Les contraceptifs oraux sont
sans danger, très efficaces

Les avantages de l'utilisation des contraceptifs oraux (CO), qui comptent parmi les médicaments les plus étudiés, l'emportent de loin sur leurs risques potentiels chez presque toutes les femmes. Toutefois, ces pilules sont souvent utilisées de façon incorrecte et beaucoup de femmes arrêtent de les prendre à cause des effets secondaires ou par crainte pour leur santé.

Les contraceptifs oraux (CO) sont efficaces à plus de 99 pour cent pour ce qui est de prévenir la grossesse lorsqu'ils sont utilisés systématiquement et correctement, et ils ne présentent de risques pour pratiquement aucunes femmes. Le nombre de leurs utilisatrices dans le monde dépasse les 70 millions, mais ils sont couramment utilisés de façon incorrecte, ce qui ramène à environ 92 pour cent leur taux annuel d'efficacité typique.1

Les CO comptent parmi les médicaments les plus étudiés. Les avantages de leur utilisation l'emportent de loin sur leurs risques potentiels chez presque toutes les femmes. Toutefois, ils ne sont pas recommandés aux femmes à risque élevé de maladie cardiovasculaire ni aux femmes de plus de 35 ans qui fument beaucoup. En outre, la prise de la pilule peut aggraver certains problèmes de santé.

« La pilule est un produit hautement efficace qui ne présente pas de risques pour la santé », dit le docteur Laneta Dorflinger, directrice des essais cliniques de FHI. « Mais nous devons trouver de nouvelles façons d'encourager son utilisation d'une manière plus efficace et plus systématique. Etant donné le caractère élevé des échecs de la méthode en cas d'utilisation typique et que le taux d'abandon atteint, voire dépasse, 50 pour cent pendant la première année d'emploi, nous devons déterminer les moyens d'aider les femmes à mieux faire. »

L'abandon de la méthode est souvent motivé par les effets secondaires ou les craintes pour la santé, ajoute-t-elle. Par exemple, les enquêtes effectuées dans certains pays où le taux d'abandon est supérieur à 50 pour cent révèlent que ces deux considérations expliquent à peu près la moitié des cas d'abandon : 24 pour cent des utilisatrices de la République dominicaine ont renoncé à la pilule pendant la première année précisément pour ces raisons, et 29 pour cent au Pérou.2 La modification du cycle menstruel est un motif courant de plainte, de même que les maux de tête, les nausées et, moins fréquemment, les vomissements associés à la prise de la pilule.

Une façon d'encourager les femmes à continuer d'utiliser quelque méthode contraceptive que ce soit consiste à leur proposer diverses options acceptables et de les laisser en choisir une, déclare le docteur Dorflinger. Le fait de prodiguer un counseling sur les effets secondaires potentiels et de bien prendre en charge les problèmes médicaux peut aussi améliorer l'utilisation de la méthode. Par exemple, la qualité du counseling affecte le degré auquel les femmes prendront correctement la pilule, sans compter que cela les prépare à faire face aux effets secondaires. Au Zimbabwe, une enquête faite auprès d'utilisatrices de CO qui avaient oublié de prendre une pilule a révélé qu'une femme sur trois seulement avait pris les dispositions qui s'imposaient, ce qui met en relief un domaine où l'on pourrait améliorer l'efficacité en prodigant un counseling plus approfondi.3

Les effets secondaires et la santé

Comme les hormones qu'elle contient simulent la grossesse, la pilule peut entraîner certains effets secondaires bien connus de la femme enceinte. Nausées et vomissements peuvent survenir pendant les tous premiers cycles de l'utilisation de la pilule, mais leur fréquence diminue dans les cycles suivants. (La prise de la pilule avec de la nourriture peut atténuer les nausées.) Les céphalées, la diminution de la libido, la dépression et les changements d'humeur sont également possibles, de même que les douleurs mammaires, l'acné et les vertiges.

