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Santé de la reproduction |
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Intégrer les services pour MST dans la planification familiale |
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Chez la femme, les rapports sexuels peuvent avoir deux conséquences majeures sur la santé : la grossesse et la maladie sexuellement transmissible (MST). De nombreux experts considèrent la planification familiale et les services pour MST comme deux composantes indissociables de tout programme de santé reproductive. Chez la femme, les rapports sexuels peuvent avoir deux conséquences majeures sur la santé : grossesse et maladie sexuellement transmissible (MST). Ces conséquences sont si étroitement liées que de nombreux gestionnaires de dispensaires incitent leurs équipes à envisager la planification familiale et les services pour MST comme deux composantes indissociables de tout programme de santé reproductive. Bon nombre de programmes de planification familiale offrent aujourd'hui diverses activités de prévention des MST. Il pourrait s'agir d'une éducation sur les signes et les symptômes de ces maladies, ou sur l'influence du choix d'une méthode de contraception sur la prévention des MST. D'autres activités pourraient inclure des séances de counseling destiné aux femmes pour leur apprendre à mieux communiquer avec leur partenaire et à discuter avec lui de questions sexuelles, ou encore d'une éducation des couples en matière de comportement sexuel et de risque de transmission des MST. Les dispensaires de planification familiale forment aussi leurs personnels pour qu'ils puissent comprendre les facteurs sociaux, économiques et culturels affectant les décisions des femmes en matière de santé de la reproduction. Pour le docteur Sunanda Ray, ancien chercheur attaché à l'école de médecine de l'université du Zimbabwe, « le sida est une réelle menace pour la famille. Si c'est une attitude responsable de vouloir planifier les familles, c'est aussi une attitude responsable de vouloir les protéger, et cette protection inclut la prévention contre toute forme de maladie. Il est important d'associer la planification familiale et la prévention des maladies dans les programmes de santé de la reproduction. » Eduquer les femmes sur les risques qu'elles courent, ainsi que sur les moyens de protection dont elles disposent, et leur apprendre à exprimer leurs besoins et leurs préoccupations sont des efforts essentiels à la réduction des infections dues aux MST et au sida, mais aussi de grossesse non désirée. Comme une grande part de l'information dispensée est aussi utile aux femmes pour contrôler leur fécondité, il semble logique aux spécialistes de regrouper les services de MST et des services de planification familiale. « Tous ces aspects sont liés les uns aux autres », déclare le docteur Florence Tadiar de la Women's Health Care Foundation (WHCF) aux Philippines, dont les dispensaires ont offert, dès leur ouverture dans les années 1980, à la fois des services de planification familiale et des services pour MST. « Il faut avoir une vision globale de la femme et lui apprendre à protéger non seulement sa santé, mais aussi celle de ses enfants et de son mari. » Dans le monde entier, de nombreux programmes de santé cherchent à intégrer les services pour MST à ceux de la planification familiale avec comme objectifs l'éducation des femmes ; leur habilitation, afin de leur permettre de mieux communiquer avec leur partenaire ; et l'amélioration de leur santé reproductive. Trois programmes en cours en Asie, en Amérique latine et en Afrique illustrent les progrès de cette intégration. Répondre aux besoins Au Népal, la Chitwan Static Clinic a offert depuis 12 ans des services de planification familiale et de protection maternelle et infantile. En février 1996, ce dispensaire a débuté des services pour MST, dû en partie à la constatation par les agents de santé d'un nombre croissant de clientes souffrant d'infections de l'appareil reproducteur. Dans le cadre d'un programme novateur, le dispensaire népalais offre les services de diagnostique et de traitement des MST en se basant sur leurs syndromes. Il a aussi entrepris un programme de prévention des MST au sein même des communautés. Au cours des 10 premiers mois, le dispensaire a ainsi pu traiter 416 femmes et 95 hommes atteints de MST et organiser des programmes éducatifs pour nombre d'autres personnes. Les services de MST du dispensaire de Chitwan sont gérés par la FPAN (Family Planning Association of Nepal) et soutenus par le Projet AIDSCAP de prévention et de lutte contre le sida de FHI. « L'intégration des services de MST dans ceux de la planification familiale donne aux jeunes femmes népalaises une occasion d'utiliser ces services de santé pour les questions considérées ici comme délicates », écrivent Joy Pollock et Asha Basnyat du bureau népalais d'AIDSCAP. « Avant l'introduction de ces services, les femmes ne voulaient pas se rendre dans les hôpitaux publics ou dans les centres de traitement des MST soit par souci de confidentialité, soit