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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneChapitre IV. Développement du secteur commercial |
Voir aussi :Guide sommaire 1:Nécessité d'un financement complémentaire Guide sommaire 2: Etablissement de services payants 
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En théorie, la part du financement des services de planification familiale par les organismes donateurs et par les pouvoirs publics serait moindre si les clients s'adressaient en plus grand nombre au secteur commercial. Ce secteur regroupe les distributeurs détaillants, les agents et les centres de santé privés, les employeurs, ainsi que les caisses d'assurance-maladie et les organisations de soins intégrés, qui vendent des contraceptifs, dispensent des prestations de planification familiale ou financent les services dans un but lucratif. Il n'inclut pas les dispensaires du secteur public ou du secteur privé dont l'activité est sans but lucratif, comme celle des organisations non gouvernementales (ONG), qu'il s'agisse par exemple des missions ou des centres affiliés à la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF). Quant aux programmes de marketing social, ils n'ont pas un caractère purement commercial, car ils tendent à être largement subventionnés par les gouvernements et par les bailleurs de fonds.
Quel est la part du secteur commercial dans l'Afrique subsaharienne d'aujourd'hui ? Joue-t-il un rôle important dans l'offre et le financement des prestations de planification familiale ? Et peut-on espérer que ce rôle puisse croître de manière significative ? Pour pouvoir répondre à ces questions, ce chapitre présente d'abord, en se basant sur des données récentes, la situation du secteur commercial dans cette partie du continent et son importance pour les services de planification familiale. Sont ensuite examinés les obstacles freinant sa croissance, et notamment les contraintes limitant l'impact des employeurs, des caisses d'assurance-maladie, des prestataires privés, des distributeurs détaillants et du marketing social. En exploitant au mieux des résultats obtenus par différentes politiques et divers programmes, il indique enfin les options existantes pour lever ces obstacles. Quel rôle le secteur commercial joue-t-il aujourd'hui dans le domaine de la planification familiale en Afrique subsaharienne ? Il est difficile de connaître exactement l'importance et la nature de ce secteur en se basant sur les informations existantes.1 En exploitant et en recombinant les données des Enquêtes démographiques et de santé (EDS), certains chercheurs (Winfrey et coll., 1996) ont pourtant montré que le secteur commercial de l'Afrique subsaharienne est le moins développé du monde : il ne représenterait en effet qu'entre 2 % (Rwanda et Mali) et 50 % du marché (Cameroun). Le Diagramme 4.1 illustre les parts respectives des diverses catégories de prestataires. De plus, une partie de l'activité dite commerciale est en fait subventionnée. C'est le cas par exemple des pharmacies, qui participent souvent aux programmes de marketing social et dont les produits sont largement financés par les organismes donateurs ou les pouvoirs publics.
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Parmi les 21 pays d'Afrique subsaharienne ayant fait l'objet d'EDS, 12 ont un secteur commercial dont la part est inférieure à 20 % du marché. Et ces proportions ne correspondent pas vraiment à la réalité, car une grande part de ses activités fait partie du marketing social subventionné. En contraste, en Amérique latine cette proportion n'est inférieure à 20 % que dans un seul pays (El Salvador) et la subvention du secteur commercial est bien moindre. Le peu d'importance du secteur commercial dans cette partie de l'Afrique est aussi clairement mis en évidence par ce que les analystes (Winfrey et coll., 1966) appellent la taille du marché : elle correspond au pourcentage de femmes mariées s'adressant au secteur commercial. Ce paramètre est calculé de la manière suivante, à partir du taux d'utilisation des contraceptifs et de la part de marché du secteur commercial :
Calculée ainsi, la taille du marché commercial est inférieure à 5 % dans l'ensemble des 21 pays ayant fait l'objet d'EDS, exception faite du Zimbabwe (cf. Diagramme 4.2). Dans 9 pays, ce chiffre est même inférieur à 1 %. Etant donné les faibles taux d'utilisation des contraceptifs dans bien des pays d'Afrique subsaharienne, la taille du marché commercial est limitée même dans les régions dans lesquelles sa part est élevée. Au Cameroun par exemple, la part de ce marché est bien de
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Là encore, le contraste avec d'autres régions du monde est saisissant. En Asie comme en Afrique du Nord, presque la moitié des pays ayant fait l'objet d'EDS ont une taille de marché commercial supérieure à 10 % (proche de 25 % en Egypte). En Amérique latine, ce chiffre n'est inférieur à 10 % que dans trois pays et, dans cinq autres, ce sont plus de 20 % des femmes mariées qui se procurent leur moyen contraceptif auprès de ce secteur. Quelle a été, ces dernières années, l'évolution de la part et de la taille du marché commercial ? Ces tendances sont connues pour le Ghana, le Kenya, le Sénégal et le Zimbabwe, pays dans lesquels deux enquêtes EDS ont été conduites. Les résultats obtenus sont pourtant à interpréter avec prudence, car il est possible que les définitions des catégories de prestataires aient changé d'une enquête à l'autre.2 Ces résultats semblent indiquer que la taille du marché commercial s'est accrue dans les quatre pays de 1986/89 à 1992/94, alors que sa part n'a augmenté qu'au Ghana et au Zimbabwe (cf. Diagramme 4.3 et Diagramme 4.4). Au Kenya, cette part de marché a légèrement baissé, mais elle est passée au Sénégal de presque 44 % à seulement 30 %. On note aussi que, si la taille du marché commercial s'est développée durant cette période, elle n'a cependant jamais dépassé la barre des 6 % et, au Sénégal, elle a même stagné en dessous de 2 %.
Ces tendances contradictoires s'expliquent par les taux d'utilisation des contraceptifs. Selon sa formule de calcul (UC/F x Com/UC), la taille du marché peut en effet augmenter soit en fonction du taux de prévalence (ou d'utilisation) des contraceptifs, soit en fonction de la part de marché. Il est donc possible que la taille du marché croisse et que sa part décroisse en même temps : il suffit que cette décroissance soit compensée par un taux de prévalence plus élevé de la contraception. Dominance du secteur public Il est clair que le secteur public demeure la première source de prestations de planification familiale en Afrique subsaharienne (cf. Diagramme 4.1). Dans 16 des 21 pays dans lesquels des EDS ont été menées, plus de 50 % des clientes se procuraient leur moyen contraceptif auprès d'une source gérée par les pouvoirs publics (Winfrey et coll., 1996). Au Botswana, au Niger et au Rwanda, ce taux était même supérieur à 90 %. Le secteur public joue ici un rôle bien plus important que celui observé ailleurs dans le monde en développement. La comparaison avec l'Amérique latine est frappante : les services publics de planification familiale n'y sont dominants que dans un seul pays (le Mexique, avec un taux de 62 %). Sources des moyens contraceptifs renouvelables et des méthodes de longue durée Le rôle joué par le secteur purement commercial pour la distribution de chaque type de méthodes contraceptives n'a pas été étudié. Il est cependant possible de l'analyser à partir des EDS, bien que leur classification comprenne les prestataires privés à but non lucratif (Curtis et Neitzel, 1996). Dans la plupart des régions du monde, on observe le même phénomène : les méthodes contraceptives nécessitant une intervention clinique sont habituellement dispensées dans des centres contrôlés par les pouvoirs publics ou par des prestataires privés à but lucratif ou non ; les méthodes renouvelables, qui nécessitent un réapprovisionnement, sont quant à elles plutôt du ressort de pharmacies à vocation commerciale. Cette situation est universelle, à l'exception de l'Afrique subsaharienne : dans presque la moitié des pays étudiés dans cette région du monde, la part de marché des pharmacies pour les méthodes renouvelables est en effet inférieure à 10 % (cf. Diagramme 4.5). Seul le Cameroun affiche un chiffre de plus de 50 %, ce qui est aussi le cas de plusieurs pays d'Amérique latine, ainsi que de l'Egypte et de la Jordanie. Il semble donc que le rôle joué par les pharmacies dans la distribution des contraceptifs renouvelables puisse être développé dans cette partie de l'Afrique.
