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Santé de la reproduction |
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Recul des IVG quand la contraception progresseLe lien complexe entre la contraception |
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On s'accorde largement à admettre par hypothèse que l'emploi d'une contraception efficace débouche sur la baisse du taux d'avortement provoqué. Alors que cette hypothèse est difficile à démontrer, des études récentes apportent des preuves convaincantes que cet avantage lié aux services de santé de la reproduction existe vraiment. « C'est une idée qu'on a toujours acceptée, encore qu'il soit très difficile, pour bien des raisons, de démontrer que l'avortement recule quand la contraception est en hausse », déclare Julie DaVanzo, directrice du programme Population Matters de la RAND, organisme basé aux Etats-Unis. Mme DaVanzo est co-auteur d'études sur le lien entre la planification familiale et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) au Bangladesh et en Russie. DaVanzo note que ce lien devient plus facile à élucider maintenant que l'on dispose de données plus précises et plus fiables. Ces données sont en provenance d'un certain nombre de pays qui ont suivi l'évolution de la pratique de la contraception et de l'avortement au cours des années 1990. C'est dans l'ancienne Union soviétique et en Europe orientale et centrale que l'on observe les exemples les plus frappants du recul de l'IVG associé à l'utilisation accrue de contraceptifs efficaces. En effet, au cours de la dernière décennie, le taux d'avortement dans ces pays a affiché une baisse comprise entre 25 et 50 %.1 Les solides données liant la diminution de ce taux à l'amélioration de l'accès à des services de planification familiale de haute qualité ainsi qu'à l'emploi accru de la contraception proviennent d'une étude réalisée au Bangladesh. Cette étude constitue l'une des rares à s'attaquer à la question par le biais d'un modèle expérimental.2 Les résultats de telles études contribuent à démontrer l'absence de fondement des idées reçues sur le lien entre la planification familiale et l'avortement. De surcroît, ils peuvent aider les décideurs, les responsables de programmes et les prestataires à cerner de nouvelles façons d'améliorer les services de santé de la reproduction. Le fait de pouvoir démontrer que la progression de la contraception entraîne la baisse du nombre d'IVG revêt une importance particulière dans les pays où les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions compromettent gravement la santé et la survie des femmes. Chaque année, ces avortements coûtent la vie à près de 80 000 femmes. Ils sont à l'origine de 13 % de tous les décès maternels à l'échelle mondiale, voire 60 % dans certains pays.3 Environ le tiers des femmes qui se font avorter dans des conditions dangereuses souffrent de complications susceptibles d'évolution mortelle.4 A peu près la moitié des femmes chez qui l'IVG s'accompagne de complications ne vont pas se faire soigner à l'hôpital. Néanmoins, le traitement de ces problèmes grève lourdement les ressources limitées de nombreux établissements hospitaliers. Dans les pays en développement, certains hôpitaux voient le tiers de leur budget servir à traiter les effets des avortements pratiqués dans des conditions dangereuses.5 Un lien complexe Il semble couler de source que le recours accru à la contraception entraîne le recul de l'avortement puisqu'il aide les femmes à se prémunir contre une grossesse non planifiée. Pour autant, dans quelques pays, on a vu le taux d'avortement progresser parallèlement à celui de l'emploi des contraceptifs quand l'accès à une contraception efficace s'est révélé insuffisant face au désir croissant des couples d'avoir moins d'enfants. Cette tendance a porté certains à conclure que la planification familiale avait pour effet d'accroître le nombre des avortements.
