Utilisé pendant le post-partum, le DIU est un contraceptif qui présente un avantage particulier : il n'affecte pas l'allaitement, contrairement à de nombreuses méthodes contraceptives systémiques. En outre, le post-partum peut être un moment pratique dans la vie de la femme pour l'insertion d'un DIU, puisque c'est peut-être l'une des rares fois où elle entre en contact avec les services médicaux.
De surcroît, les DIU ne nécessitent pas l'intervention régulière de l'utilisatrice. Les méthodes liées à l'acte sexuel sont parfois utilisées de façon irrégulière par les couples pendant le post-partum, parce qu'ils croient la conception moins probable au cours de cette période. Ajoutons que si la femme dit qu'elle ne veut plus d'enfants, mais qu'elle n'a pas eu le temps de mûrement réfléchir à la stérilisation, le DIU offre une alternative réversible.
Le moment choisi pour l'insertion, le counseling, la formation du prestataire et l'appui programmatique constituent des facteurs critiques pour l'emploi du DIU pendant la période du post-partum.
Le moment de l'insertion est important principalement parce qu'il influence le risque d'expulsion. En cas d'expulsion, la femme peut se trouver sans protection contre la grossesse, sans toutefois le savoir. Dans l'idéal, l'insertion pendant le post-partum doit se faire dans les 10 minutes qui suivent la délivrance (immédiatement après l'expulsion du placenta) ou environ six semaines après l'accouchement, lorsque la femme se présente pour la visite de suivi de routine.
Pendant le post-partum, l'insertion peut être faite avant que la femme ne quitte la maternité (dans les 48 heures qui suivent l'accouchement), mais pas entre 48 heures et environ six semaines après l'accouchement en raison du risque accru d'expulsion et de perforation. Une formation spéciale est nécessaire pour les insertions faites immédiatement après la délivrance et pour celles pratiquées dans les 48 heures suivantes. Les DIU en T au cuivre peuvent être insérés sans danger dès la quatrième semaine du post-partum, mais un délai de six semaines s'impose pour les autres dispositifs. C'est à cause de la technique d'insertion dite « par poussée », utilisée avec certains types de DIU non recouverts de cuivre, qui pourrait accroître le taux de perforation.1
Les insertions faites immédiatement après la délivrance nécessitent impérativement un counseling prénatal adéquat. Dans l'idéal, le choix d'une méthode contraceptive doit être discuté pendant les visites prénatales de routine, ce qui permet à la femme de choisir à ce moment-là celle qui lui conviendra le mieux. Dans certains cas, une femme en tout début de travail peut recevoir suffisamment d'informations après son arrivée à la maternité pour prendre la décision de se faire insérer un DIU après la délivrance. De même, une femme peut décider après l'accouchement de se faire insérer un dispositif intra-utérin avant de quitter l'hôpital. Il ne faut jamais placer un DIU immédiatement après l'accouchement si la femme n'a pas bénéficié d'un counseling adéquat ni donné son consentement éclairé. Le counseling doit avoir lieu quand elle ne souffre plus du stress psychologique et physique de l'accouchement.
Pour être de bonne qualité, les programmes d'insertion du DIU pendant le post-partum dans les hôpitaux nécessitent un appui national et régional. Les cliniciens doivent recevoir une formation spécialisée sur les techniques d'insertion, et les centres de consultations prénatales doivent porter une attention prioritaire au counseling sur la contraception. Les utilisatrices potentielles doivent avoir accès à diverses méthodes. En outre, le service d'obstétrique du centre de soins de santé doit travailler en étroite coordination avec le service de planification familiale ou de protection maternelle et infantile. Seuls un petit nombre de pays, dont le Mexique et la Colombie, ont affecté des ressources importantes et accordé une attention programmatique aux programmes d'insertion du DIU pendant le post-partum.
Innocuité et efficacité
Des études ont démontré que l'insertion d'un DIU pendant le post-partum, y compris immédiatement après la délivrance ou après une césarienne, est généralement efficace et sans danger. Comparées aux insertions effectuées pendant l'intervalle intergénésique, celles qui sont pratiquées au cours du post-partum n'entraînent pas un risque accru d'infection, de saignements, de perforation utérine ou d'endométrite et elles n'affectent pas non plus le retour de l'utérus à sa taille normale.2 (Les insertions faites pendant l'intervalle intergénésique, dites insertions « intervallaires », sont réalisées passé un délai de six semaines suivant l'accouchement, en dehors de la période du post-partum.)
