Pour maximiser l'efficacité des méthodes de barrière contre la grossesse et contre les maladies, il faut les utiliser lors de chaque rapport sexuel et il faut les utiliser correctement.
Les méthodes de barrière sont les seules méthodes contraceptives dont on ait démontré la capacité de protection contre les maladies sexuellement transmissibles (MST). Les meilleures données scientifiques dont on dispose portent à croire que le niveau de protection conférée par les préservatifs et les spermicides contre les MST est étroitement lié au caractère systématique de leur emploi.
Deux études récentes ont révélé que le préservatif doit être utilisé à chaque rapport sexuel pour assurer une protection fiable contre le VIH lorsqu'un partenaire est séropositif. Ces études ont suivi des couples monogames dont un partenaire seulement était infecté par le VIH.
L'une d'elles a suivi les couples pendant 20 mois en moyenne. Parmi les 124 couples qui ont utilisé un préservatif lors de chaque rapport sexuel, ce qui a représenté à peu près 15.000 actes, aucun nouveau cas de VIH n'a été dépisté. Parmi les 121 couples qui ont utilisé le préservatif de façon irrégulière, on a enregistré 12 nouveaux cas de VIH, soit un taux annuel de 4,8 pour cent années-personnes. En outre, l'étude a révélé que le nombre de nouveaux cas de VIH était sensiblement identique parmi les couples qui avaient utilisé des préservatifs plus de la moitié du temps et parmi ceux qui en avaient utilisé moins de la moitié du temps.1
Une étude faite auprès de 343 partenaires régulières d'hommes séropositifs a fait ressortir des résultats analogues, le taux de nouveaux cas de VIH étant de 7,2 pour 100 années-personnes parmi les couples qui n'utilisaient pas toujours des préservatifs, contre 1,1 pour 100 années-personnes parmi ceux qui en utilisaient systématiquement.2
« Dans ces études, comme un partenaire était séropositif, la transmission du VIH était une possibilité à chaque rapport sexuel », explique le docteur Paul Feldblum, épidémiologiste de FHI qui étudie les méthodes de barrière. « C'est pour cela qu'il n'y a pas de grande différence, à la longue, lorsque le préservatif est utilisé une fois sur deux. De même, pendant la période fertile de la femme, le préservatif doit être utilisé à chaque fois pour empêcher la grossesse. Dans ces situations, il n'y a pas de protection lorsque le préservatif n'est pas utilisé de manière systématique. »
Toutefois, les individus qui ont de multiples partenaires dont une minorité est séropositive pour le VIH seront mieux protégés s'ils utilisent un préservatif même de façon irrégulière. Chez ces gens, par exemple, « le port du préservatif 50 pour cent du temps réduira de moitié le contact avec un partenaire séropositif », déclarent le docteur Feldblum et ses collègues dans un article sur l'efficacité des méthodes de barrière pour la prévention du VIH.3
On a observé la diminution des taux d'incidence de la blennorragie et de la Chlamydia, deux MST susceptibles de favoriser la transmission du VIH, lorsque des spermicides sont utilisés de façon systématique.4 Dès lors, le risque de transmission du VIH pourrait lui aussi diminuer. En appliquant des scénarios hypothétiques qui faisaient intervenir des facteurs multiples, FHI a effectué une analyse informatique selon laquelle les cas d'infections par le VIH dans un groupe à haut risque seraient réduits parallèlement à l'augmentation de la proportion globale des actes sexuels protégés à l'aide de préservatifs ou de l'utilisation de spermicides.5
« Le facteur déterminant », explique le docteur Feldblum,
« c'est la proportion des actes sexuels non protégés. Nous devons la réduire. Une méthode à l'efficacité limitée, par exemple les spermicides ou le diaphragme, pourrait bien contribuer à la prévention du VIH chez les femmes dont le partenaire n'utilise pas systématiquement un préservatif. »
Le counseling
Le counseling peut aider les gens à évaluer leur risque de MST ou de grossesse imprévue, et leur donner aussi les compétences dont ils ont besoin pour garantir l'utilisation systématique et correcte des méthodes de barrière. On n'aide pas un client à comprendre le problème et à modifier son comportement si on se borne à lui dire qu'il faut les utiliser « à chaque fois ».
Le risque de transmission des MST varie en fonction du nombre des partenaires concernés (y compris les partenaires des partenaires), des taux de prévalence des MST dans la région, des questions démographiques et de divers autres facteurs. Pour éviter de se retrouver enceinte contre son gré lorsqu'elle utilise une méthode de barrière, la femme doit savoir lorsqu'elle est dans sa période fertile.
