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Santé de la reproduction |
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Les soins de qualité visent les besoins des clientsUn facteur important à considérer afin d'avoir des services de haute qualité est le fait que les femmes en post-partum et celles en post-abortum ont souvent des besoins différents en matière de reproduction. |
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La qualité des soins est importante pour tous les clients de la planification familiale, mais surtout pour les femmes dans le post-partum, qui voudront peut-être espacer les naissances futures, et les femmes dans le post-abortum, qui voudront peut-être éviter d'autres grossesses non planifiées. Souvent, les agents de santé qui s'occupent de ces deux catégories de femmes les considèrent comme étant toutes pareilles. Cependant, les expériences, les besoins de santé et les objectifs en matière de reproduction des femmes dans le post-partum peuvent différer beaucoup de ceux des femmes dans le post-abortum. Les agents de santé qui veulent fournir des soins de haute qualité doivent tenir compte de ces différences. "La femme en post-partum doit maintenant prendre soin de deux personnes -- son enfant et elle-même", dit le docteur Emma Ottolenghi, consultante au sein du Population Council en Amérique latine qui a fait beaucoup de recherches dans le domaine de la prestation des services au cours du post-partum et du post-abortum. "Elle n'est pas dans une situation critique. Il se peut qu'elle ait des questions au sujet de comment prendre soin de son enfant, ou comment le nourrir au sein. Par contre, la femme dans le post-abortum est, elle, dans une situation critique, et n'est peut-être pas en mesure d'obtenir les informations dont elle a besoin. Il se peut qu'elle veuille savoir si elle est toujours capable de concevoir ou si elle a subi des blessures qui pourrait affecter sa fécondité, mais elle a peut-être peur de poser des questions." Tandis que les prestataires considèrent que leur rôle principal est de promouvoir l'acceptabilité de la contraception chez les femmes en post-partum ou en post-abortum, le concept de la qualité des soins va beaucoup plus loin. Offrir des soins de qualité sous-entend qu'il faut aider les femmes à identifier leurs besoins personnels en matière de santé reproductive et à faire des choix qui satisferont ces besoins. La planification familiale et les autres services de santé reproductive à l'intention des femmes dans le post-partum ou le post-abortum "devraient être centrés sur le choix de la cliente, et non pas sur celui de l'agent de santé" affirme le docteur Monir Islam, chef de l'unité de planification familiale et de population à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). "L'accent devrait être sur les besoins de la cliente, pas sur la promotion d'une méthode particulière." Les prestataires diraient peut-être que les services de planification familiale de qualité sont ceux qui préviennent les grossesses non planifiées, mais pour les clientes une meilleure indication de la qualité serait peut-être l'aptitude à maîtriser son propre corps, à préserver une bonne santé reproductive et à améliorer sa vie sexuelle, dit le docteur Aníbal Faúndes du Brésil, obstétricien et expert en ce qui concerne la santé des femmes.1 "On ne peut pas juger de la qualité d'un service en se basant uniquement sur son efficacité et le manque de complications qui en résulte," dit-il. "Il faut aussi considérer les autres facteurs, tels que...les préférences personnelles et le manque de perturbation de la vie quotidienne, et la satisfaction sexuelle." Lorsqu'ils fournissent des soins aux femmes dans le post-partum ou le post-abortum, les agents de santé doivent considérer les besoins des clientes en ce qui concerne l'obtention des informations correctes, d'un counseling empathique et l'accès facile aux services. Les agents doivent aussi considérer la manière par laquelle les systèmes de prestation des services, les attitudes des prestataires et les perspectives des clientes ont un effet sur l'accès des femmes en post-partum ou en post-abortum à la contraception et aux autres services de santé reproductive. Les prestataires, de leur côté, doivent considérer les besoins des femmes pour les services de santé reproductive connexes. Par exemple, les femmes dans le post-partum ont aussi besoin d'informations sur l'allaitement, la nutrition et les soins à donner à leur enfant. Les femmes qui reçoivent un traitement à la suite d'un avortement incomplet, qu'il soit spontané (fausse couche) ou provoqué, ont besoin de soins