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Les utilisateurs du secteur subventionné ont-ils les moyens de payer les prix du secteur commercial ? Le Diagramme 4.6 (d'après Shaw, 1995) montre quels facteurs, -- qu'il s'agisse par exemple du prix des prestations, de la qualité des services, de l'accessibilité à ces derniers ou des caractéristiques propres aux couples --, influencent le choix du prestataire et de la méthode contraceptive. L'abordabilité des services, qui dépend à la fois du prix des prestations et des revenus comme des biens des ménages, joue un rôle déterminant sur le choix du type de prestataire.3 Plus leurs revenus sont élevés et plus leur patrimoine est important, plus les ménages ont tendance à s'adresser aux prestataires du secteur commercial. A l'inverse, les couples les moins favorisés économiquement sont enclins à fréquenter les dispensaires aux prix plus modiques gérés par le secteur public ou par les ONG. Il semble cependant que ces deux groupes ne soient pas si tranchés et que nombre de clients ayant les moyens de payer les prix du secteur commercial préfèrent s'adresser aux services subventionnés.
 Cliquez sur la miniature pour voir une image détaillée Deux paramètres, d'une part l'existence de l'eau courante au foyer, d'autre part la profession du chef de famille, permettent d'évaluer indirectement le niveau de revenus et de richesse des couples en Afrique subsaharienne (cf. Tableau 4.1 et Tableau 4.2). Ces paramètres sont loin d'être de parfaits indicateurs (l'eau courante est ainsi un élément de confort plus répandu dans les villes). Ils permettent malgré tout d'estimer la situation et de voir s'il existe une marge suffisante pour que certains clients optent pour le secteur commercial en libérant ainsi des ressources publiques limitées.4 On peut donc supposer que les ménages les plus aisés (ici, ceux disposant de l'eau courante et ceux dont le mari est "col blanc") sont aussi les plus susceptibles de s'adresser au secteur commercial. Il est aussi probable qu'une fraction plus ou moins importante des clients des services subventionnés ont en fait les moyens de payer les prix des prestataires privés. Le Tableau 4.1 indique pour chaque catégorie de prestataires en planification familiale la proportion des foyers disposant de l'eau courante. Pour comparaison, il donne aussi le taux dans la population générale. Dans la majorité des pays, la proportion la plus élevée s'observe chez les femmes s'adressant au secteur commercial. Les deux exceptions semblent être le Nigéria et le Togo. Dans ces deux pays, c'est l'inverse qui parait être le cas.
(*) ONG ou secteur commercial représentant moins de 10 % du marché ou nombre de cas insuffisants pour l'analyse. Source : Winfrey, 1997. Le Tableau 4.2 indique pour chaque catégorie de prestataires en planification familiale la proportion des clientes dont le mari est col blanc (c.-à-d. de profession non manuelle). Pour comparaison, il donne aussi le taux dans la population générale. Dans la majorité des pays, la proportion la plus élevée s'observe chez les femmes s'adressant au secteur commercial. Mais au Ghana, au Malawi et en Zambie, c'est le contraire qui parait être vrai. Là encore, ce résultat suggère que, dans la plupart des cas, les clientes du secteur commercial sont parmi les plus aisées.
(*) ONG ou secteur commercial représentant moins de 10 % du marché ou nombre de cas insuffisants pour l'analyse. Source : Winfrey, 1997. S'il est clair que, dans la majorité des pays, les clientes du secteur commercial sont plus riches que celles du secteur public, ces dernières sont loin d'être toutes dans la misère. En fait, si on suppose que les paramètres retenus (cf. Tableau 4.1 et Tableau 4.2) sont des indicateurs suffisamment fiables de la fortune ou des revenus des clientes, on constate alors que, dans tous les pays sans exception, une partie des subsides publics sert à la prise en charge de femmes ayant les moyens de payer les prix de prestataires privés. Au Ghana par exemple, 23 % des clientes des services publics de planification familiale disposent de l'eau courante. Ce taux n'est que de 13 % dans la population générale. De même, au Malawi, plus de 30 % des clientes des services publics sont mariées à un col blanc, contre seulement 17 % dans l'ensemble de la population. Pour savoir comment les capacités de paiement des utilisateurs du secteur public et du secteur commercial se recoupent, il faudrait connaître non seulement les valeurs moyennes, mais aussi les plages de revenus. Il faudrait par exemple savoir quel est le pourcentage des clients du secteur public dont les revenus sont comparables à ceux des utilisateurs du secteur commercial. Plus le recouvrement sera large, plus le nombre de clients du secteur public capables de payer les prix du secteur commercial sera important. Un module EDS plus complet sur les revenus et sur les dépenses faciliterait l'évaluation de la capacité de paiement pour les prestations de planification familiale. Il permettrait aussi de déterminer indirectement la part des subsides publics consacrée aux clientes ayant les moyens de payer les prix du secteur commercial et le potentiel de transfert des clientes du secteur public vers des prestataires privés en exploitant les techniques de segmentation du marché. Segmentation de marché et croissance du secteur commercial La segmentation de marché est une technique utilisée par le monde de l'entreprise. Elle revient à répartir les consommateurs dans des groupes distincts en fonction de certains paramètres, comme leur niveau de revenu, pour pouvoir mieux cibler produits et services. Une approche similaire peut être exploitée dans le domaine de la santé, notamment en planification familiale. Elle sert alors à répartir les utilisateurs en divers groupes en fonction de la méthode contraceptive et du type de prestataire, avant de les assortir avec les sources correspondant le mieux à leurs besoins et à leur capacité financière. Une segmentation de marché efficace peut permettre au secteur public de concentrer ses ressources sur l'assistance aux plus démunis tout en favorisant le recours aux prestations du secteur commercial chez les couples pouvant payer des prix plus élevés. Les résultats des études sur la segmentation de marché en planification familiale permettent de définir et de mettre en place les stratégies de développement du secteur commercial. De telles études n'ont pas encore été menées en Afrique subsaharienne, mais elles ont été réalisées en Indonésie (Winfrey et Heaton, 1997), aux Philippines (Alano et coll., 1998), en Turquie (Cakir et Sine, 1997) et en Egypte (Berg et coll., 1995), comme dans d'autres pays. Les résultats de