Des déclarations récentes citées dans la presse européenne et dans d'autres pays ont fait état d'un lien possible entre l'utilisation de contraceptifs oraux (CO) contenant les toutes nouvelles formulations de progestatifs et l'apparition de caillots de sang. Dans le but d'aider à clarifier ce lien, Family Health International a fourni dernièrement une documentation aux chercheurs et aux prestataires de santé de par le monde. L'article suivant est extrait d'une fiche de questions-réponses faisant partie de ces informations diffussées par FHI.
Question : Les contraceptifs oraux (CO) font l'objet d'études depuis des années. Pourquoi s'inquiète-t-on maintenant des risques cardiovasculaires ?
Réponse : Une grande étude épidémiologique, conçue dans le but de recueillir davantage d'informations sur l'utilisation des contraceptifs et les maladies cardiovasculaires, a été réalisée par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Bien que les résultats de cette étude soient préliminaires, certains ont été publiés dans des journaux britanniques.
Selon un communiqué de presse diffusé par l'OMS, les résultats préliminaires de l'étude suggèrent que le risque de thromboembolie veineuse (caillots de sang) serait deux fois plus élevé chez les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés contenant de l'oestrogène et les progestatifs de synthèse les plus récents, à savoir le désogestrel et le gestodène, que chez les utilisatrices de pilules contenant des progestatifs plus anciens, autrement dit le lévonorgestrel et la noréthistérone.
Ces informations ont incité le Comité britannique sur l'innocuité des médicaments (British Committee on the Safety of Medicines), l'organe de réglementation du pays, à lancer une mise en garde au sujet des contraceptifs contenant les tous nouveaux progestatifs. Le gouvernement a dit que les femmes pouvaient continuer à utiliser les pilules contenant ces nouveaux progestatifs si elles acceptaient de courir un risque accru.
Question : Quelles marques de pilules contiennent du désogestrel et du gestodène ?
Réponse : Les pilules sont commercialisées sous les noms de marque suivants : Desolett, Femodeen, Femoden, Femodene, Femodene ED, Femovan, Frilavon, Ginoden, Gynera, Gynovin, Marvelon, Marviol, Mercilon, Microdosis, Microdiol, Minulet, Minulette, Moneva, Myvlar, Planum, Practil, Prevenon, Securgin, Segurin, Tri-Minulet, Triadene et Varnoline. Les noms des contraceptifs varient selon les pays.
Question : L'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) fournit-elle ces marques ?
Réponse : Non. L'USAID ne distribue aucune de ces marques.
Question : Les femmes qui utilisent des pilules contenant les progestatifs les plus récents, à savoir le désogestrel et le gestodène, devraient-elles arrêter de les prendre ? Devraient-elles prendre des pilules d'une autre marque à la place ?
Réponse : Il est important de se souvenir que les résultats de cette nouvelle étude ne concernent que les progestatifs de synthèse les plus récents, c'est-à-dire le désogestrel et le gestodène. Ces résultats ne s'appliquent pas aux progestatifs plus anciens, c'est-à-dire au lévonorgestrel et à la noréthistérone.
Le risque de formation de caillots de sang est très, très minime chez les femmes en bonne santé qui utilisent des pilules contenant les nouveaux progestatifs désogestrel et gestodène. Toutefois, il faut conseiller aux femmes qui ont des questions ou qui aimeraient éventuellement changer de marque de contraceptifs oraux d'aller voir leur prestataire de planification familiale.
Pour mettre ces risques en perspective, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Fédération Internationale pour la Planification Familiale (IPPF) ont publié chacune une déclaration sur ces assertions récentes. Ces deux organisations s'accordent à dire qu'un risque accru de thromboembolie veineuse lié à l'utilisation de contraceptifs oraux affecterait un nombre relativement faible de femmes, étant donné que l'incidence de cette affection parmi les femmes du monde entier en âge de procréer est elle-même très faible.
L'OMS déclare que « les utilisatrices actuelles de contraceptifs oraux faiblement dosés contenant du désogestrel ou du gestodène semblent courir davantage de risque de thromboembolie veineuse que celles qui utilisent des pilules à base de lévonorgestrel ». L'OMS note toutefois que « la possiblité que ces résultats soient dus au hasard ou à une erreur systématique ne peut pas être totalement exclue et ils doivent donc être confirmés par des études indépendantes ».
L'OMS conseille « ...jusqu'à ce que de plus amples informations soient disponibles, d'utiliser des contraceptifs oraux faiblement dosés en oestrogènes contenant des progestogènes [progestatifs] autres que le désogestrel ou le gestodène ».
La déclaration de l'IPPF dit que les femmes désireuses d'utiliser des pilules contenant du désogestrel ou du gestodène doivent être conseillées sur la possibilité d'un risque accru de maladie thromboembolique. Les femmes qui utilisent déjà ces pilules et qui préféreraient une marque ne contenant ni désogestrel ni gestodène doivent terminer leur plaquette de pilules pour le cycle en cours avant de passer à une autre marque.