d'urgence pour les complications et d'informations concernant les symptômes qui pourraient signaler une infection et la nécessité de revenir voir le prestataire. Les besoins du client viennent en priorité Bien que les femmes en post-partum et en post-abortum ont toutes deux besoin d'informations sur la planification familiale, pour celles dans le post-abortum le besoin est immédiat. La fécondité revient souvent moins de deux semaines après un avortement. En revanche, chez les femmes en post-partum l'ovulation ne se produit généralement pas pendant les six semaines qui suivent l'accouchement. La femme qui désire allaiter peut envisager de se fier à la méthode de planification familiale appelée méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (la MAMA). Dans ce cas, il est possible qu'elle n'ait pas besoin de considérer l'utilisation d'une autre méthode contraceptive jusqu'à six mois après la naissance de son enfant.2 En conséquence, quoiqu'elle puisse profiter d'un counseling et d'une provision de contraceptifs avant de quitter l'hôpital, le besoin n'est pas immédiat. Le counseling est une partie importante des services de qualité. Pour les femmes dans le post-abortum ou le post-partum, on devrait commencer le counseling en aidant la femme à discuter de ses expériences dans le domaine de la contraception et à identifier ses besoins futurs en matière de santé reproductive. Lors du counseling des femmes qui viennent d'accoucher ou de subir un avortement, les prestataires devraient apprendre si la cliente désire d'autres enfants dans le futur et, dans le cas où elle choisirait de retarder ou d'espacer les naissances, lui offrir des informations sur les diverses méthodes contraceptives. De surcroît, les prestataires devraient aider les femmes à comprendre les effets d'une méthode particulière sur leur vie et à déterminer si cette méthode leur conviendra sur le plan pratique. Par exemple, la nature des préservatifs est telle qu'ils ne peuvent être utilisés sans la connaissance et le consentement du partenaire et qu'ils doivent être portés lors de chaque rapport. Les méthodes progestatives peuvent causer des saignements intermenstruels, et les clientes ont besoin de considérer l'effet que cela pourrait avoir sur leur travail et leur vie familiale. Les contraceptifs oraux sont très efficaces quant à la prévention des grossesses, mais pour les femmes qui sont à risque de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST), ils ne pourront offrir aucune protection contre ces affections. Les femmes en post-partum ou en post-abortum ont non seulement besoin de renseignements sur les méthodes de planification familiale, mais elles ont aussi besoin de savoir à quoi elles peuvent s'attendre pendant leur période de rétablissement et comment prendre soin de leur corps, dit le docteur Karen Stein, qui travaille avec le Population Council sur les questions de qualité des soins. De plus, les prestataires devraient aussi fournir des informations sur les thèmes suivants : les signes et les symptômes de problèmes de santé qui indiquent que la femme a besoin d'une visite de retour pour recevoir des soins supplémentaires, les mesures préventives à prendre pour éviter les problèmes futurs, la période de repos pendant laquelle la femme ne doit pas faire son travail ou son ménage habituel, et le moment où elle peut recommencer à avoir des rapports sexuels. Les prestataires ne devraient pas donner d'informations sur la planification familiale aux femmes lorsqu'elles sont stressées. Il est considéré peu éthique de parler de la contraception à une femme lorsqu'elle est sujette aux pressions et aux tensions physiques et émotionnelles de l'accouchement. De toute façon, le counseling peut s'avérer inefficace pendant cette période d'anxiété. Des entretiens avec des patientes dans le post-abortum des hôpitaux El Galaa et El Menia en Egypte ont montré que ces femmes ne s'intéressaient pas vraiment à la contraception. La plupart d'entre elles se concentraient sur leur rétablissement à la suite d'une expérience douloureuse et voulaient simplement se reposer et récupérer leurs forces.3 La confidentialité est aussi considérée un aspect important des soins de qualité. Pour les prestataires qui travaillent avec les patientes dans le post-abortum, elle peut s'avérer particulièrement difficile à réaliser dû aux salles d'urgences bondées. Toutefois, les experts affirment qu'il suffit parfois d'accrocher des rideaux autour d'une vitre ou d'obscurcir le verre, ou encore de tourner la table d'examen pour qu'elle ne soit pas face au couloir, pour offrir une certaine intimité. Lors de la planification