ces travaux indiquent souvent qu'il existe une marge importante de manoeuvre et que bien des clients pourraient être transférés du secteur public au secteur commercial. Aux Philippines par exemple, si les femmes à revenus moyens et élevés sont plus susceptibles de s'adresser aux prestataires du secteur commercial, plus de 40 % d'entre elles continuent pourtant à utiliser les services subventionnés (Alano et coll., 1998). Il reste à analyser l'influence que ces résultats peuvent avoir sur la planification et la mise en oeuvre des stratégies de transfert des programmes subventionnés vers le secteur commercial. Le potentiel des techniques de segmentation de marché devrait être examiné pour ce qui concerne la région subsaharienne de l'Afrique. Obstacles freinant le développement du secteur commercial De nombreux facteurs influencent l'importance du secteur commercial dans le domaine de la planification familiale. Certains de ces facteurs sont liés au développement socio-économique à long terme. Dans les pays à faible niveau de vie par exemple, il existe une forte corrélation entre le revenu moyen par habitant et la part du secteur commercial (Winfrey et coll., 1997). On sait aussi que les nations les plus urbanisées sont celles où les prestataires commerciaux se multiplient le plus rapidement, car les habitants des villes créent une demande suffisante pour faire de la planification familiale une affaire rentable (Winfrey et coll., 1997). Parmi les facteurs jouant sur la croissance du secteur commercial, il est pourtant des contraintes que peut corriger la volonté des responsables des politiques et des programmes de santé (cf. Encart 4.1). Mais l'impact des mesures envisageables variera sans doute largement d'un pays à l'autre en fonction de sa situation socio-économique et d'autres facteurs contextuels. Il faudrait élaborer une matrice indiquant les endroits les plus propices pour l'investissement des ressources.
Manque d'informations sur le secteur commercial La taille et la configuration du secteur commercial, de même que les contraintes freinant son développement dans le domaine de la planification, sont des éléments mal connus. Ils devraient être analysés dans chaque pays de manière détaillée. Les lacunes de cette base informationnelle sont peut-être le principal obstacle à la promotion de ce secteur par les pouvoirs publics ou les organismes donateurs. Les caractéristiques du secteur commercial sont toujours en partie le résultat d'antécédents historiques et socio-économiques, et de forces liées ou non au marché, comme les interventions gouvernementales (Berman et Rannan-Eliya, 1993 ; Curtis et Neitzel, 1996). Mais les variables sur lesquelles les pouvoirs publics ou les organismes donateurs peuvent avoir une certaine influence changent d'un pays à l'autre. Les mesures prises pour tenter de modifier l'importance de tel ou tel groupe de prestataires doivent donc reposer sur une analyse préalable détaillée de chaque contexte national. Le secteur commercial a été étudié dans le cadre du projet PROFIT (Promoting Financial Investments and Transfers) et les analyses menées au Kenya, au Nigéria et au Zimbabwe ont constitué la première étape d'un effort de meilleure participation des prestataires privés aux activités de planification familiale (PROFIT 1992 ; PROFIT 1993 ; Adamchak, 1996). Ces études, d'ampleur et de degré d'analyse très variables, dressent un tableau sommaire des conditions démographiques, du contexte économique, social et politique, ainsi que du statut de la planification familiale, avant d'examiner le potentiel d'investissements innovateurs, celui des prestataires privés tout comme celui des programmes créés par les employeurs, puis de proposer finalement certaines mesures et initiatives. Au Sénégal, en Tanzanie et dans d'autres régions, un projet HFS (Health Financing and Sustainability) a conduit une étude du secteur privé (secteur commercial et ONG) dans le domaine de la santé (Knowles et coll., 1994 ; Munishi et coll., 1995). Il a parfois analysé le rôle réel et celui potentiel du secteur privé vis-à-vis de l'amélioration de la santé publique, notamment en planification familiale et en santé reproductive (en se limitant souvent aux soins de santé maternelle). Bien que trop superficielles pour avoir une portée pratique, ces analyses représentent pourtant une première étape. Même si les domaines de la planification familiale et de la santé reproductive ne sont pas étudiés séparément ou le sont de manière trop succincte, bien des obstacles juridiques, réglementaires ou financiers freinant la croissance de l'ensemble du secteur privé de la santé s'appliquent aussi à ces domaines particuliers. Concurrence des services subventionnés aux prestations gratuites ou de prix modiques Après 50 ans d'interventions des bailleurs de fonds et des pouvoirs publics, le marché de la planification familiale a pris un certain pli. Ce pli est particulièrement marqué en Afrique subsaharienne, une région dans laquelle très peu de femmes s'adressent au secteur commercial (Desai, 1997). Cette situation s'explique avant tout par la fourniture gratuite ou à prix modiques de moyens contraceptifs subventionnés.5 Le secteur commercial aura un rôle plus important dans les endroits où le rapport des prix du secteur public contre ceux du secteur privé est plus élevé (Berman et Rannan-Eliya, 1993). Il existe une forte corrélation négative entre la proportion des clients bénéficiant de services publics gratuits et la part de marché du secteur commercial. Cette corrélation est particulièrement nette dans les pays à faible niveau de vie (Winfrey et coll., 1997). Plus les organismes donateurs subventionnent les programmes publics ou ceux d'ONG fournissant des services de planification familiale, moins le secteur commercial pourra croître.6 Au Sénégal par exemple, la part du marché des contraceptifs détenue par le secteur commercial s'est effondrée de 50 à 25 % vers la fin des années 1980, un effet direct du nombre accru de contraceptifs fournis par les organismes donateurs (Osmanski et coll., 1991, pub. dans Knowles et coll., 1994).7 Et au Kenya, on a constaté que la grande disponibilité des services publics de planification familiale ainsi que leur prix modique constituait l'un des obstacles principaux au développement du secteur commercial (PROFIT 1993). Entre 1984 et 1989, le taux de croissance du secteur privé a stagné en dessous de 1 %, tandis que celui du secteur public a dépassé 14 %. De nombreux exemples provenant d'autres régions du monde en développement montrent aussi que les efforts d'expansion des services publics et d'ONG ont un impact négatif sur le secteur commercial. Une étude a ainsi constaté