La recherche montre que le DIU en T 380A au cuivre entraîne moins de douleurs au moment de l'insertion chez les femmes qui allaitent et que son taux de retrait pour cause de saignements ou de douleurs est plus faible que chez les femmes qui ne donnent pas le sein.3
De même, on peut insérer un DIU en toute sécurité immédiatement après un avortement spontané ou provoqué, sauf en cas d'infection, ou risque d'infection, de l'utérus, de traumatisme grave de l'appareil génital, d'hémorragie ou d'anémie sévère. Si l'avortement se produit après la seizième semaine de la grossesse, l'insertion du DIU doit être effectuée par une personne spécialement formée à son placement au fond de la cavité utérine. Sinon, il faut attendre six semaines après l'avortement, parce que la cavité utérine est alors trop élargie pour permettre le recours aux techniques habituelles d'insertion.
Le plus gros problème posé par les insertions au cours du post-partum, c'est qu'elles s'accompagnent généralement de taux d'expulsion plus élevés que celles pratiquées en dehors de cette période. Le risque d'expulsion est plus faible lorsque l'insertion est réalisée dans les 10 minutes qui suivent la délivrance que lorsqu'elle a lieu entre 10 minutes et la sortie de la maternité.4 Une étude multicentrique a constaté que, après six mois, le taux cumulatif d'expulsion était de 9 % pour les insertions faites immédiatement après la délivrance, soit neuf expulsions chez 100 femmes, contre 37 % pour celles faites entre 24 heures et 48 heures après l'accouchement, soit à peu près une expulsion chez trois femmes.5 Le risque d'expulsion peut être considérablement réduit avec une formation adaptée aux techniques d'insertion pendant le post-partum.
En ce qui concerne les insertions faites pendant l'intervalle intergénésique, le taux d'expulsion après 12 mois est d'environ 6 %, soit six expulsions chez 100 femmes.6 Les taux d'expulsion associés aux insertions effectuées après un accouchement par césarienne sont à peu près du même ordre que ceux des insertions intervallaires, selon des études effectuées au Mexique, en Belgique et en Chine. Les taux d'expulsion peuvent varier considérablement, en fonction du moment choisi pour l'insertion, de la technique utilisée, de la compétence du prestataire qui pratique l'insertion et du type de DIU utilisé. Ces facteurs revêtent une importance particulière au cours du post-partum. Une étude sur les insertions immédiatement suivant la délivrance a fait état de taux cumulatifs d'expulsion sur une période de trois ans de 28 % pour la boucle de Lippes, contre 11 % pour les DIU en T au cuivre.7
Pendant le post-partum, le placement du DIU bien au fond de la cavité utérine, manuellement ou à l'aide de forceps, réduit le risque d'expulsion. Le prestataire doit pouvoir sentir le DIU au fond de l'utérus lors d'un examen interne et en palpant l'abdomen. Une personne non-expérimentée pourrait avoir tendance à ne pas placer le DIU assez profondément dans l'utérus.8
Une étude effectuée récemment par FHI en Afrique a démontré l'importance de la formation et de l'expérience. Elle a évalué les programmes d'insertion du DIU au cours du post-partum au Provincial General Hospital de Nyeri, au Kenya, et à la Maternité Hamdallaye de Bamako, au Mali. Toutes les femmes qui ont reçu un DIU au cours d'une période de sept mois ont été interrogées. Au Kenya, 224 utilisatrices ont été interrogées à six semaines, à trois mois et à six mois après l'insertion. Cent quatre-vingts cinq non-utilisatrices ont également été interrogées aux mêmes intervalles. Au Mali, une approche analogue a été adoptée avec 110 utilisatrices et 273 non-utilisatrices.
Au Kenya, les taux cumulatifs d'expulsion à six mois étaient de 1 % pour les insertions immédiates et de 5 % pour les insertions réalisées avant la sortie de la maternité, soit des taux comparables, voire inférieurs, à ceux des insertions faites pendant l'intervalle intergénésique. La faiblesse de ces taux tient peut-être au niveau élevé de formation et d'expérience des prestataires kényens.