des soins du post-abortum et du post-partum, les responsables des programmes doivent décider quelle personne sera responsable de la prestation du counseling, des services, et des informations. Souvent, quand des responsabilités précises ne sont pas assignées à des membres particuliers du personnel, le personnel très occupé donne la priorité à d'autres tâches et la planification familiale est mise de côté. Pour cette raison, il est très important que les hôpitaux développent des protocoles qui désignent la ou les personnes qui seront chargées de l'exécution de chaque tâche. "Les responsables de programme doivent examiner le système entier de l'offre des services pour s'assurer que les procédures par lesquelles les clientes du post-abortum ou du post-partum recevront les services de planification familiale sont en place", dit le docteur Karen Hardee, un chercheur de FHI dont la spécialité est la question de la qualité des soins. "Les liens doivent être en place de façon à assurer que ces clientes reçoivent des soins de qualité. Est-ce qu'il y a quelqu'un qui travaille dans le pavillon du post-partum qui peut envoyer le nom de la femme en question à la clinique de planification familiale ? Est-ce que quelqu'un peut donner des préservatifs à la femme qui vient de subir un avortement et lui indiquer où elle peut aller pour se procurer d'autres services de planification familiale ? Les responsables de programme doivent vérifier qu'il existe un processus pour assurer l'offre des services." "Il faut examiner ses propres ressources et déterminer ce qui est faisable", déclare Mme Joan Healy de l'IPAS, un organisme à but non lucratif basé aux Etats-Unis qui fournit une formation pour les services du post-abortum. "Les infirmières du pavillon de gynécologie pourraient-elles prodiguer un counseling ? Pourraient-elles escorter les patientes jusqu'à la clinique de planification familiale au sein de l'hôpital ?" En raison du fait que beaucoup de femmes accouchent à la maison au lieu d'aller à l'hôpital, et dû au fait qu'un grand nombre de femmes qui obtiennent un avortement n'ont pas de complications qui exigeraient une visite à la salle d'urgence d'un hôpital, les prestataires doivent trouver des moyens de prodiguer les services de planification familiale en dehors des pavillons du post-partum et du post-abortum. Certains programmes ont formé les accoucheuses traditionnelles ainsi que les sages-femmes à donner un counseling en matière de planification familiale aux femmes dans le post-partum. Du respect pour tous Le counseling et les informations sur la planification familiale devraient être fournis d'une manière respectueuse et empathique. Pourtant, tandis que le fait d'être mère élève souvent le prestige d'une femme, les patientes qui ont eu des avortements sont souvent ignorées ou méprisées. Une de celles-ci, dans un hôpital au Kenya, a dit qu'on ne lui donna que très peu d'informations sur le retour de la fécondité ou sur les options en matière de contraception dont elle pourrait disposer dans le futur. "Ils m'ont dit de m'en aller car je les avais déjà suffisamment ennuyés", rapporte-t-elle.4 Une autre femme dans un hôpital au Brésil nous dit : "J'ai vu le docteur...et il était en colère contre moi et m'a dit : "Ecoutez, vous êtes une mère, vous êtes enceinte, et nous sommes ici pour nous occuper des mères qui veulent avoir des enfants, pas de celles qui n'en veulent pas."5 "Si vous avez un bébé dans les bras, vous êtes une mère ravissante", explique le docteur Angela Torres, une gynécologue-obstétricienne de Cali, en Colombie. "Quand une femme a un avortement, elle peut se sentir coupable et punie par sa famille et la société. Il faut qu'on se concentre sur ses sentiments et ses besoins. Il faut lui donner des informations pour l'aider à faire un choix qui va bien avec son style de vie." Lors du counseling des femmes en post-abortum ou en post-partum sur les besoins en matière de santé reproductive, les prestataires devraient considérer le bien-être émotionnel aussi bien que le bien-être physique de la cliente. Les prestataires devraient reconnaître le fait que l'état de santé physique et émotionnelle d'une femme qui vient d'accoucher peut être très différent de celui d'une femme qui a subi un avortement à risque. "La femme dans le post-abortum peut se sentir submergée d'émotions comme la douleur, la culpabilité, le soulagement, et la tristesse," affirme Janet Jackson, coordinatrice des programmes au réseau européen de la Féderation internationale de la planification familiale (IPPF) et experte en matière de qualité des soins. "Il est présumé que la femme dans