que l'introduction de services gratuits dans l'Etat de Piaui, au Brésil, s'est accompagnée d'une chute de la part de marché du secteur commercial, sans pour autant que le taux d'utilisation des contraceptifs oraux (la principale méthode distribuée par les programmes) ait changé (Banque mondiale, 1993) : les clientes ont alors simplement changé de prestataire pour profiter de meilleurs prix. Au Honduras, c'est la mise en place d'un programme de marketing social qui a fait chuter la part du secteur commercial et le taux des utilisatrices de pilules est là aussi resté stable (Janowitz et coll., 1992). Et au Bangladesh, c'est une société de marketing social (vendant des contraceptifs subventionnés), qui a vu son activité décliner après l'augmentation du nombre des agents publics chargés de l'extension des services et de la distribution gratuite de contraceptifs au foyer même des clients (Cizewski et Harvey, 1995 ; Janowitz et Bratt, 1996). L'établissement de services payants est une option souvent ignorée, bien qu'elle puisse aider au développement du secteur commercial (Berman et Rannan-Eliya, 1993). L'un des moyens les plus efficaces dont disposent les autorités pour favoriser la croissance de ce secteur est d'arrêter l'offre de prestations gratuites ou subventionnées aux clients suffisamment aisés pour payer le prix réel des services. Cependant, comme le montre le Chapitre III, il n'est pas facile de vérifier le niveau de ressources individuel et de filtrer les différentes catégories de clients dans le but d'identifier ceux qui n'ont pas les moyens de payer. Barrières de nature réglementaire ou fiscale La croissance du secteur commercial est aussi freinée par tout un ensemble d'obstacles réglementaires, fiscaux ou douaniers, qui accablent les prestataires privés et peuvent empêcher le fonctionnement de services de planification familiale dans des conditions rentables. Au Kenya, le ministère de la Santé et le Health Care Financing Project, financé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), ont constaté qu'une rigide réglementation professionnelle régissant la création, la propriété et l'exploitation des entreprises privées, ainsi que les lourdes taxes imposées sur les équipements médicaux et les produits pharmaceutiques, étaient les principaux freins à l'expansion du secteur commercial (PROFIT 1993). Les pouvoirs publics peuvent améliorer considérablement le contexte réglementaire et fiscal et accélérer le développement du secteur commercial en levant ou en réduisant les contraintes existantes : ainsi à Dar es Salaam, capitale de la Tanzanie, la moitié des centres privés existant aujourd'hui ont-ils été créés après la libéralisation en 1991 de la loi sur l'exercice privé (Munishi et coll., 1995). Ces mêmes pouvoirs publics peuvent aller plus loin encore pour créer un environnement propice à la prospérité des prestataires commerciaux. Faciliter l'importation de matériels et de fournitures en imposant des quotas préférentiels, en exemptant de frais de douane certaines marchandises ou en donnant accès aux réserves contrôlées de devises fortes, sont parmi les mesures envisageables (Berman et Rannan-Eliya, 1993). Au Soudan par exemple, les autorités gouvernementales ont inscrit les pilules contraceptives sur la liste officielle des médicaments essentiels, ce qui eut pour effet de réduire les barrières douanières à leur égard, améliorant ainsi leur approvisionnement (Cross, 1993). Rôle des employeurs créant leurs propres services de planification familiale Les employeurs peuvent mettre en place leurs propres services de planification familiale et attirer ainsi vers le secteur privé des clients s'adressant jusqu'alors aux services publics (Fort, 1990). Mais, dans cette région de l'Afrique, cette option n'aura sans doute qu'un faible impact. Il y a tout d'abord un problème d'échelle : le faible nombre de sociétés, leur taille moyenne, ainsi que le peu d'emplois féminins de ce secteur professionnel, sont des facteurs limitant le potentiel de cette approche. Il est par ailleurs douteux que cette option puisse entraîner un transfert de masse vers le secteur commercial, car les employés de ces entreprises sont déjà parmi ceux les plus enclins à s'adresser aux prestataires privés. Les services de planification familiale implantés par les employeurs ne représentent cependant pas qu'une possible alternative aux programmes existants ; ils ont aussi le potentiel d'accroître le nombre des utilisateurs. L'un des obstacles majeurs au développement de ces services est l'ignorance des employeurs quant aux bénéfices qu'ils peuvent en tirer. Leur investissement sera en effet rentable si les avantages obtenus (réduction des congés de maternité, gains de productivité) compensent les coûts engagés. Ces services peuvent aussi aider les sociétés à attirer et à retenir des employées qualifiées, ou même à renforcer l'image de l'entreprise et à améliorer ainsi ses ventes. Les employeurs acceptent mieux l'idée de cet investissement, s'ils entrevoient l'ensemble des possibles retombées économiques. S'ils ne considèrent que la réduction des congés de maternités et des pertes de productivité conséquentes, ils sont moins motivés. Dans ce cas-là, pour que leur société soit gagnante, il faudrait que le nombre des employées utilisant la contraception augmente ; ils ne feraient sinon que financer des services que leur personnel pourrait obtenir ailleurs gratuitement ou à des prix modiques. On voit qu'il existe un conflit d'intérêts entre les organismes donateurs et les entreprises. L'objectif des organismes est de pousser certains clients à quitter les services publics et recourir à ceux du secteur privé, tandis que les employeurs ne voient pas d'intérêt à prendre en charge les besoins de femmes ayant déjà recours à la contraception. Même s'ils sont convaincus de l'intérêt économique de services de planification familiale au sein de leur propre entreprise, les employeurs peuvent rejeter le concept, que ce soit entre autres parce qu'ils estiment que ce domaine relève des pouvoirs publics, ou bien encore du fait de pressions culturelles ou politiques. D'autres facteurs pouvant freiner l'initiative des employeurs sont les difficultés financières, administratives et techniques liées à la création et au fonctionnement de tels services. Plusieurs projets importants comme PROFIT, Enterprise Project et TIPPS (Technical Information on Population for the Private Sector), financés pour la plupart par l'USAID, ont cherché à lever certains des obstacles à la mise en place de services par les employeurs. Une récente évaluation de ces projets (Epstein, 1996) a permis de recenser une série d'initiatives possibles (cf. Encart 4.2).