La pilule règle le cycle menstruel de la femme et réduit l'abondance des saignements d'environ 60 pour cent en moyenne, du fait qu'elle diminue l'épaisseur de l'endomètre. Ce phénomène peut se révéler avantageux pour beaucoup de femmes. Par exemple, la pilule peut éliminer les douleurs de milieu de cycle que ressentent certaines femmes et atténuer les crampes menstruelles. La réduction des saignements peut contribuer à la baisse de l'anémie.

L'aménorrhée peut survenir chez un petit nombre de femmes, alors que d'autres peuvent avoir des saignements intermenstruels. Ces pertes sanguines, qui vont du spotting aux saignements en bonne et due forme, ne comportent généralement pas de risques pour la santé de la femme, mais elles peuvent revêtir une dimension culturelle ou religieuse. Normalement, les effets secondaires s'atténuent après quelques mois d'utilisation des CO.

Depuis l'introduction de la pilule, il y a plus de 30 ans, des centaines d'études d'une importance majeure ont été réalisées sur ses risques et ses avantages. Les risques médicaux à long terme ont trait au lien avec les cancers et les maladies cardiovasculaires (voir l'article connexe, page 6). La plupart des femmes peuvent prendre la pilule sans crainte, selon les critères d'éligibilité établis par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS).4 La pilule est d'une grande innocuité pour les femmes qui ne sont pas enceintes de la ménarche jusqu'à l'âge de 40 ans (elle est aussi généralement sans danger après la quarantaine), que la femme ait eu un enfant ou non, et sans considération du poids de l'utilisatrice, même si elle est obèse. Pendant le post-partum, les femmes qui n'allaitent pas peuvent commencer à prendre la pilule trois semaines après l'accouchement, et celles qui donnent le sein peuvent commencer après le sixième mois, encore qu'il soit préférable de repousser la prise de la pilule jusqu'après la fin de l'allaitement. La pilule peut être prise immédiatement après un avortement. Les femmes peuvent utiliser ce contraceptif même en cas de légers maux de tête, de varices, d'anémie, d'antécédents de diabète pendant la grossesse, de règles douloureuses ou irrégulières, de paludisme, de maladie mammaire bénigne, de maladie thyroïdienne ou qui sont porteuses saines d'hépatite virale.

Certaines femmes ne devraient en aucun cas prendre la pilule, selon l'OMS. Il s'agit des femmes enceintes, de celles qui courent un risque nettement accru de maladie cardiovasculaire, de celles qui sont âgées de plus de 35 ans et qui fument beaucoup (plus de 20 cigarettes par jour) ou qui ont dans leurs antécédents certaines conditions qui pourraient s'aggraver avec la prise de CO. Au nombre de ces conditions pré-existantes figurent le cancer du sein, les tumeurs hépatiques bénignes, le cancer du foie et l'hépatite virale active. On considère que le risque de maladie cardiovasculaire est élevé en cas de tension artérielle supérieure à 18/11, de diabète accompagné de complications vasculaires, de cardiopathie valvulaire complexe ou d'antécédents de : thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, crise cardiaque, accidents cérébro-vasculaires ou migraines répétées accompagnées de troubles de la vue.

En présence de certaines conditions médicales, la pilule n'est pas la meilleure option, mais elle reste acceptable s'il n'y a pas d'autre méthode disponible ou acceptable ou si le prestataire peut suivre la femme. Par exemple, les femmes en bonne santé âgées de plus de 40 ans peuvent généralement prendre la pilule, de même que celles de moins de 35 ans qui fument. Les femmes atteintes de drépanocytose peuvent prendre la pilule, mais elles doivent être suivies en raison du risque accru de thrombose qu'elles courent. Celles qui présentent des saignements vaginaux inexpliqués devraient attendre que la nature de ces saignements soit évaluée avant de commencer à prendre ce contraceptif. Normalement, les femmes sous médicaments qui stimulent la production d'enzymes hépatiques ne devraient pas prendre la pilule, parce que ces médicaments réduiront probablement l'efficacité contraceptive. Ces médicaments regroupent la rifampicine et la griséofulvine, deux antibiotiques, et les anti-convulsifs suivants : phénytoïne, carbamazépine, barbituriques et primidone.

