L'infrastructure de la prestation de services doit être bien préparée afin d'assurer les services de counseling approprié, le consentement éclairé des utilisatrices et l'accès facile au retrait.
Les programmes d'introduction des implants Norplant mettent en relief la nécessité de former les prestataires, de prodiguer un counseling adéquat, de respecter le principe du consentement éclairé des utilisatrices et de rendre le retrait accessible. L'infrastructure de la prestation de services doit être bien préparée à cette fin.
Si le counseling n'est pas toujours disponible, certains utilisatrices peuvent ne pas être informées adéquatement sur les effets secondaires d'une méthode ni sur la façon de les prendre en charge. D'autres utilisatrices peuvent ne pas très bien comprendre qu'elles doivent revenir pour des services de suivi, et les prestataires ne sont peut-être pas adéquatement préparés pour assurer ce genre de services. Par exemple, une étude réalisée auprès d'utilisatrices des implants Norplant au Bangladesh a révélé que certaines femmes essayaient de les retirer elles-mêmes ou qu'elles faisaient appel à du personnel non formé dans les retraits, parce que certains prestataires qui avaient inséré les implants ne fournissaient pas de services de retraits adéquats, dit le docteur Karen Hardee, de FHI, qui a coordonné cette étude.1
Le manque de planification en ce qui concerne l'introduction des dispositifs intra-utérins (DIU) au cours des années 1960 a entraîné des problèmes au niveau de la gestion des approvisionnements, de la lutte contre les infections et de l'accès au retrait, et des craintes se sont propagées parmi un public mal informé. « Les gens ont essayé de tirer des enseignements des erreurs commises dans les années 1960 », dit le docteur Hardee, qui a longuement étudié les questions relatives à la qualité des soins. « Le résultat est que l'introduction des implants Norplant a fait l'objet d'une planification nettement plus poussée », lorsqu'ils ont été utilisés pour la première fois dans les pays en développement au cours des années 1980.
Les implants Norplant assurent une protection de cinq ans maximum contre la grossesse, avec peu d'action de la part de l'utilisatrice ou du prestataire après l'insertion. Toutefois, ils doivent être retirés au bout de cinq ans lorsqu'ils commencent à perdre de leur efficacité, ou plus tôt si la femme le désire. En outre, la tendance des implants à provoquer des perturbations du cycle menstruel (comme le font toutes les méthodes aux progestatifs-seuls) rend un counseling de qualité essentiel pour des taux de continuation élevés.
Le Population Council, qui a mis au point les implants Norplant, et d'autres organismes, dont FHI, ont participé à la stratégie formulée par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) en vue de leur introduction dans le monde entier. Cette stratégie visait à établir un mode d'approvisionnement continu entre le fabricant et les distributeurs, à obtenir l'accord des services gouvernementaux de réglementation concernés, à renforcer la capacité locale d'utiliser les implants en formant les prestataires et en effectuant des études pré-introductoires, à élaborer du matériel d'information et de formation et à veiller à ce que d'autres méthodes soient proposées en même temps aux clientes.
Les études pré-introductoires revêtaient une importance particulière. Elles ont aidé les responsables des pays à évaluer l'acceptabilité de la méthode et les implications programmatiques, ce qui a permis de résoudre les difficultés potentielles avant l'introduction des implants Norplant dans les programmes de planification familiale.2 Comme le recommandent normalement les modèles relatifs à l'introduction de contraceptifs, ces études ont examiné les résultats que produirait la méthode dans un pays ou une culture spécifiques. Une étude pré-introductoire menée auprès de 694 femmes en Haïti, par exemple, a démontré que la méthode plaisait à 99 % d'entre elles, et que 96 % la recommanderaient à une amie.3 Par conséquent, l'expansion s'est faite rapidement, et en 1992 les prestataires haïtiens procédaient à des insertions chez près de 10.000 femmes par an. Les points de vue des utilisatrices, soigneusement évalués à l'avance, indiquaient d'ailleurs que les implants seraient acceptés de la sorte.
A l'accroissement de la demande correspond toutefois la nécessité de former davantage de personnel à l'insertion et au retrait des implants. A cette fin, un hôpital haïtien a formé des aides-infirmières à pratiquer des insertions dans des dispensaires en milieu rural, et FHI procède actuellement à une évaluation pour déterminer si les insertions et les retraits effectués par ces aides-infirmières sont aussi réussis que si des médecins s'en étaient chargés. L'étude pourrait aboutir à la modification de la réglementation relative à la prestation de services. Les données préliminaires indiquent que les aides-infirmières s'acquittent de leur tâche aussi bien que les médecins, dit Betsy Tolley, de FHI, qui coordonne l'étude. « Les clientes semblent bien informées, et les infections ou complications associées aux insertions sont aussi rares lorsqu'elles sont faites par des aides-infirmières que par des médecins », ajoute Betsy Tolley.
L'évaluation vietnamienne
Une question importante à se poser est celle de savoir s'il convient d'introduire une nouvelle méthode. Au Vietnam, une évaluation des besoins a conduit à penser qu'il ne fallait pas introduire les implants Norplant.
En 1994, le ministère vietnamien de la Santé, l'Union des femmes vietnamiennes, le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et l'OMS ont recueilli des informations sur le niveau de compétence des prestataires, les besoins des programmes, les restrictions culturelles et politiques et les préoccupations des femmes concernant toutes les méthodes contraceptives dans le pays asiatique. L'équipe a analysé des enquêtes sur la prévalence contraceptive, interviewé 100 utilisatrices, réelles et potentielles, de la planification familiale et parlé avec des prestataires de 12 centres de santé communautaire et de deux grands dispensaires.
A la suite de cette évaluation des besoins, le gouvernement a modifié sa politique relative aux implants Norplant, explique le docteur Ruth Simmons, membre de l'équipe et co-présidente du groupe de travail de l'OMS sur l'introduction des contraceptifs. Comme la demande de services concernant les implants était très forte, l'équipe a recommandé de différer l'introduction de la méthode tant que le système de prestation de services n'aurait pas été renforcé. A la place, l'introduction systématique du DMPA, contraceptif injectable trimestriel, a été décidée.
« Les efforts précédents partaient du principe selon lequel les capacités des systèmes de prestation de services seraient adéquates pour dispenser la nouvelle technologie ou alors qu'ils pourraient être améliorés en cas de besoin », déclare l'équipe dans son rapport. « On est de plus en plus conscient du fait que l'introduction de nouvelles méthodes contraceptives alourdit le fardeau et les complexités des systèmes de prestation de services et de formation ainsi que des systèmes administratifs/opérationnels, ce qui peut contribuer à réduire la qualité des soins au lieu de l'améliorer. »4
-- William R. Finger et Sarah Keller
Notes
Hardee K, Khuda BF, Kamal GM, et al. Contraceptive implant users and their access to removal services in Bangladesh. Int Fam Plann Perspect 1994; 20(2):59-65.
Beattie KJ, Brown GF. Expanding contraceptive choice: The Norplant experience. Eds, Van Look P, Perez-Palacios G. Contraceptive Research and Development 1984 to 1994. (Geneva: World Health Organization, 1994) 263-76.
Balogh S. Haiti private sector family planning project: Norplant strategy. Unpublished paper. Durham: Family Health International, 1992.
Vietnam Ministry of Health. Assessment of the need for contraceptive introduction in Vietnam. Unpublished paper. Dec. 19, 1994.