Au Mali, les taux d'expulsion à six mois de 15 % (pour les insertions faites immédiatement après la délivrance) et de 27 % (faites avant la sortie de la maternité) donnent une image faussée à cause des taux élevés attribuables à l'un des trois prestataires, qui avait nettement moins de formation et d'expérience que les deux autres. Tous les prestataires étaient des sages-femmes. Les retraits pour cause médicale et les infections pelviennes relevaient de l'exception dans ces deux pays, et aucun cas de perforation de l'utérus n'a été rapporté.
Le rôle critique du counseling
Dans les programmes au Kenya et au Mali, les femmes qui avaient bénéficié d'un counseling pendant la période prénatale ou dans le stade initial de l'accouchement à la maternité étaient éligibles pour se faire insérer un DIU immédiatement après la délivrance. Celles qui avaient fait l'objet de counseling après l'accouchement pouvaient opter pour l'insertion d'un DIU avant de quitter la maternité, généralement dans les 72 heures suivant l'accouchement. « Le counseling prénatal est important parce qu'il permet le placement du DIU juste après la délivrance, ce qui est associé à des taux d'expulsion plus faibles », dit le docteur Charles Morrison, de FHI, qui a coordonné l'étude.
Rares sont les études qui ont examiné les questions relatives au counseling et aux autres aspects de la prestation des services en matière d'utilisation du DIU au cours du post-partum. Souvent, les prestataires discutent le choix de la méthode uniquement avec la femme. Mais par la suite, le mari ou un autre membre de la famille, généralement la belle-mère, s'oppose à ce choix. Dans l'idéal, il faudrait faire participer le couple au counseling prénatal sur les choix contraceptifs, y compris le DIU. C'est une façon de mieux préparer la famille et d'encourager la continuation de la méthode. Dans l'étude au cours du post-partum faite en Afrique, par exemple, le souhait du mari était une cause importante de retrait du DIU, ce qui souligne l'importance qu'il y a de faire intervenir le mari pendant le counseling prénatal.
Comme la plupart des expulsions se produisent dans les premiers mois, il est particulièrement important d'expliquer clairement comment prendre conscience d'une expulsion en tenant compte de la longueur du fil. Le dispositif en T au cuivre a un fil de 12 centimètres qui peut facilement se déplacer dans la cavité utérine, élargie au cours du post-partum, et donc ne plus être perçu par la femme.
« Il faut encore élucider un certain nombre de questions pertinentes sur la disparition des fils », dit le docteur I-cheng Chi, de FHI, et un spécialiste du DIU. « Est-ce que leur disparition indique une expulsion ou leur rétraction dans l'utérus ? Est-ce que le DIU doit être retiré lorsque les fils ont disparu, et ce retrait pose-t-il des difficultés ? Les visites de suivi consécutives aux insertions faites dans le post-partum immédiat doivent-elles être prévues plus tôt que lorsque l'insertion est intervallaire, pour permettre de localiser à temps les fils disparus ? »
Les caractéristiques des programmes réussis de contraception visant la période du post-partum ont été identifiées lors d'une réunion internationale organisée en 1990 par FHI, par le ministère mexicain de la Santé et par l'Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Parmi les caractéristiques importantes figuraient une bonne formation en matière de counseling, la qualité des soins et diverses questions d'intérêt clinique concernant le personnel à tous les échelons.
-- William R. Finger
Notes
Curtis KM, Bright PL, eds. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use: Results of a Technical Meeting, Volume I. (Chapel Hill: Technical Guidance Working Group, U.S. Agency for International Development, 1994) 74.
Chi I-c. Postpartum IUD insertion: Timing, route, lactation and uterine perforation. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Ed. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 219-27.
Farr G, Rivera R. Interactions between intrauterine contraceptive device use and breastfeeding status at time of intrauterine contraceptive device insertion: Analysis of TCu-380A acceptors in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1992;167(1): 144-51.
Chi I-c, Farr G. Review article: Postpartum IUD contraception -- a review of an international experience. Adv Contracept 1989;5(3):127-46.
Chi I-c, Wilkens LR, Rogers S. Expulsions in immediate postpartum insertions of Lippes Loop D and Copper T IUDs and their counterpart Delta devices -- an epidemiological analysis. Contraception 1985;32(2):119-34.
Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine Device: A Summary of Scientific Data. (New York: The Population Council, 1992) 15.
Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD insertion: The expulsion problem. Contraception 1985;31(4):331-49.