par ignorance [c'est-à-dire, l'incapacité à reconnaître leurs symptômes]. Et les services obtenus auprès de prestataires privés peuvent être très chers. » Le dispensaire a constaté une augmentation considérable de la demande pour ces services, due surtout au bouche à oreille, et il attire maintenant les femmes des villages lointains. Bien qu'aucune analyse rigoureuse n'ait été effectuée, les équipes de la FPAN et d'AIDSCAP estiment qu'en éduquant les femmes en matière de santé reproductive le programme contribue à les habiliter. Quand les femmes participent aux séances sur les MST, « c'est comme une révélation, elles découvrent que les symptômes de ces affections ne sont pas une fatalité de la condition féminine et qu'elles peuvent en être soulagées », indique Kari Hartwig du bureau régional d'AIDSCAP pour l'Asie situé à Bangkok. Avec l'introduction des services de MST, le dispensaire de Chitwan a décidé d'ouvrir le dimanche et de prolonger ses horaires les jours ouvrables. Son personnel estime que ces changements facilitent la fréquentation du centre par les femmes à haut risque, comme les prostituées, qui peuvent ainsi venir à des heures peu utilisées par les clientes des services de planification familiale. Le programme a rencontré un tel succès que la FPAN est en train d'ouvrir deux nouveaux bureaux offrant des services de planification familiale et de MST. Un effort éducatif en matière de prévention des MST, soulignant l'importance d'un changement de comportement et d'une meilleure communication entre partenaires, marque les activités de la planification familiale. Les « Journées sur le Dépo-Provera » illustrent cette influence. Ces journées permettent aux couples de venir se renseigner sur la méthode contraceptive injectable et les femmes le souhaitant peuvent aussi recevoir la méthode. Ces jours-là, le dispensaire est habituellement bondé de visiteurs. Et « c'est une excellente occasion de projeter un téléfilm sur le thème du VIH et du sida aux maris attendant leur femme », déclare le docteur Bijaya Neupane, qui dirige le dispensaire. En complément des services prodigués dans ses locaux, le dispensaire a aussi mis en place un programme de pairs-éducateurs, afin de renseigner les femmes lors des visites à domicile sur les risques et les symptômes des MST et de leur distribuer des préservatifs masculins. En collaboration avec les professionnels de la santé communautaire qui concentrent leurs efforts sur l'éducation, la FPAN a formé des pairs-éducatrices à orienter les femmes pouvant nécessiter un traitement médical au dispensaire de Chitwan. En septembre 1996, 35 des 68 personnes traitées pour symptômes de MST avaient été dirigées par ces agents de santé communautaire. Avant l'introduction des services de MST, le dispensaire de la FPAN proposait des préservatifs masculins comme moyen contraceptif. « Le programme était centré sur la planification familiale au sens traditionnel. Le préservatif était recommandé comme moyen de contraception et non comme moyen de prévention contre les MST », indique un rapport du docteur Bijaya Neupane. Aujourd'hui, la FPAN offre à ses clientes et à leur partenaire un counseling sur l'emploi des préservatifs comme méthode de prévention, non seulement d'une grossesse non désirée, mais aussi des MSTet du sida. Pour pouvoir faire face à la demande accrue anticipée par l'offre des nouveaux services, la FPAN a recruté du personnel supplémentaire, dont une infirmière, un aide-soignant et un éducateur de santé. Le dispensaire a aussi formé les autres membres de son équipe (infirmières de planification familiale, personnel chargé du counseling, laborantins, aides-soignants et responsables sur le terrain) pour qu'ils soient capables de prodiguer des services de MST. C'est maintenant la même équipe qui éduque les clientes en matière de MST et qui forme le personnel sur le sujet de l'importance de la prévention des MST pour la santé familiale. Les experts recommandent que les directeurs impliquent leurs équipes lors du développement de nouveaux services et qu'ils leur apportent une formation continue. Un des problèmes rencontrés par la FPAN est le fait que les femmes démunies n'ont pas les moyens d'acheter les médicaments nécessaires au traitement des MST. Si le dispensaire peut distribuer gratuitement de larges quantités de préservatifs masculins pour la prévention des MST, elle n'a cependant pas de ressources suffisantes pour pouvoir offrir les médicaments nécessaires à leur traitement. Le personnel du dispensaire espère trouver sur place des sources complémentaires capables d'acheter les médicaments dont ces clientes ont besoin. Attitudes des prestataires Dans certains pays d'Amérique latine, comme au Brésil, au Honduras et en Jamaïque, la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) mène dans ses dispensaires affiliés un projet pilote visant l'intégration des services de MST dans les services de planification familiale. Financé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), ce projet permet de former des prestataires en insistant sur l'importance des services de