Ежегодно во всем мире туберкулезом заболевают более 8 млн человек и около 3 млн умирают от этого заболевания. Подавляющее большинство случаев туберкулеза (95%) приходится на развивающиеся страны. Росту заболеваемости туберкулезом способствует ВИЧ-инфекция. Она ускоряет развитие активного туберкулеза сразу после заражения и в 30 раз повышает риск развития активного туберкулеза у лиц с латентным туберкулезом. В африканских странах, охваченных эпидемией ВИЧ-инфекции, с 1998 по 1999 г. заболеваемость туберкулезом увеличилась на 20%, что отразилось и на мировых показателях заболеваемости. Возможно, что и туберкулез, в свою очередь, способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции.

Борьба с туберкулезом в районах с распространения ВИЧ-инфекции чрезвычайно важна, потому что туберкулез излечим. Хотя эпидемия ВИЧ и способствует развитию туберкулеза, туберкулез распространяется не только среди ВИЧ-инфицированных. И так как туберкулез нередко становится первой из оппортунистических инфекций, поражающих ВИЧ-инфицированного, обследование больных может помочь в раннем выявлении и лечении ВИЧ-инфекции.

Для успешной борьбы с туберкулезом в районах распространения ВИЧ-инфекции необходимо координировать деятельность противотуберкулезных служб и служб по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Это обеспечивается совершенствованием системы контролируемой амбулаторной ускоренной терапии (СКАУТ или DOT), организацией служб по борьбе с ВИЧ-инфекцией на базе противотуберкулезных служб, проведение противотуберкулезных мероприятий на базе служб по борьбе с ВИЧ-инфекцией, координация деятельности противотуберкулезных программ и программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией, а также работа по усилению связей между службами.

Совершенствование СКАУТ

• Расширение возможностей государственных противотуберкулезных программ по диагностике туберкулеза и наблюдению за больными.
• Повышение выявляемости туберкулеза за счет пропаганды обращения в противотуберкулезные службы.
• Разработка методов, позволяющих улучшить соблюдение больными врачебных предписаний.
• Усиление общественной поддержки противотуберкулезных мероприятий.
• Охват противотуберкулезными мероприятиями труднодоступных групп населения (заключенные, мигранты и т.п.).
• Поддержка частных противотуберкулезных служб и укрепление их связи с государственными службами;
• Совершенствование и поддержка эпидемиологического надзора для выявления активного туберкулеза и лекарственной устойчивости.

Организация служб по борьбе с ВИЧ-инфекцией на базе противотуберкулезных служб

• Внедрение добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в работу противотуберкулезных служб.
• Помощь противотуберкулезным программам в подготовке специалистов по ВИЧ-инфекции и разработке рекомендаций по ведению ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

• Обучение сотрудников служб по борьбе с ВИЧ-инфекцией работе с больными туберкулезом.
• Вовлечение в противотуберкулезные мероприятия местных групп поддержки ВИЧ-инфицированных.
• Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированным.

Координация деятельности противотуберкулезных программ и программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией

Сегодня, через 8 лет после внедрения СКАУТ, она по-прежнему не дает возможности сдержать эпидемию туберкулеза в районах распространения ВИЧ-инфекции. Так, в Танзании, стране с одной из лучших в Африке противотуберкулезных программ, с 1984 по 1993 г. заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла на 160%; при этом на долю ВИЧ-инфицированных приходится примерно 24% новых случаев. Такое же положение сложилось в некоторых районах Юго-Восточной Азии. Например, в Таиландской провинции Чианграй десятилетний спад заболеваемости туберкулезом в 1991 г. сменился неуклонным ростом. В США и Западной Европе хороший эффект дало дополнение СКАУТ другими противотуберкулезными мероприятиями (профилактическое лечение инфицированных, активное выявление больных и обследование лиц, контактировавших с ними). По данным клинических испытаний, прием противотуберкулезных препаратов предупреждает развитие активного туберкулеза у лиц с латентным туберкулезом. Возможно, широкое внедрение такого лечения поможет снизить распространенность туберкулеза.

Рост заболеваемости туберкулезом и перегрузка медицинских служб побудила ВОЗ и другие международные организации привлекать к борьбе с этим заболеванием местные организации. В результате увеличилась эффективность противотуберкулезных программ в Бангладеш, Перу и на Гаити. Экспериментальные противотуберкулезные программы, проводимые ВОЗ в 6 странах б Ботсване, Кении, Малави, Уганде, ЮАР и Замбии б доказали рентабельность такого подхода.

Примером другого подхода к решению проблемы туберкулеза служит проводимая ВОЗ программа ProTest (Promote Testing). Эта программа включает организацию ряда мероприятий по борьбе с туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных на базе служб, осуществляющих консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции и добровольное обследование на ВИЧ. Предварительные результаты внедрения программы ProTest в Малави, ЮАР и Замбии обнадеживают: установлены более тесные связи между противотуберкулезными программами и программами по борьбе с ВИЧ-инфекцией, ослаблены предубеждения против ВИЧ-инфицированных, расширен доступ к медицинским и социальным службам. Кроме того, предварительные данные показали, что возможность быстрого обследования и доступа к лечебным и профилактическим мероприятиям благотворно влияют на обращаемость в службы добровольного обследования на ВИЧ.

Наконец, проведенный объединенной программой ООН по ВИЧ-инфекции и СПИДу (UNAIDS) анализ деятельности противотуберкулезных служб в некоторых странах Южной Африки показал, что больных туберкулезом не информируют о ВИЧ-инфекции и не предлагают им пройти добровольное обследование на ВИЧ. Об эффективности комплексного подхода свидетельствуют данные, полученные в Малави, Кот-д'Ивуаре и Таиланде: проконсультироваться по вопросам ВИЧ-инфекции и пройти добровольное обследование на ВИЧ соглашаются более 80% больных туберкулезом.

Список литературы

1. Harries AD, Maher D. TB/HIV: A clinical manual. World Health Organization 1996, WHO/TB/96.200
2. Preventive Therapy against Tuberculosis in People Living with HIV. Policy Statement. WER 1999; 74: 385-400.
3. Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie PCFM, Raviglione M. Community contribution to Tuberculosis Care in Countries with High Tuberculosis Prevalence: Past, Present and Future. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3: 762-768.
4. WHO/UNAIDS strategic framework for TB/HIV. In press
5. Prevention and Treatment of Tuberculosis among Patients Infected with Human Immuno-deficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations - MMWR 1998; 47 (No. RR-20)
6. Diagnostic Standards / Classification of TB in Adults and Children - Am J Respir Crit Care Med 2000; 161
7. Core Curriculum on Tuberculosis: What the clinician should know. Fourth Edition. Division of TB elimination. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. 2000.
8. Quality Performance Learning series: Tuberculosis case management. Quality Assurance Project. E-mail gapdissem@unc-chs.com.