Les femmes doivent être pleinement informées sur le dispositif intra-utérin (DIU) avant de porter leur choix sur cette méthode, et les agents des services de santé doivent être adéquatement formés à son insertion, si l'on veut qu'il soit utilisé correctement.
« Un grand nombre de prestataires ne sont pas à l'aise avec cette méthode », dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales à FHI, tout en notant qu'une bonne formation peut améliorer l'accès à la méthode. « Pour que le DIU soit utilisé à grande échelle, les prestataires doivent être déterminés à agir dans l'intérêt de la cliente, à améliorer la santé et la vie de la femme. Ils sont alors prêts à consacrer le temps qu'il faut pour aider la cliente à sélectionner la méthode de son choix et à fournir cette méthode dans les conditions voulues. »
Or il faut plus de temps pour fournir un DIU que bien d'autres méthodes. Pour prodiguer des services de qualité, il est impératif d'effectuer une bonne sélection des clientes, un bon counseling, un examen gynécologique, et d'écarter l'éventualité d'une grossesse ou d'une infection, de posséder une bonne technique d'insertion, d'assurer un suivi adéquat et de prendre en charge les effets secondaires.
Le DIU est la méthode moderne de contraception réversible la plus couramment utilisée à travers le monde, puisqu'elle est choisie par environ 100 millions d'utilisatrices, bien que 70 % soit en Chine. Seulement quatre pays en développement comptent au moins 15 % d'utilisatrices qui sont des femmes mariées en âge d'avoir des enfants : le Vietnam (33 %), l'Egypte (28 %), la Tunisie (17 %) et la Jordanie (15 %).
Le nombre d'utilisatrices du DIU « devrait progresser de
25 % ou plus au cours de la prochaine décennie, si l'on veille à informer régulièrement la communauté médicale, scientifique et programmatique sur les caractéristiques du DIU par rapport à celles des autres méthodes », écrivent les docteurs Parker Mauldin et Sheldon Segal, du Population Council, dans le procès-verbal de la toute dernière conférence internationale sur le DIU.1
Les DIU continueront d'être sous-utilisés dans de nombreux pays tant que les professionnels de santé n'auront pas été formés à trois aspects essentiels de l'emploi de cette méthode, à savoir : les dernières informations scientifiques sur ce sujet, les méthodes adéquates d'insertion et les bonnes techniques de counseling. Ces domaines se recoupent, mais il faut impérativement prêter attention à chacun d'eux.
En outre, d'autres facteurs limitent l'accès des femmes aux DIU. C'est le cas notamment des politiques nationales, des protocoles restrictifs sur les catégories de prestataires autorisés à pratiquer des insertions et sur le nombre de visites de suivi obligatoires, de la peur ressentie par les utilisatrices potentielles et, dans certaines régions, du maintien d'un approvisionnement constant de DIU.
Mises à jour scientifiques
L'obtention d'un DIU doit être faite en conjonction avec des services de soins de santé. Si un prestataire explique complètement la méthode, les femmes sont plus susceptibles de l'utiliser. A cette fin, les professionnels de santé doivent comprendre le mécanisme d'action de la méthode, ses taux d'efficacité, ses effets secondaires potentiels ainsi que la façon de l'insérer et de la retirer.
Dans le monde entier, deux facteurs en particulier ont limité le recours au DIU, dit le docteur Rivera, de FHI : les craintes d'infection et les inquiétudes au sujet des saignements et des douleurs. « Il est vrai que ces problèmes existent, mais leur fréquence et leur sévérité ont été grandement exagérées », ajoute-t-il.
Les dispositifs intra-utérins actuellement utilisés par la plupart des programmes ne causent pas par eux-mêmes des infections et des maladies inflammatoires pelviennes. « Les infections associées au DIU sont le fait des actions du prestataire, soit qu'il ait mal sélectionné les utilisatrices potentielles ou qu'il ait appliqué une mauvaise technique d'insertion », dit le docteur Tapani Luukkainen, chercheur de l'Université d'Helsinki invité à FHI et l'un des plus grands experts sur le DIU. « Ce n'est pas le DIU qui est à l'origine de l'infection. »
Les femmes à risque élevé de maladies sexuellement transmissibles (MST) ne doivent pas utiliser le DIU. Toute infection du col de l'utérus doit être guérie avant l'insertion d'un tel dispositif. Il est très important que toutes les insertions soient faites dans de strictes conditions d'asepsie.