Si elle n'a pas bénéficié d'un counseling de qualité, la femme ne pourra peut-être pas reconnaître la différence entre un effet secondaire attendu et un problème médical. Pour les gens qui connaissent l'anglais, un procédé tout simple pour se souvenir
des signes indicateurs d'un problème médical consiste à retenir
le sigle « ACHES » : la lettre A rappelle les vives douleurs
« abdominales » ; la lettre C les fortes douleurs de poitrine
(« chest »), la toux ou l'essoufflement ; la lettre H (« headache ») les migraines, les vertiges, la faiblesse ou les sensations d'engourdissement ; la lettre E (« eyes ») les troubles de la vision, la perte de la vue ou les troubles de la parole ; la lettre S
(« severe ») les fortes douleurs dans les jambes (mollet ou cuisse). Ce sigle peut être modifié suivant les besoins d'autres langues.5 Ces signes permettent d'identifier un éventuel problème cardiovasculaire susceptible de se présenter à court terme. Comparés à ceux de la grossesse, les risques à long terme de la prise de la pilule sont minimes chez toutes les femmes des pays en développement.

La prise de la pilule comporte des avantages sur le plan médical. Etant donné son très haut degré d'efficacité dans la prévention de la grossesse, les femmes sous contraception orale sont moins susceptibles de faire une grossesse extra-utérine (l'ovule fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine), état à l'évolution potentiellement fatale. En outre, la prise de la pilule réduit de moitié environ le risque global d'une maladie inflammatoire pelvienne symptomatique (MIP), dans la mesure où l'épaississement de la glaire cervicale entrave la pénétration des bactéries, où l'endomètre, qui est plus mince, pourrait offrir un terrain moins propice à la croissance des bactéries, et où la diminution du flux mensuel réduit le risque de développement d'agents pathogènes ou de remontée des bactéries vers les trompes de Fallope.

Les rumeurs dénuées de fondement au sujet des problèmes de santé peuvent entraîner l'abandon de la méthode ou tout au moins une mauvaise utilisation. « Il y a des femmes qui pensent que la pilule est contre nature et qu'elle peut entraîner l'occlusion des trompes de Fallope », dit le docteur Olivia McDonald, directrice médicale du Conseil national de planification familiale de la Jamaïque, qui s'emploie avec FHI et l'Association médicale jamaïcaine à organiser des séminaires de mise à jour contraceptive à l'intention des médecins, des infirmières et des autres professionnels de la santé de Jamaïque. « Pour éviter que leur corps ne conserve cette chose contre nature, elles ne prennent pas la pilule régulièrement », ce qui en réduit l'efficacité.

Les CO ont la propriété de se dissoudre dans l'estomac et d'être rapidement absorbés dans la circulation sanguine, comme d'autres médicaments. Ils ne s'accumulent pas dans le corps de la femme. Il n'y a pas lieu non plus d'en suspendre l'utilisation « à titre de
repos ». Une telle action n'aurait pour effet que d'accroître le risque de grossesse imprévue. Enfin, la pilule n'est pas responsable de malformations congénitales lorsque la femme devient enceinte après avoir arrêté de la prendre.

Mécanisme d'action

Le principal mécanisme d'action des CO repose sur la suppression de l'ovulation, mais il comprend aussi la modification de la glaire cervicale et de l'endomètre. Les CO modifient la production d'oestrogène et de progestérone par le corps en supprimant l'hormone folliculo-stimulante dite FSH et l'hormone lutéinisante (LH). Lorsque la femme est sous contraception orale, son cerveau ne déclenche pas les pics normaux de FSH et de LH nécessaires à la maturation du follicule et à la libération d'un ovule. La pilule épaissit la glaire cervicale, rendue impropre à la pénétration des spermatozoïdes. De surcroît, elle empêche l'endomètre de s'épaissir comme il le ferait normalement, ce qui rendrait la nidation improbable au cas où il y aurait fécondation.