La plupart des associations de planification familiale proposent des méthodes de barrière, mais beaucoup de prestataires ont l'impression qu'elles ne sont pas aussi efficaces que les autres méthodes et qu'ils feraient mieux d'encourager le recours aux contraceptifs injectables, ou aux DIU, ou à n'importe quelle autre méthode possédant une grande efficacité contraceptive. « Parallèlement à cela, on insiste davantage sur le counseling pour toutes les
méthodes », dit M. Marc Okunnu, directeur régional africain de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF). « Le counseling est considéré très important, et la tendance à insister sur le counseling va augmenter. »
Dans la plupart des cas, l'utilisation systématique d'une méthode de barrière nécessite un changement de comportement sexuel. Comme pour toute autre décision personnelle, par exemple celle de modifier ses habitudes alimentaires, l'individu passe par plusieurs phases : d'abord, il envisage de changer, ensuite il peut adopter le nouveau comportement de façon sporadique et, enfin, il peut continuer à l'appliquer au fil du temps.
Pour éviter les régressions, il faut que le counseling aide les gens à évaluer le stade qu'ils ont atteint et à continuer de progresser vers le stade du maintien. « Le counseling doit viser principalement à faire naître la prise de conscience cognitive des comportements spécifiques qui sont nécessaires pour mettre en pratique et maintenir les intentions des invidus en matière de contraception ; et non pas à dire 'utilisez un préservatif à chaque fois' », explique le docteur Deborah Oakley, de l'université du Michigan, qui a étudié l'efficacité du counseling sur l'utilisation des méthodes de barrière.
« C'est l'utilisateur, et non pas le conseiller », dit-elle, « qui a la responsabilité de modifier son comportement. Le counseling doit dépasser la notion traditionnelle de la simple transmission d'informations. Les questions principales qu'il faut se poser sont les suivantes : Qu'est-ce qui est important pour vous dans la vie ? Comment vous y prenez-vous pour résoudre un problème ? Quels comportements voulez-vous adopter ? Quand on a affaire à des individus à risque, le message le plus important du counseling doit être de leur faire prendre conscience du fait qu'ils ont un problème. »
Dans une étude consacrée à l'utilisation systématique du préservatif à des fins contraceptives, le docteur Oakley et ses collègues ont identifié des groupes de femmes qui avaient besoin d'un counseling intensif pour atteindre l'objectif d'une utilisation systématique.6 « Celles qui utilisaient le préservatif comme méthode d'appoint » par exemple, si elles avaient oublié de prendre une pilule -- sont très motivées », dit le docteur Oakley. « Mais celles qui utilisent le préservatif comme méthode contraceptive risquent de sous-estimer parfois la difficulté qu'il y a de l'utiliser à chaque fois. »
Le counseling semble accroître l'utilisation du préservatif lorsqu'il est dispensé à des partenaires formant un couple monogame et qu'il met l'accent sur le renforcement des compétences. Dans un projet concernant le counseling tous les six mois, sur une période de six ans, de couples hétérosexuels dont un membre seulement était séropositif pour le VIH, on n'a constaté aucun cas de séroconversion. Au fil du temps, on a observé le recours accru au préservatif et à l'abstinence sexuelle.7 Une autre étude a comparé des femmes qui avaient suivi quatre séances de groupe de 90 minutes et une séance de suivi un mois plus tard pour développer leurs compétences, et des femmes à qui l'on avait simplement donné des messages de prévention d'ordre général pour la santé. Trois mois plus tard, l'utilisation du préservatif parmi le premier groupe était passée de 26 pour cent à 56 pour cent, alors que dans le groupe témoin elle avait augmenté de façon marginale seulement, en passant de 26 pour cent à 32 pour cent.8
Une approche moins intensive s'est révélée infructueuse. En 1991, les auteurs d'une étude faite au Kenya ont informé toutes les femmes séropositives pour le VIH des résultats de leur test de dépistage et ils leur ont dispensé un counseling sur les risques potentiels de transmission aux enfants qu'elles pourraient avoir à l'avenir, en insistant particulièrement sur le port du préservatif. Un an plus tard, ce groupe a fait l'objet d'une enquête, et les résultats obtenus ont été comparés à ceux d'un groupe-témoin constitué de sujets séronégatifs. « Le counseling ne semblait pas avoir influencé les décisions des femmes en ce qui concerne le recours au préservatif et à la planification familiale », ont observé les chercheurs. « Il importe de trouver de toute urgence des façons plus efficaces d'informer et de conseiller les femmes. »9
Pour évaluer le risque de MST, le conseiller doit poser des questions confidentielles sur les comportements sexuels. A cette fin, il peut suivre une liste de référence. L'auto-évaluation est une autre façon de procéder : il suffit de donner aux individus le matériel dont ils ont besoin pour évaluer eux-mêmes les risques qu'ils courent.
