В большинстве медицинских учреждений развивающихся стран клинический диагноз ВИЧ-инфицирования устанавливается после серологических анализов, в результате которых при помощи косвенного диагностического метода выявляются антитела к ВИЧ в сыворотке крови пациента. Наиболее распространенный метод определения антител - это твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА или ELISA), при проведении которого требуется специальное оборудование для оценки изменения окраски образцов на планшете. Так как развитие антител к ВИЧ происходит через нескольких недель после заражения, проводимые тесты дают отрицательный результат в течение Чпериода окнаШ между инфицированием и реакцией антител. Более современные экспресс-тесты основаны на использовании методов агглютинации, абсорбции и изменения цветовых характеристик, которые можно наблюдать невооруженным глазом. В некоторых случаях (напр., при рождении ребенка у ВИЧ-инфицированной матери) используются более прямые методы диагностики и выявления непосредственно вируса, а не иммунного ответа. Однако эти методы редко применяются в развивающихся странах. Существует три наиболее распространенные теста на выявление вируса. Это - метод определения антигена к Р24 (Р 24 - белок, входящий в состав вируса ВИЧ); метод выделения вируса в культуре; и метод амплификации генетической информации ВИЧ (реакции цепи полимеразы или PCR).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать три различных подхода при проведении тестов на ВИЧ в зависимости от следующих трех факторов: распространенность ВИЧ-инфекций в популяции, чувствительность и специфичность используемых методов выявления антител и цель проводимых тестов (скрининг проб крови, контроль или диагностика). Так как в условиях центров добровольного консультирования и тестирования (ДКТ) тесты на ВИЧ проводятся в целях диагностики, используемые методы должны отличаться высокой чувствительностью (т.е. обладать способностью к выявлению всех достоверно положительных результатов) и высокой специфичностью (т.е. исключать ложно положительные результаты). Повторный анализ положительных проб в различных тестовых форматах позволяет повысить специфичность полученных результатов.

В настоящее время на рынке диагностических препаратов имеются десятки тестовых наборов для проведения исследований на ВИЧ. Службы ДКТ должны принять на вооружение тестовые протоколы, отличающиеся максимальной чувствительностью и специфичностью при выявление антител. Как правило, разработка в каждой стране наиболее оптимальных методов проведения тестов на ВИЧ - это обязанность государственных организаций и учреждений (министерств здравоохранения, национальных программ по борьбе с ВИЧ-инфекциями, национальных контрольных лабораторий). Применительно к каждой рассматриваемой методике необходимо учитывать следующие факторы:

• научная обоснованность;
• существующая сеть лабораторий;
• наличие контрольной (референс) лаборатории и ее возможности качественного контроля;
• пропускная способность (т.е. число пациентов, тестируемых в течение рабочего дня);
• пожелания пациентов;
• особенности порядка (протокола) проведения тестов (получение результатов в тот же день или назначение дополнительного приема пациента)
• стоимость в долгосрочной перспективе.

Наличие высококачественных экспресс-тестов на ВИЧ практически повсюду помогает избежать главной трудности в работе центров ДКТ - необходимости для пациентов повторно обращаться в центр для получения результатов анализов. При использовании диагностики ИФА пациентам приходится ждать результатов анализов не менее 72 часов. Опыт показывает, что от 20 до 40 процентов пациентов не обращаются повторно в центры для того, чтобы получить результаты анализов. Использование экспресс-диагностики позволяет значительно улучшить доступ к ДКТ. Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение экспресс-тестов позволяет повысить качество работы по профилактике, оказанию медицинской помощи и предоставлению пациентам необходимой психологической и социальной поддержки. Если результаты тестов отрицательны, пациенты могут узнать о них в день сдачи крови на анализ и одновременно получить дополнительную консультацию в профилактических целях. При положительных результатах больным в кратчайший срок оказывается медицинская помощь и необходимая психологическая и социальная поддержка. Некоторые специалисты придерживаются той точки зрения, что при использовании метода ИФА время ожидания результатов может быть использовано пациентами для более глубокого осмысления информации, полученной во время консультации до проведения тестовых процедур. Однако такого же результата можно добиться, используя экспресс-диагностику и одновременно предусмотрев достаточно продолжительный промежуток времени между консультацией и отбором пробы крови для проведения анализа. Быстрое получение результатов анализов особенно необходимо для предотвращения трансмиссии вируса от матери к ребенку, а также при проведении профилактической терапии оппортунистических инфекций и профилактики после контакта с источником возможного заражения. Внедрение экспресс-методов, в особенности тех из них, в которых используется цельная кровь, а на сыворотка, позволяет расширить аналитические возможности и процедуры, приспособив их к требованиям различных учреждений и к пожеланиям пациентов. К этим процедурам относятся метод последовательных тестов и метод параллельных тестов.

