FHI - Chapitre II. Déséquilibre entre besoins et ressources

Ce chapitre traite du déséquilibre croissant entre les besoins en planification familiale de l'Afrique subsaharienne et les ressources provenant des bailleurs de fonds ou des gouvernements. Il examine les estimations connues des besoins ainsi que des coûts actuels et futurs des programmes. Il aborde ensuite la question du financement dans la région, d'une côté, par les organismes donateurs et les banques d'aide au développement, et, de l'autre, par les pouvoirs publics africains. Si la base informationnelle existante est lacunaire, notamment pour ce qui concerne les besoins futurs ou encore le niveau réel des dépenses publiques, la nécessité de ressources complémentaires s'avère une évidence : les subsides actuels seront insuffisants pour couvrir les besoins des programmes de planification familiale.

Coûts des services de planification familiale

Des besoins importants

En Afrique subsaharienne, quelque 10 millions de femmes utilisent actuellement une méthode contraceptive. On estime qu'un nombre trois fois plus élevé, soit environ 29 millions, ne reçoivent pas les services dont elles auraient besoin. L'évaluation des besoins non satisfaits ne prend habituellement en compte que le groupe des femmes mariées, en âge de procréer, fécondes, et souhaitant espacer leurs grossesses ou ne plus avoir d'enfant, mais n'utilisant pas de contraceptifs (Curtis et Neitzel, 1996 ; Rutenberg et coll., 1991 ; Westoff et Bankole, 1995 ; Westoff et Ochoa, 1991). L'exclusion du groupe des femmes non mariées (veuves, divorcées et jeunes célibataires), dont la taille n'est pas négligeable, fausse cependant ces évaluations et les réels besoins non satisfaits sont ainsi sous-estimés.

Le Diagramme 2.1 illustre le taux d'emploi actuel des contraceptifs et l'emploi potentiel pour les besoins non satisfaits chez l'ensemble des femmes en âge de procréer.¹ Dans les pays ayant fait l'objet d'Enquêtes démographiques et de santé (EDS), la somme des besoins satisfaits et non satisfaits en planification familiale s'échelonnent de 21 % (Niger) à 53 % (Togo). On voit par exemple que, si 53 % des femmes togolaises en âge de procréer ont besoin d'un moyen contraceptif, 20 % d'entre elles utilisent effectivement une méthode, et plus de 30 % ont des besoins non satisfaits.

Diagramme 2.1

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En revanche, un nombre important de femmes dont les besoins sont a priori décrits comme non satisfaits indiquent qu'elles n'ont pas l'intention de recourir à la contraception. Leur refus peut être dû, entre autres causes, à un manque d'information ou à des raisons culturelles comme religieuses. Les programmes de planification familiale peuvent aider ces clientes à lever certains obstacles, mais avec un impact limité. Les estimations couramment calculées ont ainsi tendance à exagérer les besoins réels.

Certains chercheurs (Westoff et Bankole, 1995) ont estimé les taux potentiels d'utilisation des contraceptifs en tenant compte de ce facteur. Si l'on se base sur les intentions exprimées, le nombre total de clientes aux besoins non satisfaits revient alors à environ 15 millions. Le Diagramme 2.2 illustre les différences constatées quand on considère ce facteur. Au Burkina Faso par exemple, on observe que le taux potentiel est réduit de 50 %. Au Kenya par contre, ce taux n'est réduit que de 5 %, car la proportion de femmes déclarant vouloir recourir à la contraception est bien plus élevée.

Diagramme 2.2

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Mais, quelle que soit la formule retenue pour définir les besoins non satisfaits, on voit clairement que, dans cette région du monde, il existe un grand nombre de femmes qui désirent recevoir une méthode contraceptive mais qui n'en ont pas la possibilité.

Coûts de la prise en charge des besoins non satisfaits actuels

Il est possible de calculer le coût global des services actuellement fournis et d'estimer le coût additionnel des services à l'intention des autres femmes qui aimeraient les recevoir. Au début des années 1990, c'est une moyenne annuelle de 283 millions de dollars US, qui a été dépensée pour les services de planification familiale d'Afrique subsaharienne (Conly et coll., 1995).² Ces services ont pu répondre aux besoins de 9,7 millions de femmes avec un coût par cliente d'environ 29 dollars. Mais, comme mentionné plus haut, 29 millions de femmes à qui la contraception pourrait servir ne l'utilisent pas encore. En supposant un même coût annuel individuel, les ressources nécessaires à la prise en charge de ces besoins non satisfaits s'élèveraient donc à 841 millions de dollars, soit environ trois fois le montant dépensé aujourd'hui. La prise en charge des seuls besoins des femmes exprimant leur intention d'utiliser la contraception, soit environ la moitié des besoins potentiels globaux, coûterait approximativement 420 millions de dollars. Une telle prise en charge reviendrait à augmenter de 150 % les dépenses actuelles.

Ces estimations sont à nuancer pour plusieurs raisons. D'une part, comme il sera expliqué plus tard dans ce chapitre, les données disponibles sont imprécises, notamment pour ce qui concerne les dépenses publiques. D'autre part, on peut attendre d'une expansion des programmes des économies d'échelle et, ainsi, un coût moindre par cliente. Mais, malgré leurs lacunes, ces évaluations montrent clairement la nécessité de ressources complémentaires et substantielles.

