sólo a las mujeres que ya tienen el número de hijos deseados y no desean esterilizarse.
En Ecuador, un estudio examinó lo que costaría agregar el inyectable DMPA en las clínicas de una organización no gubernamental. El estudio observó que cuando lo inyectaba una enfermera, el DMPA costaba aproximadamente la mitad de lo que costaba proporcionar la píldora; es decir, US$6,68 anuales comparado con US$12,88 que costó la píldora. El cálculo incluyó solamente los costos marginales específicos del método; a saber, artículos, suministros y personal de prestación de servicios. (El costo del DMPA era superior cuando lo inyectaban los médicos, cuyos sueldos son más elevados que los de las enfermeras.) La diferencia de costo para la clínica se debió principalmente a lo que costaban los artículos para el programa.
La clínica cobraba lo mismo por el DMPA que por la píldora (US$22 anuales). La porción del pago innecesaria para los costos específicos del método se asignaba a los gastos globales del programa, tales como las instalaciones de la clínica y los costos administrativos. Por consiguiente, la usuaria del DMPA contribuía US$15,32 anuales para esos costos clínicos adicionales, comparada con la usuaria de la píldora, que contribuía US$9,12. En el caso de esta ONG de Ecuador, el DMPA era una buena fuente de ingresos.
Con frecuencia, las circunstancias existentes en un país pueden resultar engañosas al comparar costos entre un país y otro.5 Por ejemplo, la situación de Ecuador fue considerablemente distinta a la de Tailandia; por lo tanto, las cifras de estos dos estudios no se deben comparar.
En Nyeri, Kenia, el Hospital General Provincial empezó un programa postparto de DIU a principios de los años 90 pero no sabía si debía continuarlo o no. Un estudio realizado por FHI comparó el costo de la inserción inmediata posplacenta, que se realiza en los primeros 10 minutos después de la expulsión de la placenta, y la inserción en una clínica de salud maternoinfantil, que se realiza al cabo de por lo menos seis semanas postparto.
El estudio comparó los costos adicionales de los dos tipos de inserciones y observó que, para un año de protección, los costos eran superiores en un 41 por ciento cuando el DIU se insertaba en la clínica (US$4,75), comparada con la inserción realizada en la sala de partos (US$3,37). El costo adicional principal fue el tiempo dedicado a la preparación de condiciones asépticas en la clínica, condiciones que ya estaban presentes en la sala de partos. Este estudio contribuyó a la decisión del hospital de continuar su programa postparto del DIU.6
Mejora de los sistemas de prestación de servicios
Muchos programas deben decidir cómo dividir los recursos limitados entre los servicios clínicos y comunitarios y al mismo tiempo hacer que cada sistema sea lo más eficiente posible y mantener la calidad de la atención. En la labor conjunta con el Programa de Planificación Familiar Nacional en Bangladesh, FHI está realizando un estudio de costos a nivel nacional, examinando los programas clínicos y de divulgación administrados por el gobierno y las ONG. En los últimos siete años, el gobierno casi ha duplicado el número de trabajadores de divulgación, el cual ha pasado de 13.000 a 23.000, y actualmente gasta US$22 millones anuales sólo en sueldos, incluidos los servicios de 4.500 supervisores.
Este compromiso frente a un sistema de distribución comunitaria ha contribuido al aumento considerable del uso de la anticoncepción, en particular entre las usuarias de la píldora. En Bangladesh, en el último decenio, la participación de las mujeres casadas de edad reproductiva que usan la anticoncepción se ha duplicado con creces (pasó de un 19 por ciento a un 45 por ciento) y el uso de la píldora se ha sextuplicado (pasó del 3 por ciento al 17 por ciento). El porcentaje de usuarias que reciben píldoras de los trabajadores de divulgación ha pasado de un 45 por ciento a un 70 por ciento.
Los resultados preliminares de los estudios de FHI indican que si bien es cierto que los sistemas actuales han tenido éxito, éstos pueden servir incluso a más usuarios sin que los costos aumenten considerablemente. Los estudios han recopilado datos acompañando a los trabajadores en las visitas domiciliarias, analizando registros, controlando cuándo los supervisores y los trabajadores de divulgación iban al trabajo, calculando el tiempo dedicado a los clientes y mediante otras técnicas.
"Los trabajadores comunitarios podrían satisfacer un aumento considerable de la demanda sin costos adicionales", dice la doctora Janowitz, coordinadora de los estudios en Bangladesh. "Algunos trabajadores de divulgación están trabajando menos horas de las que se supone que trabajen." En cuanto a las clínicas, los resultados preliminares indican que muchas no se utilizan lo suficiente, y por lo tanto se podría atender a un mayor número de personas sin aumentos considerables de costos.