Les chercheurs s'évertuent depuis des années à tenter d'expliquer le lien complexe entre la contraception et l'IVG La pénurie et la piètre qualité de la plupart des données sur l'avortement constituent leur principal obstacle. Beaucoup de femmes hésitent à admettre qu'elles se sont fait avorter, en particulier dans les pays où elles pourraient s'exposer à des sanctions juridiques graves. Et même dans les pays où l'IVG est légale, il arrive que des femmes se fassent avorter en marge du système de santé publique, par souci de confidentialité ou pour des considérations pratiques. Parmi les autres facteurs qui compliquent l'interprétation du lien entre la contraception et l'avortement figure le manque de données fiables, dans beaucoup de pays, sur l'usage de la contraception par les femmes célibataires et sexuellement actives ainsi que sur l'échec des méthodes et les mauvaises techniques d'utilisation par toutes les utilisatrices. Toutefois, la comparaison du taux d'avortement de nombreux pays donne à penser que la prévalence accrue de la contraception est associée au recul de l'avortement. C'est en effet en Belgique et aux Pays-Bas — pays où l'emploi de la contraception est très courant — que l'on enregistre le taux d'avortement le plus faible au monde, alors que ce taux atteint son point culminant à Cuba et au Vietnam, pays où l'éventail des méthodes contraceptives est limité.7 L'analyse de données provenant de onze pays ayant recueilli pendant des années des informations fiables a mis en évidence la corrélation inverse attendue entre l'usage de contraceptifs modernes et l'IVG. Ces pays faisaient état des taux de fécondité du même ordre de grandeur — entre 1,7 et 2,2 enfants par femme. Le taux d'avortement oscillait entre 10 et 30 pour 1.000 femmes en âge de procréer quand la prévalence des méthodes modernes se situait aux alentours de 70 %. Il atteignait entre 30 et 50 pour 1.000 femmes lorsque la part des utilisatrices de méthodes modernes représentait seulement 40 à 60 %.8 La réaction consécutive à l'annonce dans deux pays européens de possibles effets adverses avec la prise de contraceptifs oraux illustre la conséquence spectaculaire que peut avoir le recul de la contraception sur l'avortement. En octobre 1983, la publication dans la revue The Lancet de deux études sur ce thème a été largement médiatisée. Du mois de novembre au mois de décembre de cette année-là, le nombre de contraceptifs oraux prescrits en pharmacie en Angleterre et au Pays de Galles a enregistré une baisse de 14 %. Aussi bien, le nombre des avortements déclarés au premier trimestre de 1984 a nettement augmenté.9 Un pareil vent de panique soufflant en Norvège s'est traduit par la réduction de 17 % sur deux mois de la prise de contraceptifs oraux et l'arrêt de la baisse du taux d'avortement chez les jeunes femmes de moins de 25 ans. En fait, le taux d'avortement chez les jeunes femmes a progressé de 36 % au cours du trimestre suivant.10 Un petit nombre d'études ont démontré, par le biais d'une méthode expérimentale rigoureuse tenant compte des améliorations apportées aux services de santé de la reproduction, l'existence d'un lien entre le recul de l'avortement et l'accroissement de la contraception. Une étude récente effectuée au Bangladesh a ainsi analysé l'effet sur l'IVG des services de planification familiale de qualité.11 De surcroît, des chercheurs au Chili ont réalisé une étude expérimentale dans trois communautés à faible revenu en vue de vérifier si le recours accru à la contraception parmi les femmes particulièrement susceptibles de se faire avorter réduisait l'incidence de l'IVG. Au bout de 18 mois, la prévalence de la contraception avait progressé dans les deux communautés de Santiago qui proposaient des services de planification familiale améliorés, alors qu'elle avait perdu du terrain dans une communauté similaire n'ayant pas bénéficié d'un supplément de personnel et de fournitures de planification familiale. Le taux d'avortement avait diminué dans les trois communautés en question, mais la réduction était plus marquée, à un degré statistiquement significatif, dans les deux sites ayant bénéficié d'une intervention spéciale.12