En règle générale, les DIU de la nouvelle génération sont associés à des taux de saignements et de douleurs inférieurs à ceux des premiers modèles.2 En outre, les insertions bien faites risquent moins de provoquer des douleurs et des saignements.
Pour amener les prestataires à voir le DIU sous un autre jour, la première chose à faire consiste à disséminer à grande échelle des informations exactes. Diverses organisations s'emploient à remplir cette fonction. FHI, par exemple, vient de préparer un module de formation sur le DIU qui se compose de diapositives, d'un exposé suggéré et d'une documentation, aux fins d'utilisation par les facultés de médecine et les programmes de formation. (Les formateurs de planification familiale des pays en développement peuvent recevoir gratuitement un exemplaire de ce module sur simple demande écrite adressée à FHI en justifiant leur besoin.)
Les besoins varient
Les efforts en matière de formation sur l'emploi du DIU sont en expansion. On peut ainsi citer le projet national en cours en Indonésie et un programme d'une durée de trois ans qui est actuellement appliqué dans quatre pays d'Asie centrale. De même, la formation s'intensifie au Brésil et aux Philippines, pour ne citer que quelques pays. Chaque pays attache de l'importance à différents aspects de la formation selon ses besoins. Parmi ceux-ci figurent l'image actuelle du DIU parmi les prestataires et les utilisatrices potentielles, les besoins des structures nationales de formation et l'infrastructure des soins de santé, les politiques nationales et les fournitures disponibles.
Dans les pays d'Asie centrale, les formateurs insistent sur l'importance de donner à l'utilisatrice les informations dont elle a besoin pour choisir la méthode. « Notre plus gros défi, c'est d'amener les médecins à comprendre que les femmes doivent être informées sur les DIU et les autres méthodes actuellement disponibles afin de faire un choix en toute connaissance de cause », dit Beverly Tucker, de FHI.
« Traditionnellement, dans l'ex-Union soviétique, les médecins imposaient aux femmes la méthode contraceptive à utiliser. » Mme Tucker coordonne ce projet, financé par le FNUAP, au Tadjikistan, au Kazakstan, au Kyrgyzstan et en Ouzbékistan, quatre anciennes républiques de l'Union soviétique.
Dans ces pays, là où les DIU ont été mis à la disposition des utilisatrices, ils ont été bien acceptés. Mais jusqu'à une date récente, les fournitures contraceptives ont été très limitées, et peu d'agents de planification familiale ont été bien formés. La nouvelle initiative en matière de formation porte sur les techniques de counseling et les informations scientifiques concernant plusieurs méthodes, mais une formation clinique n'est prévue que pour les DIU. En Ouzbékistan et au Tadjikistan, à la frontière de l'Afghanistan, des gynécologues-obstétriciens seront formés aux techniques d'insertion du DIU au cours du post-partum et après un avortement. Ils formeront ensuite d'autres personnes. Au Kyrgyzstan et au Kazakstan, deux pays situés au Nord et dont la vaste superficie correspond à peu près à celle de l'Inde, des sages-femmes seront également formées à l'insertion du DIU.
Au Brésil, où 2 % seulement des femmes mariées en âge d'avoir des enfants utilisent cette méthode, le gouvernement vient d'ajouter le DIU au programme national de planification familiale. « Pendant de nombreuses années, le DIU a été considéré comme une très mauvaise méthode dans ce
pays », dit le docteur Juan Díaz, qui pratique des insertions de DIU au Brésil depuis près de 20 ans. L'église catholique n'avait pas donné son approbation à la méthode, et beaucoup d'histoires circulaient sur les infections provoquées par les DIU.