Besoins non satisfaits projetés

Sans un accroissement significatif des ressources et des services, le volume des besoins non satisfaits devrait fortement augmenter. Deux raisons expliquent une demande toujours grandissante pour les services de planification familiale : croissance de la population et notamment du groupe des femmes en âge de procréer, et taux toujours plus élevé des femmes désirant utiliser la contraception. Au Kenya par exemple, le groupe des femmes en âge de procréer devrait augmenter de 40 % entre 1992 et 2000. Ce taux serait de 35 % au Nigéria (Nations Unies, 1994). Si la contraception devenait accessible à l'ensemble des clientes potentielles, le nombre d'utilisatrices exploserait. Toujours au Kenya et au Nigéria par exemple, un accroissement de 15 % du taux de prévalence des contraceptifs correspondrait à une augmentation respective de 121 % et de 275 % du nombre des utilisatrices (Haaga et Tsui, 1995).

Coûts de la prise en charge des besoins non satisfaits futurs

De nombreux experts ont tenté d'estimer le coût des besoins en planification familiale pour le 21^ème siècle (Déclaration d'Amsterdam, 1989 ; Gillespie et coll., 1989 ; Janowitz et coll., 1990 ; Kocher et Buckner, 1992 ; Lande et Geller, 1991 ; McNamara, 1991 ; Lewis, 1992). Selon la Déclaration d'Amsterdam, dont l'estimation repose sur diverses sources datant des années 1980, les ressources totales nécessaires en l'an 2000 se monteraient à 9 milliards de dollars US.

Les estimations les plus récentes ont été calculées par le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP). Ce sont les plus fiables à ce jour. Les calculs antérieurs étaient souvent basés sur les taux d'utilisation à atteindre pour réaliser certains objectifs démographiques. Mais ceux du FNUAP tiennent compte des besoins non satisfaits et des intentions des clientes potentielles. Ils ne reflètent pas que les besoins des sujets mariés, mais ceux de toutes les femmes en âge de procréer, ainsi que le refus de certaines d'entre elles de recourir à la contraception.³ On peut s'attendre à ce que de telles estimations soient plus élevées que celles utilisées ici.

Le Diagramme 2.3 illustre les estimations, calculées par le FNUAP, des ressources nécessaires pour couvrir les besoins en planification familiale de cette région. Ces besoins devraient croître de 1,2 milliards de dollars en l'an 2000 à presque 3 milliards en 2015.

Diagramme 2.3

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Il faut souligner qu'il ne s'agit là que des ressources utiles au financement de services de planification familiale de base. Si l'on envisage la mise en place d'une gamme plus complète de services de santé reproductive, le montant projeté pour l'Afrique subsaharienne est alors nettement supérieur (cf. Encart 2.1).

Encart 2.1. Coût additionnel des services primaires de santé reproductive.

Les estimations du FNUAP incluent les ressources nécessaires à des programmes plus complets, capables d'offrir de multiples services de santé reproductive. Elles reflètent ainsi les intentions exprimées à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), qui s'est tenue au Caire en 1994. Les "soins de santé de la reproduction" sont définis de manière variable selon les sources, mais ils intègrent toujours la planification familiale. La définition retenue par le FNUAP est inspirée du Programme d'action de la CIPD (cf. Chapitre I). Elle correspond à tout un éventail de services exclusivement primaires.

On estime que les besoins totaux en planification familiale et en santé reproductive de l'Afrique subsaharienne atteindront presque 2 milliards de dollars US en l'an 2000. Ce montant est supérieur de plus de 65 % à celui calculé pour les seuls services de planification familiale. Pour l'an 2015, le montant global projeté devrait se chiffrer à 4 milliards de dollars.

Il semble cependant que ces estimations soient inférieures à la réalité. A cause de la pénurie des données, elles ne comptabilisent que les coûts des soins primaires de protection maternelle et de prévention contre le sida. Elles n'incluent pas ceux d'autres services pourtant répertoriés dans le Programme d'action de la CIPD, comme le diagnostic et le traitement des maladies sexuellement transmissibles (MST) ou d'autres infections de l'appareil reproducteur (IAP), ainsi que la prévention et le traitement d'autres affections, comme le cancer du col utérin. Il est vrai, par exemple, que les efforts de protection contre le sida peuvent aussi permettre de prévenir les MST. Mais les calculs du FNUAP omettent des activités de dépistage et de traitement pouvant représenter une part substantielle des budgets des programmes. A l'inverse, on peut arguer qu'une partie des frais d'infrastructure déjà comptabilisés pour la seule planification familiale sont repris dans l'estimation de ceux de programmes plus complets de santé reproductive. Il est ainsi possible que le coût de services complémentaires soit moindre si l'on tient compte des structures existantes en planification familiale, sans envisager ces services comme des créations autonomes.

Il faudrait sans tarder adopter une définition normalisée des soins de santé reproductive et procéder à l'estimation du coût de services intégrant planification familiale et autres prestations de santé de la reproduction. Si les estimations du FNUAP constituent un bon point de départ, elles ne peuvent remplacer des évaluations conduites dans chaque pays. Tant que ces études n'auront pas été réalisées, notre connaissance des coûts des services intégrés ne sera que lacunaire.