L'action sur la glaire cervicale revêt une importance particulière dans le cas des pilules aux progestatifs-seuls (autrement dit les pilules progestatives, ou PP), lesquelles ne suppriment pas l'ovulation au même degré que les pilules combinées, qui associent oestrogène et progestatif. La glaire s'épaissit deux ou trois heures après la prise d'une pilule progestative, mais elle ne reste épaisse que pendant 24 heures environ à moins qu'une autre pilule ne soit prise. C'est pour cette raison qu'il faut prendre la pilule progestative à peu près à la même heure tous les jours. Si la femme prend cette pilule avec ne serait-ce que trois heures de retard, elle devra utiliser une méthode d'appoint au cas où elle aurait un rapport sexuel.

La pilule utilisée aujourd'hui est très différente de celle qui a été mise sur le marché pour la première fois en 1960. Le produit original, « macrodosé », contenait jusqu'à 150 microgrammes (mcg) d'oestrogène, alors que la pilule d'aujourd'hui, « minidosée », en contient 35 mcg ou moins. De même, la quantité de progestatifs a considérablement diminué. Récemment, de nouveaux progestatifs ont été mis au point pour les CO microdosés, surnommés pilules
« de la troisième génération » par certains.

Les nouvelles formulations ont été mises au point dans le souci de réduire les risques pour la santé et les effets secondaires. Ainsi la pilule microdosée, beaucoup moins riche en oestrogène, a-t-elle moins de répercussions sur la tension artérielle, les caillots de sang, le métabolisme des hydrates de carbone et d'autres facteurs de maladies cardiovasculaires. La diminution de la teneur en oestrogène a été associée à la fréquence moindre des nausées, des vomissements et des maux de tête. De l'avis de certains chercheurs, les pilules de la troisième génération contenant les nouveaux progestatifs ont la propriété de réduire les effets secondaires, notamment le taux d'aménorrhée. D'autres, en revanche, estiment que les écrits disponibles ne permettent pas de trancher la question.6

Les études n'ont pas établi de liens clairs entre les diverses formulations de pilules, les modifications des effets secondaires et les taux consécutifs d'abandon. Un essai clinique multicentrique faisant intervenir près de 1.700 femmes a évalué le rapport causal entre les effets secondaires et les taux d'abandon en comparant deux groupes d'utilisatrices, les unes prenant une pilule de 50 mcg et les autres de 35 mcg. Les utilisatrices de la pilule plus faiblement dosée ont fait état de saignements intermenstruels nettement plus importants, alors que les autres femmes se sont davantage plaintes de douleurs mammaires. « On n'a pas noté de différences significatives entre les deux groupes en ce qui concerne les taux cumulatifs bruts d'abandon dans les tableaux de survie », signalent Vivian McLaurin et Randy Dunson, de FHI, qui ont coordonné cette étude.7

La pilule se présente le plus communément sous forme monophasique, c'est-à-dire que les taux d'hormones sont constants tout au long des 21 jours de prise d'une pilule active. Les CO combinés se présentent également sous forme biphasique ou triphasique, ce qui signifie que le rapport stro-progestatif des diverses pilules actives varie -- deux fois pendant le cycle dans le cas des pilules biphasiques et trois fois dans le cas des pilules triphasiques. Ces écarts rendent la pilule plus proche du cycle hormonal naturel de la femme dans le but de réduire les effets secondaires, hypothèse que les recherches n'ont généralement pas confirmé. La plupart des pilules utilisées dans les pays en développement sont monophasiques.

Qui peut prendre la pilule ?