Leçons tirées de 10 ans d'expériences Selon les conclusions de cette évaluation (Epstein, 1996), "les expériences menées n'ont pas fourni assez d'indications pour identifier les approches les plus efficaces". Et il n'existe pas de données de suivi permettant de jauger sur le long terme la viabilité ou la reproduction des projets lancés. Pourtant, plusieurs leçons ont été tirées de ces expériences. Par exemple, il ne faut jamais oublier que les motivations des employeurs varient considérablement d'une entreprise à l'autre et qu'elles sont loin de se limiter aux seuls facteurs économiques. Par ailleurs, les sociétés qui ont déjà des programmes pour la santé et le bien-être de leurs salariés sont les plus susceptibles de créer leurs propres services de planification familiale, car leurs coûts seront moindres. De plus, les initiatives prises par l'employeur ne peuvent réussir sans un élément vital, la coopération des cadres moyens et supérieurs. Mais la leçon sans doute la plus importante est que les programmes ont une nature expérimentale, qu'ils doivent avoir une certaine souplesse, et qu'ils n'engendreront probablement pas des résultats significatifs dans les délais typiques accordés aux projets. Il est suggéré (Epstein, 1996) à l'USAID de reconnaître l'impossibilité d'une réelle comparaison scientifique entre les différentes approches, car, d'une part, les standards indispensables sont inexistants et, d'autre part, les projets ont des objectifs plus ou moins distincts les uns des autres. Il est recommandé à l'agence internationale de ne pas investir des moyens trop importants dans l'étude de ces diverses approches jusqu'à ce que les projets soient bien établis et opérationnels. Il faut aussi se rappeler que les programmes mis en place par les employeurs n'auront qu'un impact limité dans cette région du monde du fait du petit nombre d'entreprises, de leur taille moyenne, du peu d'emplois féminins dans le secteur structuré et aussi de la tendance déjà naturelle de leurs salariés à s'adresser au secteur commercial. Rôle des caisses privées d'assurance-maladie et des organisations de soins intégrés Les caisses privées d'assurance-maladie et les organisations de soins intégrés agissent comme des tiers : elles reçoivent les primes de leurs cotisants (ou, plus souvent, de leurs employeurs) et, en retour, payent pour les services de santé dont bénéficient leurs assurés (Janowitz et Gould, 1993). Si une plus large couverture des prestations de planification familiale peut effectivement attirer des clients vers le secteur commercial, il ne faut pas surestimer le potentiel d'une telle stratégie dans le contexte de l'Afrique subsaharienne. Là encore, il y a un problème d'échelle : le faible nombre de sociétés, leur taille moyenne, ainsi que le peu d'emplois féminins de ce secteur professionnel, sont des facteurs limitant le potentiel de cette approche. Il est aussi douteux que cette option puisse entraîner un transfert de masse vers le secteur commercial, car les employés de ces entreprises sont déjà parmi ceux les plus enclins à s'adresser aux prestataires privés. En revanche, une partie importante des salariés des entreprises ne bénéficient d'aucune couverture de ce type. Au Zimbabwe par exemple, seuls 13,7 % des employés du secteur structuré sont couverts pour les soins médicaux ; les autres salariés, soit environ 1,3 million de personnes, n'ont pas l'avantage d'une telle protection (Adamchak, 1996). Dans bien des cas, les régimes existants ne couvrent pas les prestations de planification familiale. Dans plusieurs pays, les responsables des projets TIPPS, PROFIT et Enterprise, ont cherché à convaincre les caisses privées d'assurance-maladie et les organisations de soins intégrés de couvrir ces prestations. Ils ont aussi étudié la possibilité d'élargir la couverture de l'assurance-maladie en général. Au Kenya, par exemple, le projet PROFIT a collaboré à l'analyse de diverses options d'assurance privée (Enright et coll., 1994). Ces expériences sont résumées dans l'Encart 4.3.
Selon les conclusions d'une étude sur ce type de projets (Epstein, 1996), les initiatives prises en faveur d'une plus grande participation des caisses privées d'assurance-maladie présentent des risques relativement élevés et peu d'avantages à court terme. Le plus souvent, ces sociétés sont à but lucratif. Elles font preuve d'une nature prudente et de peu d'intérêt pour les questions sociales. A l'inverse des employeurs, elles ne peuvent compter tirer de leur investissement des gains de productivité ou une stabilité accrue de leurs effectifs. Par contre, si leur régime couvre les dépenses de protection de la maternité, elles peuvent, tout comme les employeurs, vouloir financer les services dans l'espoir de réduire le nombre des grossesses et des accouchements, ce qui réduirait aussi le nombre d'enfants à couvrir. Mais la plupart des régimes n'offrent pas une telle couverture. Par ailleurs, les salariés relevant de ces régimes sont souvent déjà des utilisateurs de contraceptifs. Caisses d'assurance-maladie et organisations de soins intégrés ont ainsi encore moins d'intérêt que les employeurs à financer les services de planification familiale. La prise en charge de ces prestations est sans doute une option peu rentable pour ces tiers, et seuls d'importants subsides pourraient encourager leur participation. Selon la même source (Epstein, 1996), l'évaluation du rôle possible de ces sociétés d'assurance-maladie pour le financement et la prestation des services de planification familiale est un champ auquel l'USAID pourrait fortement contribuer par ses initiatives. Mais, étant donné le faible potentiel des régimes de couverture à l'échelle de l'ensemble de l'Afrique subsaharienne et les nettes réticences des caisses d'assurances vis-à-vis de la planification familiale, on peut se demander si les rares ressources disponibles pour explorer le potentiel du secteur commercial ne devraient pas être allouées ailleurs. Rôle des prestataires de santé privés Si l'activité des prestataires de santé privés est restreinte par nombre des obstacles déjà mentionnés, il existe d'autres facteurs freinant leur participation au développement du secteur commercial :
Manque de personnel Le manque de prestataires spécialisés en planification familiale peut avoir un impact sur la croissance du secteur commercial. Dans certains contextes, les effectifs ne sont pas assez nombreux. Pour son recrutement, le secteur commercial est en concurrence avec le secteur public et avec les ONG. La situation est aussi rendue plus difficile par l'émigration des prestataires vers d'autres pays (Berman et Rannan-Eliya, 1993). Mais les coupes budgétaires réduisant le recrutement d'effectifs des programmes publics, soit lors d'une crise économique, soit à la suite d'une politique de privatisation, peuvent favoriser le secteur commercial, même dans des environnements a priori peu propices comme au Mali (Brunet-Jailly, 1992, pub. dans Berman et Rannan-Eliya, 1993). Restrictions touchant à l'exercice privé Dans certains pays, l'exercice privé est interdit ou très restreint. Pour favoriser la participation du secteur commercial aux activités de planification familiale, il faut autoriser l'exercice privé des prestataires de santé. Il s'agit là d'une mesure vitale. Dans les contextes autorisant cet exercice, il arrive que les prestataires ne connaissent pas les occasions existantes. Une enquête conduite au Zimbabwe dans le cadre du projet PROFIT a ainsi révélé que la plupart des infirmières ignoraient leur droit à l'exercice privé (Adamchak, 1996). Ces mêmes infirmières croyaient aussi qu'elles ne pouvaient pratiquer que sous la supervision d'un médecin. Mais un examen de la législation en vigueur a révélé qu'il n'existait aucune restriction de ce genre. Le manque de connaissances ou la difficulté à