Les études expérimentales du genre de celles réalisées au Chili et au Bangladesh se révèlent grosses consommatrices de ressources et de temps, ce qui explique qu'elles soient rares. A titre de remplacement, certains chercheurs ont mis au point des modèles analytiques visant à quantifier le lien entre la contraception et l'avortement. Une analyse par simulation effectuée en Turquie a ainsi démontré que le délaissement des méthodes traditionnelles au profit de la contraception moderne, la baisse du taux d'échec des méthodes traditionnelles et la réduction du nombre des avortements consécutive à l'échec d'une méthode expliquaient 87 % du recul de l'avortement observé dans ce pays de 1993 à 1998.13 Selon les estimations d'un autre modèle analytique appliqué à des données tirées des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) faites en 1995 au Kazakstan, le taux général d'avortement diminuerait de 13 % si la prévalence de la contraception progressait de 10 %. Ce scénario théorique correspondait d'ailleurs à la réalité constatée par les estimations effectivement tirées par l'EDS en 1999 dans ce pays.14 La baisse rapide du taux d'IVG au Kazakstan et dans d'autres pays où la plupart des femmes ne cachent probablement pas les avortements qu'elles ont pu subir a fourni de nouvelles occasions d'étudier les tendances de la contraception et de l'avortement. Dès lors, note M. Charles Westoff, auteur d'une récente Enquête démographique et de santé sur la contraception et l'avortement au Kazakstan,15 « le laboratoire dans lequel on peut examiner la corrélation entre la prévalence de la contraception et le taux d'avortement se situe dans cette partie du monde que constitue l'ancienne Union soviétique. Car c'est dans cette région où l'IVG, étant alors la principale méthode de limitation des naissances, n'est pas associée au sentiment d'opprobre observé dans d'autres pays. » Profil d'évolution Pour démontrer que la contraception fait reculer l'avortement, il faut essentiellement s'y prendre au bon moment, constate Westoff. « Tout dépend du moment choisi dans la phase de transition de la fécondité », ajoute-t-il, citant à l'appui l'exemple de la Corée du Sud, où la prévalence de la contraception et le taux d'avortement ont progressé simultanément au cours des années 1970. De 1970 à 1996, l'indice synthétique de fécondité est tombé de 4,5 à 1,8 naissances par femme et la prévalence de la contraception est passée de 25 à 79 %. Après avoir culminé en 1981 à 64 avortements pour 1.000 femmes, le taux d'avortement de la Corée du Sud était de 20 seulement pour 1.000 femmes en 1996.16 Une telle évolution est typique de celle que l'on observe dans la plupart des pays dont la population se met à opter pour des familles moins nombreuses, en particulier lorsque le nombre d'enfants souhaités diminue rapidement. On assiste alors à une demande soudaine de contraceptifs à laquelle les programmes de planification familiale ne peuvent pas répondre au départ. Un nombre croissant de femmes se retrouvent enceintes contre leur gré, ce qui amène certaines à se faire avorter, d'où la hausse du taux d'avortement. Toutefois, à mesure que l'accès aux services de planification familiale s'améliore, la contraception se généralise. Par conséquent, le taux d'avortement finit par diminuer.
Ceci dit, le taux de remplacement de l'avortement par la contraception varie d'un pays à l'autre et même au sein d'un seul pays. En Hongrie, par exemple, le taux d'avortement a commencé à régresser peu après l'accroissement de la prévalence de la contraception vers le milieu des années 1960.17 Une étude faite dans trois pays d'Amérique latine — le Brésil, le Mexique et la Colombie — a fait ressortir des différences régionales en matière de tendances de l'IVG. Le taux d'avortement a augmenté du milieu des années 1970 au début des années 1990 dans la plus grande partie du Brésil et du Mexique. Ce même taux a considérablement reculé dans les plus grandes zones métropolitaines de la Colombie et du Mexique parallèlement à la stabilisation et à l'augmentation du recours à la contraception.18 Des différences culturelles et socioéconomiques expliquent en partie ces variations. En outre, l'inégalité de l'accès aux contraceptifs semble avoir contribué aux écarts régionaux observés en Amérique latine. Parmi les autres facteurs qui influent sur les diminutions des taux d'avortement figurent le décalage entre le nombre d'enfants souhaités et le nombre d'enfants mis au monde ainsi que le degré auquel les femmes comptaient sur l'IVG pour limiter les naissances avant l'introduction de programmes de planification familiale. Pendant la phase de transition qu'a connue l'Amérique latine, le taux d'avortement a progressé ou s'est maintenu à un niveau élevé dans de nombreuses régions, et ce malgré l'existence de lois visant à restreindre ou à interdire l'IVG. La prévalence de la contraception s'inscrit en hausse dans la région, mais le taux d'avortement fléchit relativement lentement, à mesure que s'améliore l'accès aux contraceptifs et aux autres services de santé de la reproduction.19 Par ailleurs, l'efficacité des méthodes utilisées peut influencer la cadence à laquelle la contraception