Evolution du financement des programmes de planification familiale par les bailleurs de fonds

Bilan global sur dix ans

Selon le rapport GPAR pour 1994 publié par le FNUAP (1994 Global Population Assistance Report), le financement de l'assistance en matière de population a connu un rythme soutenu durant la décennie 1985-1994, atteignant même un niveau record durant la dernière année (FNUAP, 1996a). Comme le montre le Diagramme 2.4, cette croissance a été observée aussi bien pour les fonds fournis par les organismes donateurs (fonds primaires) que pour les dépenses engagées pour les activités de population au sein des pays receveurs (dépenses définitives).⁴ En dollars constants, le volume des fonds disponibles a crû en moyenne de 5 % par an entre 1985 et 1994. De 1993 à 1994, ces contributions ont augmenté au taux inhabituel de 24 % (les dépenses définitives croissant quant à elles au taux record de 62 %). Cette poussée est probablement due aux fonds alloués avant la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD).

Diagramme 2.4

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La CIPD a encouragé les gouvernements, les agences internationales et les organisations non gouvernementales (ONG) à adopter des programmes d'assistance plus ambitieux, intégrant non seulement la planification familiale, mais aussi une gamme plus complète de services de santé reproductive. Le rapport GPAR pour 1995 indique ainsi les montants totaux des contributions des organismes donateurs, non seulement en faveur de la planification familiale, mais aussi de services primaires de santé reproductive, maternelle et infantile ou de prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) comme le sida (FNUAP, 1997). Entre 1994 et 1995, le volume total des contributions a augmenté globalement de 22 %, mais cette évolution est sans doute le résultat d'un élargissement aux autres services. Si l'on ne retient que les activités traditionnelles de planification familiale, on constate en fait que leur financement a sans doute chuté de quelque 15 % entre 1994 et 1995.

Ces données doivent être interprétées avec prudence. Il est possible que le financement des services traditionnels de planification familiale ait souffert dans une certaine mesure d'une redistribution des fonds vers d'autres volets des programmes de santé reproductive, mais ce point n'a pas été établi avec certitude. Par ailleurs, la part de ressources des programmes traditionnels consacrée aux soins de santé reproductive n'était pas spécifiée dans les rapports GPAR précédents. De plus, on ne sait pas si les organismes donateurs ont eux-mêmes changé leur propre définition des catégories d'assistance. Et, point essentiel, on ne dispose que de peu d'informations fiables sur la façon dont les fonds sont effectivement alloués au sein de chaque pays. Ces lacunes ne peuvent que conduire à des estimations approximatives des dépenses globales. Comme ce chapitre traite plus spécifiquement du financement des programmes de planification familiale, ce sont avant tout les données du rapport GPAR pour 1994 qui seront présentées et discutées ici. Ce rapport est en effet le dernier consacré par le FNUAP aux seuls programmes traditionnels d'assistance en matière de population. Les données du rapport GPAR pour 1995 seront éventuellement citées en complément.

Selon le rapport GPAR pour 1994, durant la période 1985-1994, les gouvernements des pays industriels ont contribué pour presque 70 % au financement total des efforts en matière de population. Environ la moitié de cette aide a été fournie par les Etats-Unis. Entre 1993 et 1994, cette assistance américaine a augmenté de 96 millions de dollars US, ce qui représente une hausse plus importante que celle de tous les autres bailleurs. Si la part de 12 des 21 pays donateurs a chuté durant cette même période, l'accroissement de celle des autres nations a largement compensé cette baisse. Entre 1994 et 1995, les contributions ont crû de manière encore plus considérable. Ce phénomène s'explique surtout par la prise en charge d'autres catégories de programmes de santé reproductive. La contribution américaine a ainsi augmenté de 204 millions de dollars, dont 173 millions (85 %) pour la seule planification familiale. Douze autres pays donateurs ont aussi apporté une aide plus importante. Les Pays-Bas ont par exemple augmenté leur participation de 43 millions de dollars, mais seulement 17 millions (40 %) ont été alloués aux services de planification familiale ; un montant équivalent a été réservé aux services primaires de santé reproductive et à la prévention contre les MST et le sida. De même, sur les 40 millions de dollars supplémentaires versés par le Royaume-Uni, moins de 20 % ont été affectés à la planification familiale.

En 1994, les fonds alloués par les bailleurs aux programmes d'assistance en matière de population ont représenté 1,65 % de l'aide officielle totale au développement, le plus fort pourcentage sur dix ans. En 1995, ce taux est passé à 2,32 %, mais ce bond s'explique en grande partie par la création de nouvelles catégories d'assistance.

L'Encart 2.2 détaille les tendances observées ces dernières années chez les bailleurs de fonds. Ces tendances ne pourront être ignorées des responsables s'intéressant au financement et à la viabilité des programmes. Tout changement dans ce domaine peut en effet avoir des répercussions sur les ressources disponibles pour la planification familiale. Il faut aussi voir quels types d'activité sont soutenus, car la viabilité des services en dépend. De plus, la nature externe de cette assistance joue sur les budgets publics africains et peut inciter les gouvernements à se détourner des objectifs de pérennité.