le post-partum est heureuse et que son enfant la comble de joie, mais il se peut aussi qu'elle se sente accablée à l'idée d'une autre bouche à nourrir, ou qu'elle soit déçue par le sexe de l'enfant. Le counseling doit être adapté aux besoins particuliers des femmes du post-partum et celles du post-abortum. Le counseling devrait être centré sur l'écoute et la compréhension des besoins de la cliente. Ceci la rendra capable d'explorer les différentes options à sa disposition, et d'arriver à une décision qui soit bonne pour cette période de sa vie." Le choix du moment propice pour aborder le sujet de la planification familiale avec les femmes en post-partum et en post-abortum est important. Pour les femmes dans le post-partum, il se présentera peut-être plusieurs occasions de discuter la question de la planification familiale. L'IPAS constate que les femmes qui viennent d'accoucher ont souvent plusieurs contacts avec les prestataires -- au moment des visites prénatales, pendant des soins post-nataux, et lors des visites de soins infantiles.6 Parfois, les informations sur la planification familiale et le counseling sont également disponibles dans le pavillon de maternité. Par contre, les prestataires pourraient manquer d'occasions d'informer les patientes du post-abortum sur la planification familiale puisque ces femmes n'ont souvent qu'un bref séjour à l'hôpital, et quand elles sont là, elles peuvent être très stressées ou souffrantes. Les services de planification familiale ne sont pas toujours offerts de façon routinière dans la salle des urgences ou dans le pavillon de gynécologie, car les prestataires sont parfois trop occupés à sauver des vies ou à traiter les gens . "Souvent, il n'y a pas le temps d'inclure la planification familiale, et il n'y a pas d'autres systèmes en place pour fournir ces informations", dit Mme Jackson de l'IPPF. "Ce genre de suivi n'a pas été planifié, et a besoin d'être développé. Quant à la formation de prestataires, la planification familiale et le counseling ne devraient pas être offerts en tant qu'options facultatives mais devraient faire partie intégrante de toute formation. On devrait exiger que les agents de santé qui travaillent avec des patientes du post-partum et du post-abortum soient formés en cours d'emploi dans ces domaines." Cependant, à cause du fait que le séjour à l'hôpital pour accoucher ou pour des complications suite à un avortement représente parfois le seul contact entre la femme et le système de services médicaux, les prestataires doivent trouver des moyens d'éduquer ces clientes sur les services de santé qui sont à leur disposition -- soit au sein de l'établissement de santé où elles se trouvent, soit en les adressant à un autre centre de santé. "Il se peut que la seule fois qu'une femme vienne chercher des soins soit quand elle vient se faire traiter pour des complications d'avortement", estime Charlotte Hord de l'IPAS. "C'est un moment très chargé, mais cette visite pourrait donner l'occasion au prestataire d'explorer les autres facteurs qui pourraient affecter la santé de la femme ou l'utilisation des méthodes de planification familiale, telles que les maladies sexuellement transmissibles ou la violence dans le foyer." Les services intégrés et les coûts Pour essayer de rendre les informations et le counseling plus accessibles aux clients, certains hôpitaux ont intégré la planification familiale et les autres services de santé reproductive dans les soins du post-partum et du post-abortum. Dans ces cas, la combinaison des informations, du counseling, et de la disponibilité des méthodes contraceptives a élevé les taux d'acceptabilité de la planification familiale. Au Mexique, l'Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a lancé une campagne de formation des médecins et du personnel paramédical dans le domaine de l'éducation des femmes à risque de complications de grossesse en matière de planification familiale. Cette initiative fut adaptée et utilisée plus tard au Honduras par l'Instituto Hondureno de Seguridad Social.7 Au Honduras aussi bien qu'au Mexique, lorsque les médecins ont intensifié leurs efforts pour éduquer les femmes sur la contraception, les connaissances des femmes en matière de risques pour la santé reproductive et de planification familiale ont tous deux augmenté. Avant le programme de formation au Honduras, environ 18 pour cent des femmes rapportaient avoir été offertes une méthode contraceptive. Suivant la formation, 46 pour cent des femmes ont dit qu'on leur avait offert une méthode de planification familiale. Lorsque les prestataires fournissent les informations, le counseling