Les agences de planification familiale pourraient envisager de recourir aux stratégies qui ont fait leurs preuves dans les campagnes de prévention du sida. Par exemple, au lieu de confier la responsabilité du counseling à des professionnels, les dispensaires pourraient faire appel au « counseling par les pairs » où les membres d'un groupe travailleraient avec leurs pairs.
De fait, l'éducation par les pairs tient une grande place dans les projets réussis de prévention du sida, en particulier parmi les adolescents, les prostituées, les routiers et d'autres groupes ciblés. A Abidjan,en Côte d'Ivoire, l'association Population Services International (PSI) parraine une vingtaine de kiosques où des jeunes gens et des jeunes femmes vendent des préservatifs, distribuent des informations et montrent comment utiliser correctement un préservatif. Ces kiosques sont situés dans des endroits très fréquentés, par exemple des stations de taxis et des marchés, et comme ils sont transportables ils peuvent être utilisés lorsque la communauté organise des attractions.
Les facteurs liés à la communauté
L'utilisation systémique des méthodes de barrière est influencée par divers facteurs d'ordre culturel ou communautaire. « Les deux facteurs les plus importants pour prédire l'utilisation du préservatif dans le monde en développement sont, l'un, la disponibilité et, l'autre, le prix, qui doit être abordable », déclare M. Michael Sweat, du Projet pour le contrôle et la prévention du sida de FHI, AIDSCAP. « Si les gens n'ont pas les moyens de s'acheter des préservatifs, ils n'en utiliseront pas, indépendamment des interventions qui auront pu être conçues. »
Depuis le début de l'épidémie de sida, la promotion du préservatif et de son emploi constitue une stratégie essentielle. Les projets de commercialisation sociale, qui s'inspirent des approches suivies par la communication de masse, le monde du spectacle et les entreprises commerciales, ont réussi à changer les comportements sur une grande échelle en matière d'utilisation du préservatif, en particulier en Afrique. Il y a quelques années seulement, le nombre de préservatifs utilisés dans toute l'Afrique était inférieur à un million par an. Aujourd'hui, il y en a près de 20 millions qui sont vendus tous les ans rien qu'en Ethiopie, et ce chiffre est sensiblement le même dans plusieurs autres pays du continent. « Cette tendance dans les ventes de préservatifs qui s'observe dans toute l'Afrique sub-saharienne révèle un changement fondamental de comportement de la part des hommes », souligne le docteur Godfrey Sikipa, directeur régional d'AIDSCAP pour l'Afrique.
Pour que le counseling sur le port du préservatif soit efficace auprès des femmes, il faut que les hommes soient disposer à utiliser cette méthode. « Comme les femmes, dans beaucoup de pays, ne sont pas en mesure d'insister sur l'emploi du préservatif, pour des raisons tant culturelles qu'économiques, il faut que les programmes de prévention du sida visent spécifiquement les hommes », concluent les auteurs d'une étude sur la promotion du préservatif en Afrique.10
« Ce sont les hommes qu'il faut convaincre », dit le docteur William Schellstede, vice-président exécutif de FHI et qui s'occupe de la distribution des préservatifs depuis plus de 20 ans. « Le counseling est une bonne chose, et il en vaut la peine. Mais l'utilisation des techniques de communication de masse (grande presse, télévision) pour atteindre les gens qui devraient utiliser des préservatifs, mais qui ne le font pas, est une approche beaucoup plus rentable. Il faut prendre modèle sur les fabricants de dentifrice. 'Lavez-vous les dents deux fois par jour.' C'est la pub, et non pas le counseling, qui vend le dentifrice. »
Dans la mesure du possible, les projets de commercialisation sociale encouragent le port du préservatif à titre de prévention des maladies aussi bien que de la grossesse.