Encart 2.2. Aspects essentiels du financement par les organismes donateurs.

Nouvelles tendances chez les bailleurs de fonds
Au cours des dernières années, on a pu observer de nouvelles tendances chez les bailleurs de fonds. Certains grands organismes donateurs de même que des banques d'aide au développement privilégient aujourd'hui les projets sectoriels au détriment de projets plus ciblés, qui devraient ainsi recevoir une part moindre des subventions ou des prêts. La Banque mondiale préférera ainsi accorder un prêt pour le financement d'activités bénéficiant globalement au secteur de la santé (développement des infrastructures, réformes financières, etc.), plutôt que pour des activités plus spécialisées, comme celles de planification familiale ou de contrôle des maladies diarrhéiques.

En ce qui concerne le financement des projets ciblés, on note aussi une préférence pour des programmes de santé reproductive plus ambitieux et intégrant les services de planification familiale (cf. dernière édition du rapport GPAR mentionné dans ce chapitre). En Inde par exemple, la Banque mondiale a changé de priorité : plutôt que d'encourager les activités de planification familiale de manière séparée, elle favorise aujourd'hui une approche plus globale, associant santé reproductive et santé infantile. L'USAID a aussi adopté une approche similaire, bien que ce changement de stratégie n'ait encore qu'un effet limité du fait du cycle des projets.

L'impact de ces deux tendances (préférence accordée aux projets sectoriels comme aux programmes intégrés de santé reproductive) sur l'ensemble des ressources disponibles pour la planification familiale n'est pas évident. Comme indiqué plus haut, il est difficile de comparer les chiffres publiés jusqu'en 1994 avec ceux des années ultérieures, car le financement s'est étendu à de nouvelles catégories d'assistance. Mais, malgré l'approximation des estimations, il semble que l'aide en faveur des seules activités de planification familiale ait chuté.

Types d'activités financées
Si l'on connaît le volume de l'aide accordée par les bailleurs de fonds en faveur de la planification familiale en Afrique subsaharienne, on ignore par contre souvent à quels types d'activité ces ressources ont été allouées. Cette aide peut en effet servir au financement de la prestation des services mêmes, mais aussi aux efforts d'IEC (Information, éducation et communication), de formation des prestataires ou encore de réforme de la politique, de recherche ou d'évaluation des programmes. Il faut voir quelles sont les conséquences du financement de telle ou telle activité pour les budgets publics des pays receveurs et si cette aide se justifie dans tous les cas. On peut ainsi arguer que les contributions des donateurs ainsi que les subventions publiques devraient servir avant tout aux projets d'information et de communication. Le concours des bailleurs de fonds devraient aussi favoriser les activités, comme le développement des infrastructures ou la formation professionnelle, garantissant la viabilité de programmes indépendants à long terme. Quant au financement des prestations de planification familiale, il faudrait consacrer les ressources d'origine externe aux initiatives innovatrices renforçant la stabilité des programmes, plutôt qu'à la simple couverture des dépenses ordinaires, qui ne fait souvent qu'accroître la dépendance du pays receveur vis-à-vis des bailleurs de fonds.

Bien qu'incomplètes, les données existantes indiquent que les contributions des bailleurs sont souvent employées pour couvrir les dépenses courantes des programmes et notamment la fourniture de contraceptifs. Certains experts craignent qu'avec la suppression de ce type d'assistance les pays ne soient forcés d'adopter des programmes n'offrant aux femmes que des choix très limités. Aucune étude n'a cependant confirmé cette crainte. Les quelques informations disponibles laissent penser que la relation entre l'aide financière et le choix de méthodes offert est plus complexe qu'on ne pourrait le supposer. L'USAID a par exemple cessé d'approvisionner la Thaïlande en contraceptifs et ce pays est pourtant parmi ceux proposant la meilleure variété de méthodes contraceptives. A l'inverse, les programmes d'autres pays ayant reçu des stocks importants de contraceptifs d'origine américaine, comme le Mexique ou le Brésil, se limitent à quelques méthodes seulement. Au Mexique, les méthodes les plus fréquentes sont la stérilisation féminine et les dispositifs intra-utérins (DIU), au Brésil, les contraceptifs oraux et la stérilisation féminine.

Influence des donations sur les dépenses publiques africaines
Les contributions des bailleurs de fonds peuvent influencer l'ampleur et la nature des dépenses publiques des pays receveurs. Dans bien des cas, la taille et les priorités du secteur de la planification familiale sont largement déterminés par les organismes donateurs. On peut se demander si ces interventions d'origine extérieure n'ont pas quelquefois incité les gouvernements africains à détourner vers d'autres secteurs, voire même hors du domaine de la santé, les ressources publiques disponibles pour la planification familiale. On peut aussi se demander si les pouvoirs publics de la région seront disposés à financer les programmes quand les bailleurs de fonds se retireront. Il serait intéressant d'étudier les pays ayant bénéficié dans le passé (comme le Botswana) et depuis peu (comme l'Afrique du Sud) de l'aide de l'USAID. Pour pouvoir évaluer l'influence des contributions externes sur le financement public de la planification familiale, la situation devra être analysée avant et après le retrait des organismes d'aide au développement (ou après un changement significatif du montant).