Au fil des ans, le docteur Díaz et ses collègues du Centra de Pesquisas e Controle des Doencas Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) ont dispensé les DIU et ils ont formé d'autres prestataires à son emploi. « Peu à peu, dit le docteur Díaz, les femmes ont commencé à accepter le DIU, et ces utilisatrices satisfaites en ont parlé à leurs amies. Le bouche-à-oreille est extrêmement important pour l'acceptation de la méthode. » Mais la généralisation de son emploi est restée très localisée. A la suite de la modification de la politique nationale, davantage de médecins ont été formés dans un plus grand nombre d'endroits, y compris dans deux nouveaux centres situés dans le nord du Brésil où le DIU était rarement utilisé autrefois.
« Il est maintenant plus facile de convaincre les médecins », ajoute le docteur Díaz. « Partout où les médecins bénéficient d'un certain niveau de formation, ils commencent à proposer cette méthode, et la demande augmente. Ce qui compte, pour améliorer l'accès, c'est la formation, la formation, la formation. »
Au Kenya, les chercheurs recommandent que la formation se concentre sur l'amélioration de la qualité des soins, en motivant notamment le personnel de planification familiale à tenir compte du meilleur intérêt de la cliente. Bien que le recours à la contraception ait considérablement augmenté au Kenya au cours des 10 dernières années, le nombre des utilisatrices du DIU est resté relativement inchangé. Dès lors, la part du DIU dans l'utilisation des méthodes modernes de contraception est tombée de 31 % à 15 %.
Soucieux d'évaluer les facteurs à l'origine de cette perte de popularité, des chercheurs ont soigneusement interrogé 24 prestataires et effectué 28 visites dans 14 dispensaires. Ces chercheurs se sont présentés en tant que clientes à l'insu des prestataires. « Des infirmières qui se faisaient passer pour des clientes ont dit que beaucoup de prestataires étaient pressés et peu aimables, et qu'un grand nombre d'entre eux n'étaient pas bien informés sur le DIU », fait observer John Stanback, de FHI, qui coordonnait cette étude. Les prestataires ne mentionnaient pas souvent le DIU parmi les méthodes proposées aux clientes et ils n'ont pas fait d'effort pour dissiper les rumeurs qui circulent fréquemment.
L'étude réalisée au Kenya a conclu que plusieurs facteurs liés les uns aux autres expliquaient la stagnation de l'emploi du DIU, et elle a notamment cité la médiocrité de la qualité des soins, la mauvaise image du produit, les préjugés ou les préférences des prestataires et les fluctuations des préférences des clientes. Certains de ces problèmes peuvent être résolus en fournissant des informations exactes. Par exemple, certains Kenyans sont peu disposés à utiliser un DIU au cuivre terni dans son emballage, parce qu'ils craignent qu'il ne pose un danger à cause de sa couleur verdâtre. Or cette oxydation peut se produire même lorsque les dispositifs sont convenablement emballés et entreposés, et elle n'affecte ni l'innocuité ni l'efficacité du DIU.
Les efforts nationaux
Deux efforts ambitieux de formation à l'échelle nationale sont en cours aux Philippines et en Indonésie. Aux Philippines, les DIU n'avaient jamais été disponibles à grande échelle jusqu'au jour récent où le gouvernement, avec l'aide du FNUAP, a mis en route un programme de formation à grande échelle. Entre 1990 et 1994, des milliers de professionnels de santé ont été formés, et l'emploi du DIU aux Philippines a considérablement augmenté, explique Cathy Solter, qui a participé au projet. Dans une région, par exemple, le nombre des nouvelles utilisatrices a plus que quadruplé en trois ans, en passant de 4.000 en 1990 à 17.000 en 1992, ajoute Mme Solter, qui travaille maintenant pour Pathfinder International, organisme basé aux Etats-Unis.