« Ce double message permet aux femmes d'invoquer la prévention de la grossesse pour justifier l'utilisation du préservatif, ce qui évite d'aborder la question de la prévention des maladies ou celle de l'infidélité », dit Mme Judith Timyan, de PSI, l'association qui distribue le plus de préservatifs au monde dans le cadre de projets de commercialisation sociale. Les personnes célèbres du monde du spectacle, les groupes de rock et d'autres encore amènent les gens à parler des préservatifs, ce qui contribue à rendre le sujet moins honteux, ajoute-t-elle.
L'association PSI et d'autres programmes de prévention du sida utilisent nombreux moyens pour conférer un caractère personnel aux messages diffusés par les moyens de communication de masse. Les préservatifs sont généralement distribués avec des brochures illustrées qui montrent ce qu'il faut faire pour les utiliser correctement. Certains programmes disposent de pénis factices en bois dont ils se servent pour faire des démonstrations. Dans l'idéal, diverses méthodes de barrière seraient mises à la disposition des gens fréquentant les dispensaires ou consultant des agents communautaires afin qu'ils puissent les voir et les manipuler. Des dessins, des tableaux à feuillets mobiles et des affiches murales pourraient être utilisés pour montrer la bonne manière de placer les méthodes féminines. En outre, les femmes devraient avoir l'occasion de pratiquer la mise en place du diaphragme ou de la cape cervicale le temps qu'elles sont au dispensaire. Prospectus et brochures d'information peuvent également présenter une certaine utilité.
Les décisions politiques peuvent affecter l'utilisation du préservatif. En Thaïlande, les leaders ont donné leur aval à un programme surnommé « le préservatif à 100 pour 100 », lequel a eu pour effet de faire tomber en flèche les taux de MST à mesure que l'emploi du préservatif se généralisait.
« Nous avions fixé un objectif limité au programme, à savoir l'utilisation du préservatif lors des relations sexuelles à des fins commerciales », explique le docteur Wiwat Rojanapithayakorn, du ministère thaïlandais de la Santé. Lorsqu'un homme présentant une infection se rendait dans un centre de traitement des MST, le personnel lui demandait le nom de l'établissement qu'il avait fréquenté et veillait à ce que la règle soit mise en vigueur, allant en cas de besoin jusqu'à fermer l'établissement. Le taux d'utilisation du préservatif est passé d'environ 14 pour cent au moment de l'adoption du programme, en 1989, à 90 pour cent en 1994, et les MST ont diminué de 85 pour cent dans ce pays.11
-- William R. Finger
Notes
- de Vincenzi I. A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. N Eng J Med 1994; 331(6):341-46.
- Saracco A, Musicco M, Nicolosi A, et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: longitudinal study of 343 steady partners of infected men. J Acq Immune Defic Syndr 1993; 6(5):497-502.
- Feldblum PJ, Morrison CS, Roddy R, et al. The effectiveness of barrier methods of contraception in preventing the spread of HIV. AIDS 1995; 9(suppl A):S85-S93.
- Louv WC, Austin H, Alexander WJ, et al. A clinical trial of nonoxynol-9 for preventing gonococcal and chlamydial infections. J Infect Dis 1988; 158:518-23; Niruthisard S, Roddy RE, Chutivongse S. Use of nonoxynol-9 and reduction in rate of gonococcal and chlamydial infections. Lancet 1992; 339:1371-75.
- King TDN, Sokal DC, Crane S, et al. Modeling the efficacy of vaginal virucides. IX International Conference on AIDS/IV STD World Congress. Berlin, June 1993, abstract PO-C33-3300.
- Oakley D, Bogue E-L. Quality of condom use as reported by female clients of a family planning clinic. Am J Public Health 1995; 85(11):1526-30.
- Padian NS, O'Brien TR, Chang Y, et al. Prevention of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus through couple counseling. J Acq Immune Defic Syndr 1993; 6(9):1043-48.
- Kelly JA, Murphy DA, Washington CD, et al. The effects of HIV/AIDS intervention groups for high-risk women in urban clinics. Am J Public Health 1994; 84(12):1918-22.
- Annual report: World Health Organization collaborating centre for research and training in sexually transmitted diseases. Unpublished report. Department of Medical Microbiology, University of Nairobi, Kenya, 1991.
- Allen S, Serufilira A, Bogaerts J, et al. Confidential HIV testing and condom promotion in Africa. JAMA 1992; 268(23): 3338-43.
- Rojanapithayakorn W, Hanenberg R. The 100 percent condom program in Thailand. AIDS 1996;10: 1-7.
|