Tendances observées en Afrique subsaharienne

Les tendances relevées en Afrique subsaharienne ont été encore meilleures que dans le reste du monde. Le Diagramme 2.5 illustre l'évolution des dépenses définitives d'assistance en matière de population entre 1985 et 1994. Durant cette décennie, le taux moyen annuel de croissance a atteint presque 15 % (en dollars constants). Entre 1993 et 1994, la croissance des fonds alloués par les organismes donateurs a été particulièrement remarquable (52 %). Cette région d'Afrique est la seule dans laquelle les dépenses d'assistance en planification familiale et en santé reproductive ont crû entre les deux périodes quinquennales 1985-89 et 1990-94 (chiffres non illustrés). L'Afrique subsaharienne se distingue aussi par son fort niveau d'assistance par habitant (cf. Diagramme 2.6). Estimé à environ 0,30 dollar US par personne et par an en 1993, ce niveau était le plus élevé du monde, presque le double de celui de la région suivante sur la liste des receveurs de cette assistance. Il est aussi celui ayant le plus augmenté au fil des années : il a ainsi doublé entre 1984 et 1993 (chiffres non illustrés).⁵

Diagramme 2.5

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Diagramme 2.6

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Comme le montre le Tableau 2.1, la part des dépenses totales de planification familiale financée par les bailleurs de fonds est bien plus élevée en Afrique subsaharienne (54 %) que partout ailleurs. Le taux réel est en fait largement supérieur si l'on exclut l'Afrique du Sud du calcul, car ce pays, dont les dépenses sont importantes, ne reçoit que depuis peu une assistance externe : sans tenir compte de ce pays, la part des organismes donateurs en Afrique subsaharienne est alors supérieure à 70 %. A titre de comparaison, cette proportion est nettement inférieure dans les autres régions du monde : 3,5 % en Asie de l'Est et du Sud-Est, 22 % en Amérique latine et aux Caraïbes, 16 % en Asie du Sud, et, 27 % en Afrique du Nord et au Moyen-Orient.⁶

Tableau 2.1. Contribution des différentes sources de financement aux dépenses de planification familiale selon les régions (%).

Région	Organismes donateurs	Banque mondiale	Gouvernements	Utilisateurs
Afrique subsaharienne	53,9	10,1	22,3	13,7
Afrique subsaharienne (Afrique du Sud exclue)	71,2	13,3	8,7	6,7
Asie de l'Est et du Sud-Est	3,5	1,6	88,1	6,8
Asie du Sud	15,6	23,8	55,2	5,4
Amérique latine et Caraïbes	21,6	2,0	27,8	48,6
Afrique du Nord et Moyen-Orient	26,7	5,7	36,0	31,6
Moyenne pour toutes les régions en développement	13,9	7,0	65,4	13,7

Source : Conly et coll., 1995.

Cette prédominance des bailleurs de fonds signifie que les pouvoirs publics et les clients des services de planification familiale participent très peu au financement des programmes. Si l'on ajoute à l'assistance des organismes donateurs les prêts consentis par la Banque mondiale (à des taux d'intérêt souvent très avantageux), la part du financement par les gouvernements et les utilisateurs n'atteint en fait que 15 % (Afrique du Sud exclue). Pour comparaison, cette part est de presque 95 % en Asie de l'Est et du Sud-Est. (Le financement de la planification familiale par les pouvoirs publics africains est un aspect abordé plus loin et en détail dans ce même chapitre.)

Assistance par pays

En Afrique subsaharienne, les ressources allouées par les organismes donateurs varient considérablement d'un pays à l'autre. Les différences s'observent pour les montants totaux comme pour les dépenses par habitant. Selon le Global Population Assistance Report (GPAR), 45 pays de la région ont partagé 182 millions de dollars US d'assistance aux projets en matière de population en 1994. Les montants alloués ont varié de 51.000 dollars (Comores) à presque 26 millions de dollars (Kenya). En 1995, le total régional a atteint 361 millions de dollars et les aides se sont échelonnées de 57.000 dollars (Comores) à 41 millions de dollars (Kenya). Mais on ignore comment ces dernières sommes ont été ventilées entre les programmes de planification familiale et d'autres projets de santé reproductive.

Financement des programmes de planification familiale par les pouvoirs publics en Afrique subsaharienne

Il est très difficile de savoir quelle est la part consacrée aux services de planification familiale dans les budgets gouvernementaux. Certains chercheurs (Conly et coll., 1995) ont tenté d'estimer les dépenses globales de planification familiale, et notamment celles des pouvoirs publics, à partir des données d'études publiées et de questionnaires remplis par des contacts bien informés, avant tout des représentants d'organismes d'assistance sur le terrain (cf. Tableau 2.2). Par ailleurs, des analyses détaillées des dépenses gouvernementales ont été menées dans trois pays de la région : Ghana (Thompson et Janowitz, 1997), Côte d'Ivoire (Stewart et Koffi, 1997) et Kenya (Abel, 1995).^7,8

Tableau 2.2. Dépenses publiques de planification familiale par pays.