« Il y a eu une résistance à la formation, et on a entendu dire que les DIU étaient trop grands pour les femmes des Philippines, ce qui est faux », dit Mme Solter. Au cours de la formation, il a donc fallu aborder divers mythes sur les DIU. Par exemple, le DIU ne peut pas circuler dans le corps si l'utérus est perforé, comme on l'entend parfois dire, et les fils du DIU ne peuvent pas s'entortiller autour du pénis de l'homme pendant les rapports sexuels. « Une fois formés, les prestataires ont changé d'avis du tout au tout. Ils adoraient la méthode. »
Le personnel formé aux Philippines réunissait un grand nombre de sages-femmes qui travaillaient dans des dispensaires en milieu rural. « Elles connaissaient les femmes dans les villages », dit Mme Solter. « Elles redoutaient constamment les ruptures de stocks de pilules. Et les services en matière de stérilisation étaient rares. Avec le DIU, une fois qu'elles l'avaient inséré correctement, elles savaient qu'elles n'avaient plus à s'inquiéter pour les clientes. C'est une méthode qui leur plaît vraiment. »
En Indonésie, des études récentes effectuées par le Conseil national de coordination de la planification familiale (BKKBN) et par d'autres organismes ont fait ressortir la nécessité d'améliorer la formation relative aux méthodes à long terme. Un programme national d'une durée de cinq ans vient d'être mis en route à cette fin, l'accent étant mis sur le DIU et les implants Norplant. Financé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international et coordonné par Pathfinder International, ce projet fait intervenir des organisations gouvernementales et non gouvernementales, des associations professionnelles et divers autres groupes.
Des centaines de cliniciens seront formés pour pouvoir à leur tour dispenser une formation en Indonésie. Ils pourront ensuite former des milliers de prestataires, dont la moitié seront des sages-femmes. L'Indonésie figure déjà parmi les pays ayant le plus grand nombre d'utilisatrices de DIU au monde, encore que l'emploi de cette méthode par les femmes mariées en âge d'avoir des enfants ait affiché un recul en passant de 13 % en 1991 à 10 % en 1994.
Insertion et counseling
Indépendamment de la situation spécifique du pays, les projets relatifs à la formation devraient inclure certaines composantes et approches de base. Trois domaines généraux sont concernés, à savoir les connaissances scientifiques et en counseling, l'acquisition des compétences nécessaires à l'aide de modèles anatomiques et un entraînement clinique.
« Les prestataires doivent atteindre un certain niveau sur le plan de connaissances et de compétences avant de passer à la pratique clinique », déclare Patricia MacDonald, du Programme d'éducation internationale en santé reproductive de l'université Johns Hopkins (JHPIEGO), groupe basé aux Etats-Unis et qui coordonne les projets de formation relative au DIU à travers le monde.
La formation des professionnels de santé à l'emploi de cette méthode porte sur les informations scientifiques, les compé tences cliniques et les techniques de counseling des clientes potentielles. Par exemple, un prestataire doit non seulement comprendre le lien entre les DIU et les MST, mais aussi savoir interroger délicatement une cliente sur ses antécédents de MST pour obtenir des informations exactes. Autrefois, la formation soulignait plus les aspects médicaux du DIU que les répercussions sur les clientes. Mais cela change.
« Il faut expliquer aux femmes ce à quoi elles doivent s'attendre pendant l'insertion, ce que vous allez faire », dit Mme Solter, de Pathfinder, qui est elle-même sage-femme.
« Il faut dire aux femmes ce qui va se passer avec le DIU, et les prévenir en particulier des saignements plus abondants pendant les règles. De même, il est important d'encourager les femmes à revenir au dispensaire si elles ont des questions ou le moindre problème. » Les nouveaux programmes de formation mettent davantage l'accent sur le comportement et les attitudes des clientes, et les personnes formées sont invitées à réfléchir comment la cliente pourrait réagir à diverses étapes du processus.