Un estudio realizado en Nigeria, Tanzanía y Zimbabwe también mostró la importancia de usar el sistema clínico en forma eficaz. Un equipo de investigación dirigido por el Population Council concluyó que en cada país, alrededor de la cuarta parte de las clínicas atendían a aproximadamente un 80 por ciento de los clientes nuevos. El estudio observó que existe un potencial considerable para "ampliar los servicios en las numerosas instalaciones que tienen relativamente pocos clientes; otra posibilidad sería concentrar los recursos en los puntos de prestación de servicios más concurridos."7
Los estudios relativos al costo de los anticonceptivos generalmente no incluyen los costos para la usuaria. Cuando una mujer acude a una clínica para obtener más suministros de un método, como píldoras o inyectables, tiene que pagar el costo del transporte. Cuando un trabajador comunitario visita a una mujer, ésta no tiene ningún gasto de transporte, pero el programa de divulgación sí tiene ese gasto adicional.
"Los costos programáticos de un programa clínico y los de un programa de divulgación pueden parecer iguales, pero los costos para el usuario pueden ser diferentes", explica la doctora Janowitz. "Hay que considerar tanto lo que le cuesta a los programas ofrecer un método como lo que le cuesta al usuario obtener el método. El costo para el usuario puede afectar la demanda de anticonceptivos y no puede ignorarse."
Con frecuencia, diferentes sistemas de prestación de servicios emplean campañas informativas cuando tratan de ampliar los servicios anticonceptivos. Hay pocos datos que indiquen cuánto cuesta cambiar el comportamiento de una persona mediante ese esfuerzo, pero hay estudios que han comparado el valor de los distintos métodos de promoción. Por ejemplo, un análisis de una campaña de motivación masculina en Zimbabwe, observó que "la radio era el medio más eficaz desde el punto de vista del costo para llegar hasta las personas y animarlas a usar la planificación familiar". El estudio observó que el uso de la radio costaba US$2,41 por nuevo usuario de la planificación familiar, mientras que el costo de los folletos era de US$28,06 por nuevo usuario, a pesar de que el programa radial había estado disponible durante más tiempo que los folletos. Si bien es cierto que la campaña radial costó casi el doble que los folletos (US$93.000 comparada con US$50.000), dio como resultado una cifra de nuevos usuarios veinte veces superior.8
Reglamentaciones innecesarias
Algunos requisitos para el uso de anticonceptivos añaden costos innecesarios, que pueden limitar el acceso a posibles usuarios. Los ejemplos incluyen el número de visitas de seguimiento que se recomienda a las usuarias del DIU y las pruebas de laboratorio obligatorias antes de recibir anticonceptivos orales.
Algunos programas recomiendan hasta tres o cuatro visitas de seguimiento para las usuarias del DIU. A fin de determinar si se necesitan tantas visitas de seguimiento para las mujeres sin síntomas o con síntomas leves, los investigadores de FHI analizaron registros de ensayos clínicos relativos al DIU en los que habían participado 11.000 mujeres en nueve países. El estudio observó que menos del 1 por ciento de las mujeres que habían tenido visitas de seguimiento y que no tenían síntomas o que tenían síntomas leves corrían un riesgo relativo a la salud que no se hubiera detectado sin las visitas de seguimiento.9 "Es lógico no tener tantas visitas y dejar que el personal haga algo más útil", dice la doctora Janowitz, quien dirigió el estudio.
En Ecuador, los Centros Médicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) deseaban saber si podían cambiar la norma de cuatro visitas de seguimiento para las aceptantes del DIU sin poner en peligro la salud de estas mujeres. Un estudio realizado por FHI y el Population Council comparó cuatro visitas con una visita de seguimiento, entrevistando a unas 5.000 mujeres, y llegó a la conclusión de que una visita de seguimiento detectaría un 66 por ciento de los problemas de salud y cuatro visitas revelarían un 73 por ciento. Pero al cambiar a la norma de una visita, los CEMOPLAF ahorrarían aproximadamente US$33.000 anuales.10
"Aplicamos la norma de una visita de seguimiento a los 15 días de la inserción, que es cuando ocurre la mayoría de los problemas relacionados con el DIU", dice Teresa de Vargas, directora ejecutiva de los CEMOPLAF. Después de ese cambio, de 1992 a 1993, el número de visitas de seguimiento bajó en un tercio. "Hemos utilizado el mayor tiempo disponible del personal para prestar más servicios ginecológicos y prenatales."
