Антиретровирусные препараты.

Благодаря применению комплекса лекарственных средств, включающего, по крайней мере, три антиретровирусных препарата разных классов, удается добиться значительного снижения вирусной нагрузки (численности вирусов в крови) и избежать дальнейшего поражения иммунной системы. Этот комплекс препаратов известен под названием "комплекса высокоактивной антиретровирусной терапии". Каждый класс антиретровирусных препаратов поражает ВИЧ на разных стадиях репликлации в процессе роста вируса в лимфоцитах. В настоящее время на рынке лекарственных средств представлены следующие препараты: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы зидовудин (ЗДВ), ламивудин, абакавир; ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы нуирапин и ифавиренц; а также ингибиторы протеазы - индинавир, ритонавир и лопинавир. Следует отметить нижеследующие факторы, влияющие на применение указанных препаратов.

• По сравнению с лекарственными средствами, которые применяются при лечении болезней, передаваемых половым путем, и туберкулеза, все антивирусные препараты стоят достаточно дорого, несмотря на недавнее значительное сокращение цен на них.

• Применение антиретровирусных препаратов часто связано с побочными эффектами, которые нуждаются в постоянном клиническом контроле. Из-за побочных эффектов может возникнуть необходимость сменить препарат или потребовать от пациента изменить стиль жизни, снизив потребление алкоголя, чтобы предотвратить интоксикацию.

• Для ВИЧ характерно быстрое развитие резистентности к антиретровирусным препаратам, поэтому в ходе лечения необходимо комбинировать препараты различных классов.

• Большинство антиретровирусных препаратов взаимодействуют с другими лекарственными средствами, в частности, с препаратами, применяемыми при лечении оппортунистических инфекций, включая туберкулез и грибковые заболевания. Чтобы избежать этого, необходимо изменять дозировку или прекращать одновременное применение антиретровирусных препаратов и препаратов другого назначения.

• Большинство современных антиретровирусных препаратов имеют строгие предписания в отношении порядка применения и условий хранения (тем не менее, постоянно создаются новые препараты и комбинации препаратов с более удобным для пациента порядком применения при ограниченном количестве побочных эффектов). Например, при применении ингибиторов протеазы необходимо строго придерживаться времени приема препаратов (для индинавира - каждые восемь часов натощак). Некоторые препараты должны храниться в холодильнике (напр.,
  ритонавир и лопинавир). Применение других препаратов требует соблюдения определенных мер предосторожности, чтобы избежать серьезных побочных эффектов (например, при применении индинавира пациент должен потреблять не менее 1,5 литров воды в сутки для профилактики мочекаменной болезни; ифавиренц может привести к бессоннице и спровоцировать ночные кошмары, поэтому этот препарат следует принимать только в ночные часы). Ифавиренц противопоказан беременным женщинам. Для того, чтобы управлять хроническим процессом протекания СПИДа, пациент должен принимать антиретровирусные препараты на протяжении всей жизни. При этом необходимо обеспечить постоянный и тесный контакт между больным и персоналом медицинского учреждения.

Больные, принимающие антиретровирусные препараты.

Соблюдение требований врачебных предписаний и прием препаратов на протяжении всей жизни пациента - важные условия эффективного лечения и снижения вероятности развития резистентности вируса к антиретровирусным препаратам. Как правило, режимы лечения, не включающие прием ингибиторов протеазы, соблюдать не трудно. Некоторые лекарственные режимы предусматривают прием препаратов один-два раза в день без необходимости точно соблюдать время приема и таких требований, как прием натощак или с одновременным приемом большого количества жидкости. Ниже приведены некоторые вопросы, которые должен принять во внимание пациент, приступая к курсу лечения, и которые необходимо включить в план лечения.

• Приступая к лечению антиретровирусными препаратами, пациент должен подготовить себя к тому, что курс лечения будет продолжаться на протяжении всей его жизни и что в начале лечения практически неизбежны довольно серьезные побочные эффекты. Пациенту необходимо также учесть, что курс лечения повлечет для него определенные материальные затраты, связанные с врачебными приемами, проведением лабораторных исследований и обеспечением лекарственными средствами. Прежде чем приступить к курсу лечения, с больным следует провести беседу о важности самодисциплины и необходимости нести материальные расходы, связанные с лечением.

• Чтобы обеспечить соблюдение медицинских назначений, лечащий врач и фармацевт должны постоянно информировать и, при необходимости, консультировать пациента о порядке приема лекарственных средств.