Pays	Dollars USD (millions)	Part des dépenses totales (%)
Afrique du Sud	22,3	64,5
Botswana	0,2	8,3
Burkina Faso	1,0	18,9
Côte d'Ivoire	0,1	2,0
Congo	<0,1	--
Ethiopie	0,3	3,9
Ghana	2,1	18,6
Guinée	1,0	32,3
Guinée-Bissau	0,2	20,0
Kenya	0,8	2,6
Lesotho	<0,1	--
Libéria	0,1	7,7
Madagascar	0,1	2,5
Malawi	0,2	4,0
Mali	3,7	43,5
Mauritanie	<0,1	--
Mozambique	1,0	24,4
Nigéria	0,7	3,3
Ouganda	0,3	3,5
République centrafricaine	0,4	19,0
Rwanda	1,2	9,2
Sénégal	0,2	2,3
Tanzanie	0,6	5,4
Tchad	<0,1	--
Zaïre	0,2	3,8
Zambie	0,1	--
Zimbabwe	2,5	16,9

Source : Conly et coll., 1995.

Les résultats de ces analyses et une description des méthodologies suivies dans chaque cas sont présentés dans le Tableau 2.3, et confrontés avec ceux des autres chercheurs (Conly et coll., 1995). Au Ghana par exemple, la première analyse (Thompson et Janowitz, 1997) a permis d'estimer les dépenses publiques de planification familiale autour de 4 millions de dollars US, contre 2 millions avec l'autre méthode d'évaluation (Conly et coll., 1995). Une différence similaire est relevée pour le Kenya, où l'analyse détaillée (Abel, 1995) donne un chiffre d'environ 2 millions de dollars, alors que les autres chercheurs évaluent les dépenses gouvernementales à seulement 800.000 dollars. Cette variabilité est confirmée dans le troisième cas, celui de la Côte d'Ivoire : l'analyse détaillée a permis d'estimer les dépenses publiques à 120.000 dollars pour les salaires seulement (Stewart et Koffi, 1997), tandis que la seconde évaluation n'est que de quelque 100.000 dollars pour le total des dépenses.

Si les résultats de ces trois analyses détaillées sont probablement plus fiables que ceux des autres chercheurs (Conly et coll., 1995), il faut interpréter toutes ces estimations avec prudence, car les sources exploitées sont lacunaires. Au Ghana comme en Côte d'Ivoire, il n'a pas été possible de collecter ces données auprès de l'administration centrale. Dans le premier pays, les services de santé sont décentralisés et les informations recueillies ne pouvaient l'être qu'au niveau des centres de prestations. Dans le second pays, l'accès aux dossiers relatifs au budget national n'a pas été autorisé (cf. Tableau 2.3 pour connaître les méthodes employées lorsqu'on n'avait pas accès aux dossiers gouvernementaux sur les dépenses). Et au Kenya, comme dans d'autres pays, malgré l'accès aux registres de dépenses, les informations extraites ont dû être ajustées avant de pouvoir être exploitées. Comme le poste planification familiale est généralement noyé dans le budget général du système de santé, il faut ventiler notamment les frais de personnel et les coûts des installations ou des équipements, pour déterminer les dépenses qui ne sont afférentes qu'à ce domaine. Le FNUAP soutient aujourd'hui un projet destiné à améliorer, au niveau de chaque pays, la collection d'informations sur les dépenses et les sources de financement de la planification familiale et d'autres programmes de santé reproductive. Cette initiative devrait permettre d'améliorer nos estimations.

Tableau 2.3. Estimations des dépenses de planification familiale par les pouvoirs publics au Ghana, au Kenya et en Côte d'Ivoire.