remplace l'avortement. Comme il a été constaté en Turquie et dans le cadre d'une étude effectuée à Changaï, en Chine, les femmes sont nombreuses à utiliser au départ des méthodes plutôt inefficaces. Ainsi commencent-elles, après la naissance de leur premier enfant, par pratiquer le retrait ou l'abstinence périodique ou par utiliser le préservatif. Par la suite, pourtant, elles optent souvent pour le dispositif intra-utérin (DIU). Selon cette étude, la part des utilisatrices du DIU est passée de 40 % dans la première année post-natale à 75 % dans la cinquième année, alors que le taux d'avortement est tombé de 20 pour 1.000 mois d'exposition au risque de grossesse à pratiquement zéro.20 Prévenir l'avortement Les études portant sur les tendances de la contraception et de l'avortement peuvent faire ressortir des moyens d'améliorer les services de santé de la reproduction. Par exemple, en Turquie on a constaté une baisse de l'IVG consécutive à une meilleure utilisation des méthodes traditionnelles ainsi qu'à un recours accru à la contraception moderne. Cette baisse n'était pourtant liée en aucune manière à une prévalence accrue de la contraception. Cette constatation illustre l'importance d'une meilleure utilisation de la contraception de la part de la clientèle, ce qui peut être atteint par le biais de la formation des prestataires et de l'offre de services de qualité. En outre, le programme turc de santé de la reproduction a mis l'accent sur le counseling et les services de planification familiale en faveur des femmes qui avaient déjà subi un avortement, et ce dans le but de briser le cycle des IVG à répétition.21 De même, des enquêtes réalisées dans deux villes russes ont révélé que le taux d'avortement avait légèrement fléchi de 1996 à 1999, alors que le taux de prévalence de la contraception, déjà élevé au départ, n'avait pas changé.22 Dans ces deux villes, la meilleure façon de faire reculer davantage l'avortement pourrait consister à garantir l'accès aux contraceptifs qui répondent aux besoins des femmes, notamment en incluant dans la panoplie des choix davantage de méthodes à long terme et en prodiguant un counseling sur l'utilisation efficace et systématique des méthodes choisies.23 Des études réalisées au Japon, à Cuba et en Corée du Sud ont fait ressortir l'accroissement du taux d'avortement chez les jeunes femmes de moins de 25 ans, d'où les recommandations qui ont été faites sur les moyens de mieux répondre aux besoins en santé de la reproduction de cette catégorie de la population et des adolescentes.24 Le fait de mieux comprendre le lien entre la contraception et l'avortement peut aider les décideurs, les responsables de programmes et les prestataires à identifier le moment d'intervenir pour éviter les décès et les invalidités associés aux complications de l'avortement, déclare le docteur Oladapo Shittu, chef du service de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital Abu de Zaria, au Nigéria. Le docteur Shittu a conseillé de nombreux programmes de santé de la reproduction en Afrique et il a participé à l'animation d'efforts visant à rehausser les soins prodigués au Nigéria après un avortement. Les femmes qui survivent à un avortement pratiqué dans de mauvaises conditions sont souvent atteintes de complications. Ces complications peuvent affecter leur santé, le moyen de gagner leur vie et leur place dans la société jusqu'à la fin de leurs jours, fait observer le docteur Shittu. Certaines complications à long terme, dont les douleurs pelviennes chroniques, la maladie inflammatoire pelvienne et la stérilité, peuvent avoir un effet physiquement invalidant et psychologiquement dévastateur sur les femmes. C'est surtout le cas dans certaines sociétés où le statut social de celles-ci dépend de leur faculté de mettre des enfants au monde. Beaucoup de femmes hospitalisées à la suite de complications de l'avortement sont des adolescentes. Au Kenya et au Nigéria, plus de la moitié des femmes les plus gravement atteintes ont moins de 20 ans. C'est parce que les jeunes femmes sont plus susceptibles que les autres de différer l'avortement, de se faire avorter par un prestataire non qualifié, de recourir à des procédures dangereuses et de tarder à se faire soigner en cas de complications.25 « Il faut faire comprendre à la société en quoi les avortements dangereux sont source de problèmes, faire ressortir les liens entre les décès ou les souffrances des femmes et des filles consécutifs aux complications de l'avortement et tous les facteurs qui débouchent sur un décès ou des complications », insiste le docteur Shittu. — Kathleen Henry Shears Références
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