saisir les textes juridiques régissant la création d'un cabinet privé sont aussi des freins au développement du secteur commercial. Même dans les pays favorisant l'exercice privé, on observe de nombreuses restrictions quant à la prestation de services de planification familiale, ce qui fait que les prestataires sont peu disposés à les inclure dans l'éventail des services offerts (Adamchak, 1996). Au Zimbabwe par exemple, les pouvoirs publics exigent des médecins intéressés le passage d'un examen en médecine légale ou la preuve d'une connaissance de la réglementation sur la garde et la prescription des produits pharmaceutiques (Adamchak, 1996). Et les praticiens exerçant à plus de cinq kilomètres d'une pharmacie n'ont pas le droit de prescrire des contraceptifs oraux. Le rôle du secteur commercial est aussi contrarié quand la prestation de certains services est interdite aux agents paramédicaux. Toujours au Zimbabwe, les infirmières ne peuvent pas prescrire ou distribuer la plupart des médicaments (Adamchak, 1996). Comme l'indique le Chapitre V, de tels monopoles persistent malgré les résultats observés dans de nombreux autres pays et prouvant que de nombreuses prestations de planification familiale peuvent aussi être dispensées par des agents paramédicaux, à condition que ces derniers soient bien formés et bien supervisés (Cottingham et Mehta, 1993). Manque d'intérêt chez les prestataires de santé Dans les contextes favorisant le développement de services commerciaux de planification familiale, on note parfois un manque d'intérêt de la part des prestataires de santé. Ce facteur a été étudié dans plusieurs pays avec des résultats variables. Au Sénégal par exemple, une enquête a montré que les prestataires ne sont pas intéressés pas les services préventifs à tarifs modiques, y compris ceux de planification familiale (Knowles et coll., 1994). Au Kenya par contre, 46 des 69 prestataires interrogés par le Family Planning Private Sector Programme ont exprimé un vif intérêt pour la création ou l'expansion de tels services (PROFIT, 1993). Et au Zimbabwe, la quasi-totalité des médecins interviewés ont déclaré déjà offrir une variété de services de planification familiale à leur clientèle privée (Adamchak, 1996). Etroitesse du marché et faiblesse des profits La taille du marché de la planification familiale influence directement les recettes qu'un prestataire peut espérer en tirer. Et les contraceptifs ne permettent que de faibles marges à l'unité (Desai, 1997). Dans bien des pays d'Afrique subsaharienne, ce marché est si étroit qu'il ne peut être rentable en tant qu'entreprise indépendante. Comme le précisent les chercheurs (Desai, 1997), les services de planification familiale sont rarement, si jamais, les seuls services offerts par un prestataire privé quelconque et les profits qu'ils génèrent ne représentent qu'une faible fraction de leurs revenus. Ainsi s'explique le manque de dynamisme des prestataires de santé privés dans ce domaine. Manque de formation Parmi les prestataires intéressés par les services de planification familiale, un grand nombre ne sont pas suffisamment formés pour la tâche. Au Zimbabwe, les médecins considèrent cette lacune comme un obstacle majeur à la prestation des services (Adamchak, 1996). Un tiers d'entre eux ont exprimé leur intérêt pour une formation générale pouvant les préparer à de tels services. Une proportion bien plus élevée a souhaité améliorer ses connaissances et compétences en ce qui concerne le Norplant et la stérilisation chirurgicale. Il est possible de corriger cette situation en motivant ces prestataires et en les formant de manière adéquate pour qu'ils puissent aider à la croissance du secteur commercial. Les pouvoirs publics ont ici un rôle essentiel à jouer. C'est à eux de modifier les cursus (en incluant les matières relatives à la planification familiale) et de financer les efforts d'enseignement et de formation continue. Certaines initiatives ont bien été lancées pour former les prestataires privés à la planification familiale et aider ainsi au développement du secteur commercial. Au Kenya par exemple, plus de 2.000 médecins privés ont participé à ce type d'effort éducatif. Mais on ignore si ce projet a permis à ces praticiens d'accroître leur part de marché. Au Ghana, ce sont les sages-femmes qui ont bénéficié de ces initiatives. Le projet Enterprise a en effet collaboré avec leur association professionnelle (Ghana Registered Midwives Association) sur plusieurs plans : formation à la gestion, couverture des frais initiaux d'installation et assistance technique pour réduire leur dépendance vis-à-vis des médecins. Ces sages-femmes sont aujourd'hui connues et respectées pour le rôle qu'elles jouent dans les services de planification familiale : en 1991, elles étaient 240 à dispenser des prestations et leurs profits avaient crû en moyenne de Manque de capital Pour s'établir ou pour agrandir leurs services de planification familiale, qu'il s'agisse de financer leurs locaux, leurs équipements ou leurs fournitures, les prestataires privés ont besoin de fonds. Le ministère de la Santé kenyan et le projet Health Care Financing soutenu par l'USAID ont montré que le manque de capital est un obstacle majeur à la croissance du secteur commercial. Ils ont recommandé que les prestataires soient aidés avec des subsides bien ciblés (PROFIT, 1993). Réalisée au Zimbabwe, une autre étude a confirmé l'impact négatif de ce manque de capital chez les sages-femmes ayant besoin de matériel spécialisé et de fournitures pour leur exercice privé (Adamchak, 1996). Comme les pouvoirs publics exercent souvent un contrôle décisif sur le marché du crédit, ils peuvent intervenir pour faciliter le financement des services de planification familiale gérés par des médecins ou des agents paramédicaux du secteur commercial. Parmi les formules possibles, on pourra envisager des crédits spéciaux à l'installation. Manque de publicité Les prestataires de santé privés sont souvent incapables, soit par manque de compétence, soit par manque de motivation, de faire connaître leurs services par voie publicitaire. Il faut souligner (Desai, 1997) que les faibles profits tirés des activités de planification familiale ne justifient pas de telles dépenses à leurs yeux. Par ailleurs, l'aspect confidentiel attaché à ces services, de même que les controverses qu'ils soulèvent parfois, peuvent inciter les prestataires à la discrétion. Il arrive aussi que la réglementation en vigueur leur interdise de faire de la publicité. Mais pour accroître leur volume d'affaires, les prestataires peuvent démarcher les employeurs et proposer leurs services à des conditions fixées d'avance ou avec un paiement à l'acte. Quelques projets ont été entrepris pour explorer cette possibilité (Epstein, 1996). Les premiers résultats indiquent que de tels efforts sont coûteux et demandent beaucoup de travail. Mais aucune donnée ne permet de jauger la durabilité des relations prestataire-employeur au-delà de la période d'assistance par les organismes donateurs. Rôle des distributeurs détaillants Si l'activité des distributeurs détaillants est restreinte par nombre des obstacles déjà mentionnés, il existe d'autres facteurs freinant leur participation au développement du secteur commercial :