Pays	Dépenses publiques	Méthodologie	Source
Ghana	3.770.491$	Sans accès à des registres officiels, les chercheurs ont exploité plusieurs autres sources pour pouvoir estimer les dépenses gouvernementales. Les salaires des prestataires ont ainsi été estimés à partir d'entretiens avec les organismes donateurs. Pour les autres postes budgétaires, les estimations ont été basées sur le rapport (ratio) des dépenses sur les contraceptifs et les salaires contre les autres dépenses des programmes. Ces dernières ont été tirées d'analyses de dépenses conduites au Ghana Planned Parenthood Association, aussi bien qu'au Bangladesh et en Equateur.	Thompson, Andy, Barbara Janowitz et les services du ministère de la Santé (Population Programming, Monitoring and Evaluation Division), Ghana, 1997. Country Report: Estimating Family Planning Expenditures in Ghana. Research Triangle Park, Caroline du Nord, Etats-Unis : Family Health International (FHI).
	2.100.000$	Chiffres tirés du rapport final The Analysis of Government of Ghana/Ministry of Health Expenditures on Family Planning andAIDS de l'USAID, 1993.	Conly, Shanty R., Nada Chaya et Karen Helsing, 1995. Family Planning Expenditures in 79 Countries: A Current Assessment. Washington, Etats-Unis : Population Action International.
Kenya	2.195.125$	Les chercheurs ont compilé les dépenses ordinaires et les frais de développement consignés dans les registres gouvernementaux du National Council for Population and Development et du ministère de la Santé. Les sommes ne semblant pas allouées exclusivement à la planification familiale ont dû être ventilées en émettant certaines hypothèses. Les chercheurs ont par exemple supposé que les dépenses ordinaires des services de santé familiale du ministère de la Santé étaient attribuables en partie aux programmes de planification familiale (ces services ministériels sont aussi responsables des programmes de santé maternelle et infantile). Une récente analyse avait montré que 18 % des visites aux centres de santé maternelle et infantile correspondaient en fait à des prestations de planification familiale. Les chercheurs ont donc appliqué ce même taux de 18 % au poste services de santé familiale.	Abel, Edward, et le National Council for Population and Development, Kenya, 1995. Family Planning Financial Resource Requirements (1993-2010): Technical Notes and Methodology. Washington, Etats-Unis : The Futures Group International (RAPID IV).
	800.000$	PAI (Population Action International) a distribué un questionnaire portant sur les dépenses publiques de planification familiale. Quand les dépenses étaient noyées dans le budget de la santé, il était demandé aux sujets interrogés de fournir une estimation fondée de la part consacrée à la planification familiale et de justifier le calcul de cette estimation. Le questionnaire a été rempli par des collaborateurs de l'antenne du Population Council de Nairobi.	Conly et coll., 1995.
Côte d'Ivoire	120.172$ (salaires seuls)	Sans accès à des registres officiels, les chercheurs n'ont entrepris qu'une estimation du coût des salaires pour le budget public. Cette estimation a été calculée en exploitant plusieurs sources : informations publiées par le gouvernement sur les salaires des prestataires de planification familiale, évaluation du nombre des visites de planification familiale dans les dispensaires publics (à partir des registres de l'association AIBEF, affiliée à la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), une association qui assiste de nombreux dispensaires avec des stages de formation, etc.) et données sur l'emploi du temps des prestataires recevant les clientes (extraites d'enquêtes menées dans les dispensaires).	Stewart, John F., et Kouame Koffi, 1997. Country Report: Estimating Family Planning Expenditures in Côte d'Ivoire, 1994. Version préliminaire. Chapel Hill, Caroline du Nord, Etats-Unis : University of North Carolina et Association ivoirienne pour le bien-être familial (AIBEF).
	100.000$ (dépenses totales)	PAI (Population Action International) a distribué un questionnaire portant sur les dépenses publiques de planification familiale. Quand les dépenses étaient noyées dans le budget de la santé, il était demandé aux sujets interrogés de fournir une estimation fondée de la part consacrée à la planification familiale et de justifier le calcul de cette estimation. Le questionnaire a été rempli par des collaborateurs de l'antenne du FNUAP et de celle de l'USAID à Abidjan.	Conly et coll., 1995.

Selon certains chercheurs (Conly et coll., 1995), les gouvernements africains couvrent entre 2 % (Côte d'Ivoire) et 64,5 % (Afrique du Sud) des coûts de leurs programmes de planification familiale.⁹ Dans plus de la moitié des pays pour lesquels cette information est disponible, on estime que la part gouvernementale est inférieure à 10 % du montant total des dépenses. Dans neuf pays, ce pourcentage tombe même en dessous de 5 %. Il ne dépasse 20 % que dans quatre pays. Comme mentionné plus haut, ces taux sont nettement inférieurs à ceux relevés pour d'autres nations en voie de développement.

Il est possible que dans l'avenir certains facteurs favorisent la prise en charge de la planification familiale par les budgets gouvernementaux. Une plus grande participation des femmes aux affaires publiques pourrait ainsi avoir une influence, même s'il s'agit là d'une évolution lente. D'autres éléments, comme la croissance économique ou un changement politique, pourront aussi avoir un rôle, positif ou négatif, sur le financement public des programmes. Mais même en supposant une augmentation substantielle des dépenses gouvernementales, il est douteux que les pays africains puissent combler seuls le déséquilibre existant entre des ressources insuffisantes et des besoins toujours grandissants.

Conclusion

Les besoins en planification familiale de l'Afrique subsaharienne sont importants et croissants. La seule prise en charge de la totalité de la demande actuelle nécessiterait le doublement des budgets. Le nombre des femmes en âge de procréer est en augmentation de même que le taux des utilisatrices de contraceptifs et on ne pourra répondre à cette poussée sans ressources supplémentaires.

Si les estimations les plus récentes des contributions des bailleurs de fonds incitent plutôt à l'optimisme, il faut les interpréter avec prudence. Au cours de la décennie 1985-1994, leur financement des programmes en Afrique subsaharienne s'est effectivement accru de façon remarquable. Mais entre 1994 et 1995, on a pu noter qu'une part substantielle des nouveaux subsides a été allouée aux projets plus complets de santé reproductive, et il est possible que les fonds affectés à la seule planification familiale aient en fait diminué.

Dans cette partie de l'Afrique (exception faite de l'Afrique du Sud), le financement des programmes par les organismes donateurs et par la Banque mondiale atteint 85 % du montant global des dépenses. Ce taux est largement supérieur à celui constaté dans les autres régions en développement, où il ne dépasse jamais 40 % en moyenne. Par ailleurs, la contribution des gouvernements est nettement inférieure à celle relevée dans d'autres parties du monde, et cette situation ne semble pas près de changer. Il est cependant probable que les bailleurs de fonds réduiront leur part dans l'avenir, au moment même où les besoins globaux devraient croître considérablement.