• Метод последовательных тестов. При использовании этого метода все лица проходят экспресс анализ на ВИЧ. При положительном результате проводится дополнительное тестирование на другой тест-системе. При отсутствии корреляции результатов двух тестов, проводится еще один анализ на третьей тест системе по экспресс-методу. Таким образом, тесты проводятся последовательно.

• Метод параллельных тестов. При использовании этого метода все пациенты проходят анализ на двух тест системах одновременно (т.е. параллельно). При расхождении результатов (это случается приблизительно в 1% случаев) проводится третий тест по экспресс-методу.

Ниже приводятся преимущества и недостатки этих двух методов.

Метод последовательных тестов

• Этот метод рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения в 1997 г. и Центрами по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями в 1998 г. Обе рекомендации основаны на тестах с использованием не цельной крови, а плазмы или сыворотки.

• Результаты опубликованных исследований свидетельствуют о достаточно высокой надежности результатов (прогностические значения) в отношении чувствительности и специфичности по сравнению с методом ИФА. Результаты эквивалентны, а в отдельных случаях и выше стандартных алгоритмических значений, полученных системами ЭЛИЗА и Вестерн Блот. Кроме того, результаты исследований свидетельствуют о надежности и экономичности этих методов исследования.

• Одна проба крови, отобранной из вены (один из возможных вариантов), может быть использована для получения дополнительного объема сыворотки и последующего проведения повторного теста на выявление ВИЧ и некоторых других заболеваний (сифилиса, гепатита). Кроме того, эта же проба может быть использована для подтверждения достоверности результата проведенного теста. Если использовать пробы крови, отобранные из пальца, пациенту приходится посещать центр еще раз для повторного отбора крови для второго теста.
  

• При использовании этого метода тем пациентам, у которых результат первого теста оказался позитивным, требуется тратить несколько больше времени на ожидание повторного тестирования. При оптимальной организации приема пациентов это время можно использовать. Пока пациенты ждут повторного тестирования, можно проводить санитарно-просветительную работу, что, с другой стороны, поможет им снять внутреннее напряжение. Можно также рекомендовать показ видеофильмов или использовать другие методы, помогающие пациентам отвлечься.

• Данные метод более экономичен по сравнению с методом параллельного тестирования, учитывая текущие цены на тест-системы для выявления ВИЧ-инфекций, инструментария для отбора проб крови, игл и т.д. Объем сэкономленных средств зависит от степени распространенности ВИЧ в данной группе населения (более широкое распространение ВИЧ требует большего числа повторных тестов при использовании метода последовательных тестов). С другой стороны, не менее половины тестов, используемых параллельным методом, могут также применяться и при последовательном методе.

Метод параллельных тестов

• Согласно данным опубликованных исследований, между параллельным и последовательным методами не наблюдается значительных расхождений в точности и достоверности полученных результатов.

• Пациенты уверены в том, что два теста лучше одного. Эта уверенность помогает привлечь пациентов и, в целом, укрепить доверие населения к центру ДКТ.

• Возможность проведения двух тестов на материале одной пробы, отобранной из пальца, помогает пациенту избежать отрицательного отношения окружающих в случае повторного вызова, что может произойти при проведении последовательного тестирования.

• Более короткое время ожидания дает возможность пациенту не отрываться от работы на долгое время и способствует снижению психологического стресса, испытываемого пациентами во время ожидания результатов тестов.

• Пробы крови, отобранные из пальца, более удобно хранить в полевых условиях (в мобильных клиниках, в кабинете врача, при обследованиях населения в отдаленных районах и т.д.), чем кровь, отобранную из вены.

Библиография

1. WHO (Weekly Epidemiological Record #12, Mar 1997)
2. CDC (Mar 27, 1998 Morbidity and Mortality Weekly Report)
3. Wilkinson et al. AIDS 1997,11:337-381
4. Anderson et al. AIDS 1997; 11; 1815-1822.
5. Kobalvi-Dиme et la. Journal of Clinical Microbiology; Vol. 39 No5 May 2001, p 1808-1812