MST, qui doivent devenir une composante essentielle des programmes de santé reproductive, et non demeurer un complément facultatif des services de planification familiale. Dans le domaine de la planification familiale, le counseling a traditionnellement centré ses efforts sur la fourniture de méthodes de contraception, l'objectif étant d'éviter aux femmes une grossesse non désirée. Mais, selon Mme Julie Becker de l'IPPF, l'incidence accrue du sida et une demande d'information de plus en plus pressante de la part des clientes ont conduit les prestataires de soins de santé à élargir leur champ de discussion en y incluant les thèmes du comportement sexuel et des rôles sexuels. « Chaque jour, je suis face à une femme qui, si elle n'est pas elle-même atteinte du sida, a un mari, un cousin, un oncle ou un frère porteur du VIH ou souffrant de la maladie », confie l'un des conseillers du dispensaire hondurien de l'ASHONPLAFA (Asociacion Hondurena de Planificacion de la Familia). « J'ai dû observer tant de cas que la chose ne m'étonne plus. »1 Le programme de l'IPPF apprend aux prestataires à changer le thème de base des séances de counseling, dès le point de départ, et à passer ainsi d'une discussion sur les moyens contraceptifs à une discussion sur la vie sexuelle de la cliente. Les prestataires pourront, par exemple, poser les questions suivantes : Qui est votre partenaire sexuel ? Croyez-vous que votre partenaire ait d'autres contacts sexuels en dehors de votre relation ? Que pensez-vous de ces autres contacts ? Etes-vous satisfaite de votre vie sexuelle ? Ressentez-vous du plaisir pendant l'acte sexuel ? Ces questions peuvent amener la cliente à exprimer ses préoccupations en matière de MST et de grossesse non désirée, de même que pour les grossesses futures. Ce sont tous des facteurs à ne pas ignorer, selon Becker, pour bien choisir une méthode de contraception. « Auparavant, nous avions l'habitude de discuter des différentes méthodes de contraception et d'aider la cliente a faire son choix », explique un conseiller du dispensaire de l'ASHONPLAFA. « Mais maintenant nous allons beaucoup plus loin. Nous demandons à la cliente si elle a une infection, nous examinons les facteurs de risque, nous pouvons parler d'autres sujets, comme par exemple de ses relations sexuelles. »2 La formation des personnels fut une première étape essentielle de l'intégration des services MST dans les services de planification familiale. Dans chacun des trois pays, différentes catégories de personnel, allant des docteurs aux agents de nettoyage en passant par les conseillers, les éducateurs, les infirmiers, les administrateurs, les secrétaires et les chauffeurs, participèrent à des stages de deux à trois jours sur les MST et le VIH, la sexualité, l'éducation et le counseling. Des séances supplémentaires permirent aux équipes de discuter des sujets plus vastes liés à la santé reproductive, du rapport entre sexe et pouvoir, et de l'art de communiquer en matière sexuelle. La formation inclut aussi des sessions sur l'utilisation correcte du préservatif masculin et les participants purent exposer leurs préjugés contre ce moyen de contraception, dont l'emploi est habituellement moins efficace que celui d'autres méthodes. Avant d'avoir bénéficié de ces séances de formation, les prestataires tendaient à ne recommander les préservatifs masculins que comme moyen de secours ou comme dernier recours en l'absence d'autres méthodes disponibles. Au terme de la formation, ces mêmes prestataires étaient capables d'expliquer comment utiliser les préservatifs et de promouvoir leur usage en arguant de leur double rôle protecteur vis-à-vis des MST et des grossesses non désirées. Certains prestataires indiquèrent qu'ils s'étaient eux-mêmes mis à se servir du préservatif masculin. Cet effort de formation a eu un effet significatif sur la consommation de préservatifs. En Jamaïque, 245.000 préservatifs furent distribués par les cliniques de l'IPPF en 1994 contre 60.000 en 1992. Au Brésil, 36 pour cent de l'ensemble des nouveaux utilisateurs de moyens contraceptifs demandèrent des préservatifs.3 De plus, une étude menée par FHI en Jamaïque montre que de nombreuses femmes veulent utiliser le préservatif en complément d'un autre moyen contraceptif, ce qui indique une meilleure acceptation de la méthode double.4 Un des thèmes principaux dans tous les stages de formation a été que l'intégration des services peut contribuer à l'amélioration globale de la santé des femmes et des hommes ainsi qu'à rehausser la sensibilité à ces questions. Selon un médecin de la BEMFAM (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil) : « On peut être un bon professionnel, savoir comment insérer un DIU, être capable de prescrire la médication appropriée au traitement d'une blennorragie, mais il est nécessaire de considérer la personne dans sa totalité et d'avoir une approche holistique de ce que sont la santé et le bien-être. »5 L'un des objectifs des programmes pilotes de l'IPPF est d'apprendre aux prestataires à aider leurs clientes à mieux communiquer en matière sexuelle. Il est