• В работе с пациентами, принимающими антиретровирусные препараты, большое значение имеет психологическая поддержка со стороны медицинского работника. Важно также четко соблюдать требования врачебной тайны.

• Отклонения от намеченного курса лечения - довольно распространенное явление, поэтому, если нет возможности вернуться к прежнему курсу лечения, необходимо продумать паллиативные подходы или лечение на дому.

• Лечение антиретровирусными препаратами может вызвать у пациента ложное чувство безопасности и повлечь формы поведения, которые связаны с повышенным риском. Несмотря на то, что с биологической точки зрения вполне вероятно, что лечение антиретровирусными препаратами может привести к снижению вирусной нагрузки во влагалищных выделениях и семенной жидкости и, как следствие, к снижению риска трансмиссии вируса, однако к настоящему времени не было получено достоверных данных, подтверждающих этот факт на уровне населения. Поэтому необходимо рекомендовать пациентам строго следовать мерам предосторожности и подробно информировать их о последствиях лечения антиретровирусными препаратами как для них самих, так и для их половых партнеров.

• Необходимо проводить широкую санитарно-просветительную работу среди населения о назначении и применении антиретровирусных препаратов. Препараты этой группы не предназначены ни для полного излечения от заболевания, ни для профилактических целей. Важная роль в санитарном просвещении населения играют средства массовой информации, а также люди, живущие с ВИЧ и СПИДом.

Роль органов здравоохранения.

Чтобы обеспечить максимальный эффект антиретровирусной терапии и добиться снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекций, а также для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, необходимо одновременно предпринять меры по следующим направлениям:

• подготовка и регулярная переподготовка медицинских бригад (врач, медсестра, консультант, фармацевт, лабораторный персонал) в государственном и частном секторах здравоохранения;

• реорганизация учреждений здравоохранения и включение отделений помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в систему амбулаторных учреждений и медицинских центров с предоставлением необходимых площадей и созданием условий для конфиденциальности лечения и установления контактов с программами борьбы с туберкулезом (DOTS) и болезнями, передаваемыми половым путем;

• оперативная регистрация новых лекарственных средств, организация систем лекарственного обеспечения и менеджмента в целях создания необходимых запасов медицинских препаратов и исключения случаев кражи и неправильного применения антиретровирусных препаратов;

• расширение и включение качественных служб консультирования и тестирования на ВИЧ в систему здравоохранения как необходимое условие профилактики ВИЧ-инфекций и лечения ВИЧ-инфицированных пациентов;

• расширение и совершенствование системы лабораторных учреждений; несмотря на то, что показатель вирусной нагрузки не всегда необходим для оценки безопасности и эффективности лекарственного лечения, следует пользоваться методом подсчета CD4 или другими, менее дорогостоящими методами, которые дают возможность врачу и пациенту принять совместное решение о необходимости начать, изменить или прекратить курс лекарственной терапии; для оценки возможных побочных воздействий необходим постоянный лабораторный контроль;

• информирование населения о преимуществах, недостатках и факторах риска антиретровирусной терапии;

• расширение и укрепление служб и учреждений здравоохранения в целом (контроль оппортунистических инфекций, профилактическая терапия, лечение туберкулеза под постоянным врачебным контролем (TB-DOTS), уход на дому, паллиативное лечение и социальная поддержка) в целях охвата антиретровирусной терапией максимального числа больных, не получающих необходимой медицинской помощи;

• расширение программ профилактики, их тесная увязка с программами антиретровирусной терапии и ухода за больными, создание условий, при которых профилактика заболеваний стала бы главной медицинской и социальной задачей.

Антиретровирусная терапия стала важным компонентом повышения качества жизни многих больных ВИЧ и СПИДом. Поэтому необходимо предпринять все необходимые меры, чтобы обеспечить соблюдение медицинских требований самими больными и создать условия для реализации программы антиретровирусной терапии внутри системы здравоохранения.

Список литературы

1. Panel on Clinical practices for treatment of HIV infection. Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-infected Adults and Adolescents. U.S. Department of Health and Human Services and the Henry J. Kaiser Foundation, January 2000.
2. World Health Organization, International AIDS Society and UNAIDS, Safe and Effective Use of Antiretroviral Treatments in Adults with Particular Reference to Resource Limited Settings. WHO/HSI/2000.04. Geneva:WHO, 2000
3. <www.nmac.org>
4. <www.thebody.org>
5. <www.hivatis.org>
6. <www.hopkin-aids.edu>