Les études ont démontré que des motifs personnels, et non médicaux, étaient à l'origine de la plus grande partie des cas d'abandon du DIU. Par exemple, une étude portant sur 2.748 utilisatrices dans 14 pays a révélé que les femmes invoquaient le plus souvent le désir d'une grossesse (32 %) et la désapprobation du DIU par le mari ou un autre membre de la famille (26 %) pour justifier l'abandon de cette méthode. Un counseling efficace sur l'utilisation du DIU, en particulier auprès des femmes analphbètes, pourrait peut-être améliorer les taux de continuation, ont conclu le docteur Carlos Petta, de CEMICAMP, et ses collègues de FHI, les auteurs de cette analyse.3
De l'avis unanime des experts, l'élément crucial de la formation au stade de l'acquisition des compétences est le fait d'avoir un nombre suffisant de modèles anatomiques. Dans le projet réalisé aux Philippines, il n'y en avait pas assez. Certains stagiaires devaient passer plus d'une soirée pour avoir leur tour, dit Mme Solter. « Il était extrêmement important que tout le monde se serve des modèles. Il est hors de question que qui que ce soit insère un DIU dans le corps d'une femme sans avoir d'abord pratiqué sur un modèle. »
Après l'acquisition des techniques, les stagiaires acquièrent une expérience clinique sous la supervision d'un clinicien expérimenté. Parmi les éléments pratiques les plus importants :
- sélectionner les clientes après un examen gynécologique préliminaire pour écarter toute grossesse, maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et endocervicite
- détecter les MST en tenant compte des antécédents révélés par la femme et des facteurs sociodémographiques de risque, par exemple le fait d'avoir plusieurs partenaires ou d'avoir un partenaire qui en a plusieurs
- mettre en relief, pendant le counseling, les changements au niveau de la menstruation, les saignements plus abondants associés au port d'un DIU au cuivre et les situations qui nécessiteraient une nouvelle consultation au dispensaire, par exemple des douleurs abdominales, des douleurs pendant les rapports sexuels, des pertes vaginales anormales, des douleurs pelviennes accompagnées de fièvre ou une modification des fils du DIU (disparition, raccourcissement ou allongement).
La formation doit insister sur les conditions d'asepsie. Il ne faut pas insérer de DIU tant que la procédure d'asepsie n'est pas respectée, ce qui signifie notamment que la personne pratiquant l'insertion doit se laver les mains, que le col de l'utérus doit être soigneuse ment préparé, que les DIU et le matériel doivent être stériles et que les instruments doivent avoir été correctement décontaminés.
Les sages-femmes et les infirmières peuvent pratiquer des insertions en toute sécurité si elles ont été bien formées. A cet égard, des études ont démontré qu'elles faisaient autant attention que les médecins.4 « Souvent, les infirmières ou les sages-femmes sont meilleures pour les insertions que les médecins, parce qu'elles ne sont pas aussi pressées et qu'elles s'y prennent plus consciencieusement », fait remarquer le docteur Pouru Bhiwandi, ancienne directrice médicale de FHI et qui a récemment dispensé une formation en matière d'insertion dans les républiques d'Asie centrale dans le cadre du projet FHI-FNUAP.
Il faut encourager les visites de suivi selon un calendrier approprié. Une consultation un mois après l'insertion est suffisante, sauf en cas de problème. Par la suite, il n'y a pas lieu d'imposer un calendrier fixe. La recherche a démontré que les visites multiples de suivi laissaient moins de temps aux prestataires pour s'occuper d'un plus grand nombre de clientes et qu'elles ne permettaient de découvrir qu'un très petit nombre de problèmes pour lesquels les femmes ne se seraient pas représentées, d'elles-mêmes, au dispensaire.5 Cela dit, les utilisatrices doivent comprendre quels symptômes nécessitent une nouvelle consultation au dispensaire.
Enfin, une fois que les prestataires ont acquis des connaissances, perfectionné leurs techniques et démontré leur compétence clinique, chaque individu doit penser à dresser la liste des problèmes spécifiques qu'il ou elle aura à résoudre et à trouver les moyens de surmonter ces obstacles. « Il peut s'agir d'un manque d'équipement et de fournitures pour la prévention des infections, de problèmes relatifs au nombre de clientes servies ou aux salles d'attente bondées, ou encore de l'attitude des autres prestataires », explique Mme MacDonald, de JHPIEGO.
-- William R. Finger
Notes
- Mauldin WP, Segal SJ. IUD use throughout the world: Past, present and future. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Ed. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 1-10.
- Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine Device, A Summary of Scientific Data. (New York: The Population Council, 1992) 16-17.
- Petta CA, Amatya R, Farr G, et al. An analysis of the personal reasons for discontinuing IUD use. Contraception 1994;50(4):339-47.
- Eren V, Ramos R, Gray RH. Physicians vs. auxiliary nurse-midwives as providers of IUD services: A study in Turkey and the Philippines. Stud Fam Plann 1983;14(2):43-47.
- Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should the recommended number of IUD visits be reduced? Stud Fam Plann 1994;25(6):362-67.
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