Dans de nombreux pays, ces détaillants travaillent dans un contexte réglementaire les empêchant de jouer pleinement leur rôle en planification familiale. Au Nigéria ainsi, les pharmaciens sont autorisés à vendre plusieurs familles de produits injectables, mais n'ont pas le droit de vendre des contraceptifs sous cette forme. Et les commerçantes du marché sont défendues de vendre des contraceptifs oraux (PROFIT, 1992). Au Zimbabwe, c'est le manque d'informations récentes sur les contraceptifs oraux (CO) qui empêche de nombreux pharmaciens de vendre ces pilules, même s'ils y sont autorisés (Adamchak, 1996). A l'université du Zimbabwe, ces professionnels de la santé n'avaient reçu que trois à quatre jours d'enseignement sur les méthodes contraceptives et leur formation remontait en moyenne à sept ans. Les aide-mémoire qu'ils utilisent et qu'ils distribuent à leurs clientes n'ont pas été mis à jour depuis 1982. Ces pharmaciens ont exprimé un grand intérêt pour des stages de mise à niveau en technologie contraceptive. Etant donné les modestes profits tirés de la vente des contraceptifs, il est improbable que les détaillants se lancent dans des frais publicitaires pour une gamme de produits (Desai, 1997). Ce sont les fabricants, et non les distributeurs, qui font en général de la publicité pour tel ou tel produit contraceptif. On a aussi montré, comme au Zimbabwe, que le manque de locaux empêche les pharmaciens de conseiller leurs clients en privé sur les méthodes contraceptives (Adamchak, 1996). Rôle du marketing social pour la distribution des contraceptifs En Afrique subsaharienne comme dans les autres régions en développement, le marketing social est la principale forme de distribution au détail des contraceptifs. Le marketing social consiste à vendre ces derniers à des prix subventionnés par l'intermédiaire de détaillants. Il exploite certaines techniques de commercialisation pour faciliter une distribution à des prix abordables pour les consommateurs de revenus faibles ou moyens. Si ces produits sont bien distribués dans des points de vente à but lucratif, ils ne relèvent cependant pas strictement du secteur commercial : les programmes de marketing social bénéficient en effet de subventions d'organismes donateurs et reçoivent aussi des stocks gratuits de contraceptifs. De plus en plus couramment, les distributeurs du secteur commercial passent des accords officiels avec les autorités ou les organismes donateurs. Ils s'engagent à maintenir des prix raisonnables pour attirer les clients des classes moyennes fréquentant les services publics vers un secteur moins subventionné, en libérant ainsi certaines ressources du secteur public. En retour, les organismes donateurs financent les efforts de marketing des produits de la part des fabricants, avec l'espoir que ce financement sera plus tard assuré par ces sociétés elles-mêmes. Plusieurs programmes existent en Afrique subsaharienne. Ils sont habituellement soutenus soit par le projet SOMARC (Social Marketing for Change), soit par PSI (Population Services International), eux-mêmes financés par l'USAID. Le Tableau 4.3 répertorie des pays dans lesquels de tels programmes fonctionnent. Tous les programmes organisent la vente de préservatifs masculins et certains offrent aussi d'autres moyens contraceptifs. C'est celui en place au Ghana qui propose le plus vaste choix de méthodes (5). Deux raisons expliquent notamment la place privilégiée occupée par les préservatifs masculins : ils sont aussi vendus pour combattre l'épidémie de sida et ils échappent aux restrictions imposées aux commerces pour la vente des contraceptifs hormonaux.
(*) L'initiative régionale de PSI dans quatre pays d'Afrique occidentale a été exclue. Les activités ayant fait l'objet d'un contrat séparé au Burkina Faso et au Cameroun ont été incluses. Source : information sur les projets PSI fournie par PSI même ; Certains programmes de marketing social ont connu une croissance substantielle. Dans trois des pays bénéficiaires d'une importante aide de SOMARC (Ghana, Mali, Ouganda), les ventes ont fortement augmenté. Mais dans quelques pays (Togo, Niger, Zimbabwe), elles sont restées faibles ou ont même chuté (Stover et Heaton, 1997). Il faut savoir si le marketing social peut, d'une part, réduire le coût des programmes de planification familiale et, d'autre part, alléger le financement requis des bailleurs de fonds. Pour répondre sur ces deux points, des chercheurs ont analysé les dépenses de projets subventionnés par SOMARC (Stover et Heaton, 1997). Selon leurs résultats, le coût d'une année de protection par ménage (année-couple de protection ou ACP) est nettement inférieur avec ces programmes qu'avec les autres modes de distribution. Mais cette étude n'a retenu que les coûts supportés par l'USAID, sans inclure aucun autre frais (comme les dépenses des clients, des pouvoirs publics, etc.). Les montants calculés correspondent donc à ceux payés par SOMARC et l'USAID ; ils ne représentent pas le total du coût des programmes. Au fil du temps, avec la prise en charge progressive par le secteur commercial et par les gouvernements des pays en développement de dépenses assurées par SOMARC dans la première phase du projet, l'aide financière de l'USAID devrait diminuer et ne couvrir qu'une part toujours décroissante du coût d'une ACP. Il est possible que le montant total des coûts demeure identique et que seule change leur répartition entre organismes donateurs et sources nationales. Mais il est important de savoir que la contribution par ACP de ces organismes devrait diminuer. Les programmes de marketing social sont censés alléger la dépendance vis-à-vis des pouvoirs publics et des organismes donateurs, car ils encouragent les clients à utiliser des services moins subventionnés. Une étude menée au Honduras a pourtant montré que la mise en place d'un tel programme pour la distribution de contraceptifs oraux (CO) n'a pas permis d'atteindre cet objectif : il a en fait entraîné une réduction de la part de marché des marques commerciales et ainsi les organismes donateurs ont fini par financer en partie le coût de CO que leurs utilisatrices payaient entièrement auparavant. En Afrique subsaharienne pourtant, le secteur commercial est d'un poids si limité que le transfert de ses clients vers les programmes de marketing social n'aurait que des répercussions négligeables. On a aussi observé une réduction de la part de marché de la distribution à base communautaire, une conséquence jugée positive, mais les économies ainsi réalisées n'ont été que modestes, car ce changement s'est aussi accompagné d'une augmentation du nombre des agents au sein de ce programme (Janowitz et coll., 1992). Une étude précédente avait montré qu'environ 50 % des clientes s'adressant aux centres de marketing social pour y acheter des CO avait déjà utilisé d'autres marques, et que la moitié d'entre elles fréquentaient auparavant les services du secteur commercial (Bailey et coll., 1989). Aucune analyse similaire n'a été conduite en Afrique subsaharienne. De telles analyses sont cependant nécessaires avant de pouvoir affirmer que la substitution du marketing social à d'autres modes de distribution permet d'économiser les ressources des organismes donateurs et des pouvoirs publics. D'autres évaluations qualitatives suggèrent que le passage de programmes subventionnés à des programmes autonomes est un processus lent, qui ne réussit pas toujours (Handyside et coll., 1996 ; Kincaid et coll., 1997). Conclusions De nombreuses initiatives ont été lancées pour stimuler le secteur commercial et le financement des services. Mais les résultats publiés des projets entrepris ne représentent qu'un faible nombre de pays (surtout le Kenya et le Zimbabwe). Dans la plupart des cas, ces projets se sont basés sur des évaluations préalables et détaillées des caractéristiques du secteur commercial propres à chaque environnement national. La variabilité constatée interdit sans doute de tirer des conclusions trop générales. Un projet ayant réussi dans un pays ne donnera peut-être pas les mêmes résultats dans un autre, voire même une région différente du même pays. A titre d'exemple, un programme de planification familiale institué par une société pour le bénéfice de ses propres employés sera conçu pour ce contexte particulier et difficilement transposable. Cette diversité des environnements obligera les responsables d'interventions