Face à ces trois éléments, -- accroissement de la demande pour les moyens contraceptifs, diminution probable de la contribution des bailleurs de fonds et capacité limitée des budgets publics africains --, il apparaît urgent de trouver et de mobiliser des sources complémentaires pour financer les programmes de planification familiale. Un tel effort sera même indispensable pour simplement garantir la survie de services actuels pourtant insuffisants. Les ressources alternatives devront provenir des pays mêmes et la mobilisation devra être massive. S'il est difficile de prédire avec précision le déficit à venir, on sait que, en dépit des ressources provenant des organismes donateurs et des pouvoirs publics, le déséquilibre sera énorme.

Il faut sans tarder mobiliser toutes les ressources possibles pour financer les services de planification familiale et aussi apprendre à mieux employer celles existantes. A cet effet, on pourra envisager la mise en place de prestations payantes dans les dispensaires subventionnés (cf. Chapitre III) ainsi que dans le secteur commercial, en favorisant la croissance de celui-ci (cf. Chapitre IV), ou encore prendre les mesures améliorant l'efficacité et la rentabilité des services (cf. Chapitre V).

INITIATIVES SUGGÉRÉES

1. En Afrique subsaharienne, les programmes de planification familiale sont loin de disposer des moyens suffisants pour répondre à tous les besoins. L'écart entre la demande et les ressources réelles ou potentielles est énorme. A court terme comme à moyen terme, cette région aura encore besoin de l'assistance des bailleurs de fonds.

2. Dans l'immédiat, les bailleurs de fonds devraient accroître leur aide aux programmes de planification familiale en leur permettant ainsi de répondre à une demande grandissante. Mais pour éviter une dépendance à long terme et pour prévenir la dérive de ressources potentielles vers d'autres secteurs du pays, ces bailleurs devraient fixer clairement les échéances de leur retrait progressif tout en aidant les responsables nationaux à mettre en place leurs propres plans internes de mobilisation.

3. Les ressources disponibles pour la mise en oeuvre du Programme d'action de la CIPD du Caire sont insuffisantes. Les organismes donateurs devront donc sélectionner parmi les éléments de ce programme ceux qu'ils jugent prioritaires. Il faudra cependant veiller à ce que la réalisation progressive des objectifs fixés au Caire n'ampute pas le financement des services de planification familiale.

Notes :

La "demande" pour les contraceptifs est définie ici comme la somme des besoins satisfaits et des besoins non satisfaits. Pour les économistes, cette notion est plus étroite : il y a demande s'il y a volonté et capacité de payer pour un produit ou pour un service. Il serait alors possible de dire de certains individus que leurs besoins, bien que non satisfaits, ne correspondent à aucune demande. Pour cette raison, c'est la première définition qui est retenue dans ce chapitre.
Comme discuté plus loin dans ce chapitre, il est probable que cette étude (Conly et coll., 1995) ait sous-estimé le volume des dépenses publiques.
Les experts du FNUAP tiennent aussi compte de la variabilité du coût par cliente. Avec les années, on peut attendre des économies d'échelle une baisse de ce coût individuel. L'amélioration de l'efficacité des services et la mobilisation de capacités sous-exploitées, qui représentent un potentiel non négligeable dans la région, devraient jouer dans le même sens (cf. Chapitre V traitant de cette mobilisation). A l'inverse, les efforts à entreprendre d'urgence pour améliorer la qualité des services tendront à augmenter le coût individuel. On ne peut qu'encourager une recherche plus approfondie sur l'impact positif ou négatif de ces différents facteurs sur le coût réel des services.
Comme les exercices comptables et les cycles de publication des rapports varient pour les donateurs comme pour les receveurs, l'écart annuel entre les deux valeurs se situe autour de 24 %.
Le Global Population Assistance Report a cessé depuis 1993 de fournir des données sur les dépenses par habitant.
En Asie de l'Est et du Sud-Est, la part des organismes donateurs serait supérieure si la Chine était exclue du calcul. Parmi les autres pays de la région, c'est aux Philippines que l'on note le taux d'assistance externe le plus élevé (55 %). A l'échelle mondiale, ce taux n'excède que rarement la barre des 70 % (Népal, Guatemala, Pérou, El Salvador et Haïti).
Les analyses conduites au Ghana et en Côte d'Ivoire font partie des efforts entrepris par Family Health International et par le projet EVALUATION du Carolina Population Center (University of North Carolina at Chapel Hill, Etats-Unis) pour créer un protocole simple et universel permettant l'estimation des dépenses de planification familiale, et notamment de la part financée par les pouvoirs publics.
L'institut NIDI (Netherlands Interdisciplinary Demographic Institute) compile actuellement pour chaque pays des informations sur les dépenses de planification familiale et de santé reproductive. Ces données n'étaient encore qu'au stade préliminaire au moment de la rédaction de ce rapport et elles n'ont pu être exploitées ici.
Au moment de cette étude (Conly et coll., 1995), l'Afrique du Sud représentait une anomalie dans la région. Il n'existait alors aucune assistance externe par les bailleurs de fonds. Les services étaient entièrement financés par les utilisateurs et par les pouvoirs publics.

Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienne

Chapitre II. Déséquilibre entre besoins et ressources

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