et les services, ils devraient considérer les éléments qui font partie des soins de qualité décrits dans le modèle développé par le chercheur Judith Bruce du Population Council.8 Ceux-ci comprennent les suivants : une variété de méthodes parmi lesquelles choisir ; des informations justes qui expliquent comment utiliser une certaine méthode et les effets secondaires qui l'accompagnent parfois ; une bonne compétence technique de la part des prestataires ; une relation courtoise entre prestataire et cliente avec suffisamment de temps pour le dialogue et les questions ; des mécanismes qui encouragent une utilisation efficace et continue de la méthode, comme par exemple les cartes de rappel ou les visites à domicile pour le réapprovisionnement de la méthode ; et une gamme convenable de services, qui comprend l'intégration de la planification familiale dans les autres services de santé reproductive. Un modèle élargi, développé par l'Organisation panaméricaine de la Santé et FHI, comprend les éléments énumérés ci-dessus ainsi que d'autres éléments, notamment la disponibilité des fournitures essentielles ; l'accessibilité et la disponibilité des services, et la coordination des services de santé reproductive, y compris ceux de traitement des MST et de santé maternelle et infantile.9 Une des plus grandes inquiétudes des prestataires est la perception qu'améliorer la qualité coûtera trop cher et prendra trop de temps. Pourtant, il n'est pas nécessaire de dépenser beaucoup d'argent pour avoir une bonne qualité de services. "Les interventions pour améliorer la qualité peuvent être effrayantes", révèle Meena Cabral, coordinatrice des programmes à l'OMS. "Les responsables de programmes peuvent se décourager lorsqu'ils contemplent la liste des choses à faire. Mais il n'est pas toujours nécessaire de passer des heures et des heures avec le counseling ou la planification familiale. Il existe des outils simples pour aider les agents de santé -- les listes de contrôle, les arbres de décision, et les diagrammes de processus. Avec une certaine pratique, il devient plus facile d'aider le client." "Certains éléments des soins de qualité ne coûtent pas grand chose," affirme le docteur Stein du Population Council. "Demander aux prestataires de se laver les mains ne coûtera rien du tout. Souhaiter la bienvenue ou dire bonjour à la cliente d'une manière courtoise, partager avec elle le diagnostic, lui dire quelles procédures seront utilisées, lui donner les résultats des tests -- ces choses-là ne coûtent rien non plus." A l'Instituto Chileno de Medicina Reproductiva à Santiago, au Chili, on a demandé aux clientes qui venaient chercher des services de planification familiale ou de santé maternelle et infantile ce qui, pour elles, constituait des soins de qualité. Elles ont mentionné la propreté des installations, un temps d'attente assez court, et des occasions d'apprendre comment fonctionne leur corps. Toutefois, le respect des prestataires envers les clientes fut fréquemment mentionné comme étant un élément essentiel des soins de qualité. "La façon dont ils traitent les gens ici est complètement différente, ici nous sommes traitées comme des égaux", dit l'une des clientes.10 "Montrer du respect peut compter énormément", ajoute Jennifer Potts de l'IPAS. "La gentillesse est une chose très rentable." Quand les agents de santé considèrent ce que cela coûtera d'ajouter des éléments de qualité à leurs services, ils devraient aussi considérer le coût de ne pas fournir des soins de qualité, remarque le docteur Islam de l'OMS. "Si vous n'offrez pas une certaine qualité, vous ne ferez qu'accroître l'ampleur de la tâche dans le futur", dit-il. "Vous passerez peut-être dix minutes à fournir des informations sur la planification familiale, mais cela pourrait éviter qu'une cliente revienne pour un autre avortement." Le docteur Hardee de FHI est du même avis. "Les prestataires ne devraient pas se demander s'il y a un coût additionnel mais plutôt si les bienfaits justifient la dépense. Le coût d'une formation pour prestataires ou d'une distribution de préservatifs pourrait être beaucoup moins important que celui de soigner une mère et son enfant lorsque les naissances ne sont pas assez espacées ou une femme qui a des avortements multiples. A la fin de la journée, le prestataire ne devrait pas se dire, par exemple, qu'il a donné des contraceptifs à dix femmes. Il devrait plutôt penser qu'il a parlé avec dix femmes, et qu'elles furent satisfaites des informations qu'elles reçurent et de la méthode qu'elles choisirent." -- Barbara Barnett Notes
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