en faveur du secteur commercial à bien cibler leurs efforts. S'ils visent par exemple à lever certaines barrières freinant la multiplication des prestataires privés, ils devront adapter leurs mesures en tenant compte des différentes situations. Malgré tout, il faut procéder à l'évaluation des différentes approches possibles. Cette évaluation permettra de guider les organismes donateurs comme les pays receveurs. Elle leur montrera les meilleures manières d'investir leurs ressources limitées en faveur de la croissance du secteur commercial. Les projets entrepris jusqu'à présent n'ont pas accordé beaucoup d'attention à ce besoin d'évaluation (Cross, 1993). Mais il est indispensable de jauger leur capacité à dispenser des prestations de planification familiale, leur capacité à absorber les clients du secteur subventionné, ainsi que leur viabilité, leur reproductibilité et leur rapport coût-efficacité. Avant toute décision d'investissement de ressources supplémentaires en faveur du secteur commercial, les questions suivantes devront être considérées : 1. Peut-on espérer un marché commercial de planification familiale bien développé sans qu'il y ait d'abord un développement économique soutenu ? Si la taille du secteur commercial varie d'un pays à l'autre, elle reflète en fait différents contextes socio-économiques, sur lesquels les interventions des programmes de planification familiale n'ont que peu d'influence à court terme. Les stratégies utilisées pour favoriser la croissance de ce secteur peuvent de ce fait n'avoir qu'un impact limité. Il faudra tenir compte de ce facteur au moment de juger du succès relatif de projets lancés en faveur du secteur commercial. 2. Les organismes donateurs peuvent-ils subventionner les services non lucratifs tout en aidant à la croissance du secteur commercial ? On a montré que le développement des services subventionnés a freiné la croissance du secteur commercial. Ce dernier bénéficierait sans doute d'un ralentissement de l'expansion de programmes concurrents. Mais un tel ralentissement nuirait probablement à la croissance globale des services de planification familiale. Il existe une contradiction fondamentale entre les efforts entrepris par les organismes donateurs pour stimuler le développement des services non lucratifs (publics ou ONG) et le but de mobiliser les ressources nationales. Les organismes donateurs ne pourront pas combler un déficit croissant entre besoins et ressources, et c'est au sein même des pays qu'il faudra trouver les moyens de financer les futurs besoins des programmes. Le rôle joué par les organismes donateurs vis-à-vis de la croissance du secteur public et des ONG doit être étudié avec attention, car, à long terme, les services ainsi subventionnés seront difficiles à maintenir, tandis qu'à court terme, ils freinent la croissance du secteur commercial. 3. Les pouvoirs publics comptent-ils employer les ressources libérées par le transfert de clients vers le secteur commercial pour développer ou améliorer les services publics ? On suppose souvent que les ressources libérées par la baisse de fréquentation des dispensaires publics seront utilisées pour mieux répondre aux besoins des plus démunis. Mais si ce n'est pas le cas, il est difficile de justifier un investissement quelconque en faveur du développement du secteur commercial. Il faut évaluer le volume des économies produites par la croissance de ce secteur et la façon dont les ressources publiques ainsi libérées sont allouées. 4. Quel type d'intervention faut-il privilégier ? La plupart des initiatives prises jusqu'à présent en faveur du secteur commercial se sont limitées à la promotion de services organisés par les employeurs ou à leur couverture par les caisses privées d'assurance-maladie. Mais ces deux groupes n'ont que peu de motifs pour mettre en place leurs propres programmes de planification familiale ou pour couvrir les coûts des prestations. Pour cette raison, ce genre d'intervention ne contribuera sans doute qu'à de faibles taux de transfert des clients vers le secteur commercial. Le nombre de salariées du secteur professionnel limite aussi le potentiel de ces initiatives. Si les organismes donateurs entendent privilégier une stratégie particulière pour favoriser la croissance du secteur commercial, ils devraient investir dans le marketing social, dont les programmes ont une portée bien plus large. On pourra par ailleurs envisager des initiatives de nature plus générale, comme en matière réglementaire ou fiscale. 5. Quels pays faut-il cibler en priorité pour les efforts de croissance du secteur commercial ? Dans certains pays, la croissance du secteur commercial est freinée par des facteurs résistants aux initiatives de court terme. En se basant sur une analyse approfondie de leur situation socio-économique et d'autres indicateurs contextuels, il faut tenter d'identifier les pays dans lesquels les efforts seront les plus fructueux. Il sera ensuite possible de mettre en place un système de gestion pour guider l'allocation des ressources disponibles. De plus, il est probable que la croissance du secteur commercial nécessitera, au moins dans le court terme, une subvention à travers les programmes de marketing social. Dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne, il faudra sans doute attendre un meilleur développement économique avant de voir le secteur commercial prendre vraiment son essor. 6. Le marketing social permet-il de réduire le niveau de subvention par les organismes donateurs et les pouvoirs publics ? Il est nécessaire d'étudier cette question et de voir si le marketing social permet effectivement une réduction des coûts et s'il occasionne le transfert de clients vers des services moins subventionnés. INITIATIVES SUGGÉRÉES 1. Bien des clients bénéficiant de services publics gratuits ou largement subventionnés ont en fait les moyens de payer plus, voire même le prix normal, pour les prestations. Il faut mettre en place les mécanismes permettant de canaliser ces clients vers le secteur commercial. Les pouvoirs publics devraient adopter des directives claires pour l'identification de la population ciblée (segmentation de marché). 2. C'est dans les zones urbaines que se trouve le plus fort potentiel de croissance du secteur commercial. Les responsables des programmes et des politiques de santé devraient donc en priorité s'attacher à la segmentation du marché dans ces zones et y promouvoir les services de prestataires privés. 3. Malgré la subvention de ses programmes, le marketing social pourrait être la meilleure façon de développer le secteur commercial. Il faut étudier l'impact de cette option afin de pouvoir planifier des investissements supplémentaires. 4. Les pouvoirs publics devraient prendre les mesures incitatives favorisant la croissance du secteur commercial, notamment dans les zones urbaines. Ils pourraient ainsi diminuer certains impôts, assouplir la réglementation en vigueur et éliminer les autres obstacles gênant l'implantation des prestataires privés. Ils devraient aussi s'assurer, d'une part, que les services soient de qualité et qu'ils ne présentent pas de danger pour les clients et, d'autre part, qu'il existe une réelle et loyale concurrence sur le marché. 5. Les employeurs n'ont que peu de motifs pour mettre en place leurs propres services de planification familiale. Et les caisses privées d'assurance-maladie comme les organisations de soins intégrés sont encore moins intéressées par le financement et la couverture de telles prestations. Avant d'investir dans ces deux types d'initiative, il faut analyser la situation avec soin. Il est probable que les moyens disponibles pour la promotion du secteur commercial donneraient de biens meilleurs résultats s'ils étaient investis dans d'autres formes d'action.
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