La pilule est idéale pour les femmes désireuses de différer une grossesse ou d'espacer les naissances. La fécondité revient presque toujours peu après l'arrêt de la méthode. La pilule est une bonne option pour les femmes qui souhaitent prendre leur contraception en charge elles-mêmes. Si elle le souhaite, la femme peut prendre la pilule à l'insu de son partenaire. Les femmes doivent prendre leurs dispositions pour être régulièrement approvisionnées et elles doivent veiller à prendre la pilule pendant toute la durée du cycle.

Selon l'OMS, les femmes qui allaitent et qui veulent prendre la pilule devraient opter exclusivement pour la pilule progestative, passé un délai minimum de six semaines après l'accouchement si l'allaitement est complet. En règle générale, les contraceptifs oraux combinés ne sont pas recommandés aux mères qui allaitent, parce que l'oestrogène diminue le volume du lait maternel. Bien que les CO combinés puissent être utilisés à partir de la sixième semaine du post-partum si la lactation est bien établie et que d'autres options ne soient pas disponibles ou acceptables, dans l'idéal, les femmes qui allaitent ne devraient pas en prendre avant au moins le sixième mois du post-partum.

Un groupe d'experts de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international réunissant plusieurs organismes collaborateurs, dont FHI, a identifié la procédure que doivent suivre les prestataires des services de santé pour distribuer la pilule en toute innocuité.8 La seule procédure essentielle consiste à prodiguer un counseling de qualité sur l'efficacité, les effets secondaires, les modifications du cycle menstruel, l'utilisation correcte, les problèmes qui nécessitent une consultation avec un prestataire des soins de santé et la protection contre les MST. Il n'y a pas lieu de restreindre la distribution aux dispensaires. Les systèmes de distribution à base communautaire peuvent suivre ces procédures et rendre ainsi la pilule plus accessible.

Il arrive parfois que la prescription de la pilule soit subordonnée à certaines procédures inutiles. Dans de nombreux pays, les prestataires exigent que la femme ait ses règles le jour où ils prescrivent la pilule pour écarter le risque de grossesse. Cette démarche ne répond pas à une nécessité médicale, puisqu'il suffit de questionner soigneusement la femme pour s'assurer qu'elle n'est pas enceinte. La femme qui est obligée d'attendre plusieurs semaines avant de commencer à prendre la pilule s'expose à une grossesse imprévue. Les prestataires ont toute raison de penser que la femme n'est pas enceinte si elle ne présente pas de symptômes de la grossesse, tels que l'absence ou une modification des règles, et qu'elle vient consulter dans les sept premiers jours qui suivent le début de règles normales, ou encore si elle n'a pas eu récemment de rapports sexuels, ou si elle a utilisé une méthode fiable correctement et systématiquement.

Certaines procédures, examens des seins et vérification de la tension artérielle, par exemple, peuvent se justifier chez certaines femmes avant que celles-ci ne commencent à prendre des CO. S'ils présentent de l'intérêt pour la santé à titre de mesure de prévention, les examens pelviens et le dépistage du cancer du col et des MST ne doivent toutefois pas revêtir un caractère obligatoire. Les analyses systématiques de laboratoire pour connaître, entre autres, le taux sanguin de cholestérol n'ont rien à voir avec une utilisation sans danger de la pilule et il n'y a pas lieu de les imposer avant de prescrire ce contraceptif.