Dans la déclaration de l'OMS, le docteur Olav Meirik, chef du Groupe spécial pour la Recherche épidémiologique en Santé génésique, fait observer ceci : « Il faut bien comprendre que les risques encourus par celles qui prennent des pilules contenant les progestogènes [progestatifs] désogestrel ou gestodène sont très faibles. Les risques de grossesse non désirée sont beaucoup plus élevés en comparaison. »
Question : Que savons-nous aujourd'hui au sujet de l'utilisation des contraceptifs et des maladies cardiovasculaires ?
Réponse : Lorsque les contraceptifs oraux ont été introduits pour la première fois il y a plus de trente ans, ils contenaient des doses élevées d'oestrogènes et de progestatifs. Depuis, on a considérablement réduit la quantité de ces hormones présentes dans les contraceptifs oraux combinés. Les contraceptifs oraux de l'ancienne génération contenaient entre 75 et 100 µg d'oestrogène. Les nouvelles formulations de contraceptifs oraux n'en contiennent qu'entre 20 et 50 µg. En outre, les chercheurs ont mis au point un contraceptif oral qui ne contient pas d'oestrogène mais seulement un progestatif (la « micropilule », ou la pilule progestative).
Les premières recherches scientifiques sur le lien entre le risque de maladies cardiovasculaires et l'utilisation de contraceptifs oraux avaient pour sujets des femmes qui prenaient des pilules fortement dosées. Les scientifiques constatèrent que l'oestrogène favorisait la coagulation sanguine ; par conséquent, les caillots de sang étaient plus susceptibles de se former chez les utilisatrices de contraceptifs oraux que chez les autres femmes.
Comme les nouvelles pilules combinées contiennent des quantités d'oestrogène plus faibles, elles ont un effet moindre sur la coagulation sanguine, de sorte que le risque de maladies cardiaques est très rare avec ces pilules. Cependant, comme l'oestrogène peut quand même affecter la coagulation sanguine aussi bien que la tension artérielle et le métabolisme des lipides, ces méthodes ne sont généralement pas recommandées pour les femmes ayant des antécédents de maladies cardiaques ou de caillots de sang ni pour les femmes à risque de maladies cardiaques. (Ces études ne portaient pas sur des pilules contenant du désogestrel ou du gestodène.)
Par l'intermédiaire d'un type d'étude qui utilise des modèles mathématiques sur ordinateur, Family Health International a examiné les risques de décès chez les utilisatrices de contraceptifs oraux faiblement dosés. Ces études ont constaté que, parmi les utilisatrices de CO faiblement dosés, le risque de décès d'origine cardiovasculaire était supérieur au risque de décès dû à la grossesse uniquement chez les femmes qui fumaient au moins 25 cigarettes par jour et qui étaient âgées de plus de 30 ans.
Question : Y a-t-il des lignes directrices ou des recommandations que les prestataires des services de santé peuvent suivre lorsqu'ils informent les femmes sur les contraceptifs oraux et les maladies cardiovasculaires ?
Réponse : L'Organisation mondiale de la Santé a préparé un document intitulé Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive Methods. Ces critères ont été préparés à l'issue de discussions entre des experts internationaux dans le domaine de la santé, y compris des médecins de Family Health International.
D'après ces recommandations, l'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés présente un risque inacceptable pour la santé chez les femmes qui ont :
- une tension artérielle élevée (pression systolique supérieure à 18 et pression diastolique supérieure à 11)1,
- une maladie des vaisseaux sanguins (maladie vasculaire),
- des maladies ou des antécédents de thrombose veineuse profonde (caillots de sang) ou d'embolie pulmonaire (caillots de sang dans les poumons)2,
- une maladie cardiaque ischémique ou des antécédents de maladie cardiaque ischémique,
- des antécédents d'accidents cérébro-vasculaires,
- une cardiopathie valvulaire compliquée,
- l'intention de subir une intervention chirurgicale majeure et qui resteront immobilisées pendant longtemps,
- des migraines accompagnées de troubles visuels,
- plus de 35 ans et qui sont de grandes fumeuses (plus de 20 cigarettes par jour).
Non seulement les lignes directrices de l'OMS définissent les catégories de femmes qui ne doivent pas utiliser de CO, mais elles stipulent aussi que l'utilisation de contraceptifs oraux combinés n'est généralement pas recommandée pour les femmes qui présentent certaines affections susceptibles d'accroître le risque de maladies cardiaques, puisque les risques de l'utilisation de la méthode l'emportent généralement sur les avantages que confère la protection d'une grossesse. Les CO ne sont généralement pas recommandés pour les femmes suivantes, à moins que des méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables :
- les femmes de plus de 35 ans et qui ne fument pas beaucoup (20 cigarettes ou moins par jour),
- les femmes qui ont des antécédents d'hypertension artérielle avec une pression systolique comprise entre 15,9 et 17,9 et une pression diastolique comprise entre 9,9 et 10,9,
- les femmes atteintes d'une maladie vasculaire ou de diabète depuis plus de 20 ans.
Notes
- High blood pressure or hypertension is a risk factor for heart disease. Women who are using combined OCs and develop a blood pressure level of 160-179 (systolic) over 100-109 (diastolic) should discontinue using combined oral contraceptives. Women with mildly elevated blood pressure can use combined oral contraceptives.
- Healthy women face little risk of developing deep venous thrombosis or pulmonary embolism; however, women who already have these conditions should consider another family planning method.