Otra práctica costosa que aplican algunos países, particularmente en el África francófona, es exigir una serie de pruebas de laboratorio antes de proporcionar los anticonceptivos orales. Las pruebas de laboratorio comúnmente requeridas se usan para detectar cáncer cervical, diabetes, colesterol elevado, anemia y problemas de función hepática. En un estudio prospectivo de 410 mujeres en una zona urbana de Senegal, esas pruebas indicaron posibles contraindicaciones para el uso de la píldora en sólo 20 mujeres, nueve de las cuales regresaron para hacerse una segunda prueba. De esas nueve, sólo una tuvo una contraindicación confirmada. El costo de esas pruebas obligatorias en Senegal oscila entre US$55 y $216, según el tipo de laboratorio que la mujer elija, lo cual equivale a cinco veces el ingreso mensual per cápita en ese país.11
El estudio condujo a una nueva política nacional para eliminar las pruebas. "A pesar de que el gobierno de Senegal ya no exige esas pruebas, muchos médicos y parteras siguen exigiéndolas", dice John Stanback, de FHI, quien dirigió el estudio. "Debido al gasto, las pruebas pueden impedir que millares de mujeres de las zonas urbanas usen la píldora."
Cuando reglamentaciones innecesarias limitan el acceso a métodos anticonceptivos para algunos usuarios, las mujeres en particular pueden resultar perjudicadas. Los embarazos no deseados pueden resultar en mortalidad materna y morbilidad materna crónica. Entre otros problemas figuran las cuestiones del estrés y las horas de trabajo perdidas a causa de la mala salud que puede estar vinculada a la falta de acceso a servicios de planificación familiar de buena calidad.
Ofrecer acceso adecuado a la anticoncepción también puede reducir los costos de la atención de salud para los embarazos no deseados. Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos comparó los costos de 15 métodos anticonceptivos distintos con los costos que acarreaba la falta del uso de la anticoncepción. Tomando como base los datos de los Estados Unidos, incluidos los costos de seguro por la atención de salud relacionada con los embarazos no deseados, el estudio observó que los 15 métodos eran menos costosos al compararlos con la falta de uso de los métodos. Si bien es cierto que el estudio se aplica al sistema de atención de salud de los Estados Unidos, sus resultados conciernen a todos los países. El estudio concluyó: "El mensaje es sencillo: sea cual sea el mecanismo de pago o el método anticonceptivo, la anticoncepción ahorra dinero".12
En muchos países, los gobiernos son los que esencialmente pagan los costos de la atención de salud que el sistema de seguros respalda en los Estados Unidos. "Una pregunta importante para que se planteen todos los gobiernos es: 'Cuánto cuesta no usar un método?'", dice la doctora Janowitz.
-- William R. Finger
Referencias
- Janowitz B, Bratt JH. Methods for Costing Family Planning Services (Durham: FHI and UNFPA, 1994).
- Shelton JD. What's wrong with CYP? Stud Fam Plann 1991; 22(5): 332-35.
- Analyzing costs for management decisions. The Family Planning Manager 1993; 2(2).
- Janowitz B, Kanchanasinith K, Auamkul N, et al. Introducing the contraceptive implant in Thailand: impact on method use and cost. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(4): 131-36.
- Janowitz B, Bratt JH. Costs of family planning services: A critique of literature. Int Fam Plann Perspect 1992; 18(4): 137-44.
- Hubacher D, Janowitz B, Mate EM, et al. Comparing the Costs of Two IUD Programs in a Kenyan Hospital. Paper delivered at APHA Annual Meeting, 1992.
- Mensch B, Fisher A, Askie I, et al. Using situation analysis data to assess the functioning of family planning clinics in Niger, Tanzania and Zimbabwe. Stud Fam Plann 1994; 25(1): 18-31.
- Piotrow PT, Treiman KA, Rimon JG, et al. Strategies for Family Planning Promotion -- World Bank Technical Paper Number 223. (Washington: The World Bank, 1994).
- Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should the recommended number of IUD revisits be reduced? Stud Fam Plann 1994; 25(6): 362-67.
- Foreit F, Bratt J, Foreit K, et al. Cost control, access and quality of care: the impact of IUD revisit norms in Ecuador. Unpublished paper. 1994.
- Stanback J, Smith JB, Janowitz B, et al. Safe provision of oral contraceptives: the effectiveness of systematic laboratory testing in Senegal. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(4): 147-49.
- Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, et al. The economic value of contraception: A comparison of 15 methods. Am J Public Health 1995: 85(4):494-503.