Au Sénégal, on a pesé le pour et le contre en considérant le coût des examens de laboratoire et les risques éventuels pour la santé. Avant 1990, les femmes qui voulaient prendre la pilule devaient se soumettre à toute une série d'examens de laboratoire. Une étude prospective réalisée auprès de 410 femmes a démontré que ces analyses obligatoires coûtaient à la femme entre 55 dollars et 216 dollars, soit cinq fois le revenu mensuel par habitant du Sénégal. Sur ces 410 femmes, les premiers tests ont révélé que 20 avaient peut-être des problèmes médicaux. Neuf d'entre elles ont subi des examens complémentaires. Ceux-ci ont confirmé chez une femme seulement l'existence d'un problème qui excluait la prise de la pilule. Sur la base de cette étude et d'une réunion organisée par la suite, le gouvernement du Sénégal a modifié sa politique et la prescription de la pilule n'est plus subordonnée aux examens de laboratoire. « Cela dit, beaucoup de médecins et de sages-femmes résistent à cette recommandation, et au Sénégal en milieu urbain on continue communément d'effectuer des analyses de laboratoire avant de prescrire la pilule », signalent M. John Stanback, de FHI, le coordonnateur de l'étude, et ses collègues.9

Considérations relatives aux MST/VIH

Les contraceptifs oraux n'assurent pas de protection contre les maladies sexuellement transmissibles (MST), VIH y compris. Une femme à risque d'infection par une MST devrait utiliser systématiquement des préservatifs, qu'elle prenne des CO ou non.

« Les pilules sont conçues pour prévenir la grossesse, et elles le font bien », affirme le docteur David Grimes, chef du service d'obstétrique et de gynécologie du C.H.U. de l'université de Californie à San-Francisco et auteur de synthèses sur l'innocuité de la pilule. « Les pilules n'ont pas été conçues pour protéger contre les MST. J'ai une cafetière qui marche très bien, mais elle ne peut pas répondre au téléphone. Pour le téléphone, il a fallu que je m'achète un répondeur. Il n'a jamais été question que la cafetière réponde au téléphone. De même, la pilule n'a pas été conçue pour protéger contre les MST. »

La recherche ne permet pas de trancher la question d'un éventuel lien entre l'emploi des CO et la transmission de MST. Les femmes qui prennent la pilule sont plus sujettes à des cervicites chlamydiales, une MST. La présence d'une MST, y compris de cette infection, peut favoriser la transmission du VIH. Pour autant, la recherche n'a pas démontré d'association entre la prise de la pilule et le risque de transmission par le VIH.

Une étude récente faite sur l'animal a suscité des inquiétudes quant à l'accroissement éventuel du risque. Dans cette étude, on a administré de la progestérone, progestatif sécrété par le corps, à des singes Rhésus. On a constaté que ces singes étaient plus susceptibles de contracter le virus de l'immunodéficience simienne (VIS), proche du VIH chez l'homme, après y avoir été exposé. Mais les études faites sur l'homme arrivent à des résultats contradictoires. Des recherches supplémentaires s'imposent donc pour évaluer les conséquences de cette étude pour l'homme (lire l'article connexe).

-- William R. Finger

Notes

1. Moreno L, Goldman N. Contraceptive failure rates in developing countries: Evidence from Demographic and Health Surveys. Int Fam Plann Perspect 1991; 17(2): 44-49.
2. Dominican Republic: Demographic and Health Survey 1991. Peru: Demographic and Health Survey 1991-1992. Calverton, MD: Macro International Inc., 1992.
3. Zimbabwe: Demographic and Health Survey 1994. Calverton, MD: Macro International Inc., 1995.
4. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization, 1996.
5. Church CA, Rinehart W. Counseling clients about the pill. Popul Rep 1990; Series A(8): 11.
6. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive Technology Sixteenth Revised Edition. New York: Irvington Publishers, Inc., 1994.
7. McLaurin VL, Dunson TR. A comparative study of 35 mcg and 50 mcg combined oral contraceptives: Results from a multicenter clinical trial. Contraception 1991; 44(5): 489-503.
8. Curtis KM, Bright PL, eds. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use: Results of a Technical Meeting, Volume 1. Chapel Hill: Technical Guidance Working Group, U.S. Agency for International Development, 1994.
9. Stanback J, Smith JB, Janowitz B, et al. Safe provision of oral contraceptives: The effectiveness of systematic laboratory testing in Senegal. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(4): 147-49.