impossible à beaucoup de femmes de parler de sexe avec leur partenaire et ce tabou interdit toute discussion sur le préservatif. La femme est souvent désarmée, et en refusant à son partenaire un contact sexuel, elle peut s'exposer à sa brutalité ou à son abandon. « Qu'il s'agisse de la contraception ou de la prévention du sida, bien des aspects de la communication et de la négociation entre les partenaires sont les mêmes », indique Becker. « Le changement de comportement que nous encourageons chez la femme doit lui permettre de discuter avec son partenaire non seulement du VIH, mais aussi de la contraception. Nous favorisons l'habilitation des femmes pour qu'elles puissent parler de questions sexuelles au sein de leur couple. La façon dont une femme ressent sa vie sexuelle est indissociable de sa capacité à en parler. Si elle ne peut pas évoquer sa sexualité avec son partenaire, elle ne pourra jamais obtenir de lui qu'il utilise le préservatif. » Au Brésil, plus de 3.000 femmes ont participé à des discussions de groupe, qui leur ont permis de partager leurs préoccupations et de discuter de questions sexuelles, comme des problèmes de MST, des risques existants et de l'emploi du préservatif masculin, tout en s'exerçant à des dialogues fictifs avec leur partenaire. « Le partage de leurs vécus permet aux femmes de sortir de leur isolement », déclare Mme Rita Badiani du BEMFAM. « Le groupe est tel qu'il permet aux participantes de s'exprimer et d'affermir leur assurance dans un environnement dépourvu d'intimidation. Cet environnement encourage les femmes à ne plus être craintives lorsqu'elles devront aborder avec leur partenaire les questions de sexualité et de prévention. »6 L'équipe du BEMFAM estime que ces séances de groupe ont un effet positif. L'une des participantes, qui voulait devenir financièrement moins dépendante de son partenaire, a ainsi trouvé un travail. Une autre femme, qui assista à trois discussions de groupe, confia que son mari utilise maintenant le préservatif : « Je me sens mieux protégée et je ressens même du plaisir. »7 Des séances de groupe comparables ont aussi été organisées au Honduras et, en Jamaïque, un groupe de discussion dirigée formés de membres de la communauté a recommandé qu'une assistance soit apportée pour développer les facultés de communication entre les sexes. Dialogues communautaires En Afrique de l'ouest, au Nigéria, une autre forme de discussion de groupe est exploitée dans le but de réduire l'incidence du sida, des MST et des grossesses non désirées. Des dialogues communautaires (une série de huit discussions de groupe dirigées) rassemblent des travailleurs, des marchandes et des jeunes pour explorer les différences de perception et de communication entre hommes et femmes sur une variété de sujets. Ces rencontres, soutenues par AIDSCAP dans le cadre de son projet Women's Initiative, serviront de base pour le développement de programmes visant à améliorer le dialogue au sein des couples, en matière de santé de la reproduction. « Le but poursuivi est d'inciter les deux sexes à mieux communiquer, aussi bien au domicile que sur le lieu de travail et au niveau communautaire », dit le docteur Eka Esu Williams, conseillère-experte sur place d'AIDSCAP au Nigéria et présidente de la Society for Women against AIDS in Africa. En analysant les résultats des dialogues, l'équipe d'AIDSCAP a trouvé qu'il serait nécessaire d'établir une communication de nature moins formelle entre les hommes et les femmes et que le sujet du sida devrait être introduit d'une manière indirecte et non menaçante. « Nous devons parler de comment cette maladie affecte chacun d'entre nous », déclare le docteur Williams. « Les gens ont tendance à croire que le problème est celui des prostituées et qu'il ne les concerne pas. Nous devons discuter des différences de perception existant entre hommes et femmes, expliquer leur origine et tenter de les réduire de telle sorte qu'un consensus initial puisse s'instaurer. » Dans leur souci de favoriser entre hommes et femmes un dialogue sur le sida, les programmes pourraient, selon le docteur Williams, utiliser des messages identiques à ceux promouvant la planification familiale. Ainsi, les partisans de la planification ont-ils encouragé les couples à n'avoir d'enfants que si leurs moyens financiers le leur permettaient. Les messages de prévention contre le sida pourraient eux aussi se servir de cette image du futur des familles. Selon le docteur Williams, « Nous devons expliquer le sida en évoquant le futur des enfants. Nous devons présenter le sujet en termes de familles et non d'individus. » Pour associer la prévention du sida à celle des grossesses non désirées, la formation donnée par le bureau nigérian d'AIDSCAP à ses spécialistes du sida comporte aussi une éducation en matière de planification familiale. Par ailleurs, les programmes d'éducation par les pairs-éducateurs chez les jeunes ont été élargis pour inclure des discussions sur l'avortement et sur la grossesse, de même que sur le sida. -- Barbara Barnett Notes
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