Faire reculer la mortalité maternelle

Enquête sur les circonstances des décès maternels en Indonésie

Network en français : 2002, Vol. 22, No. 2

En Indonésie, à chaque 100.000 naissances vivantes correspondent 400 décès de mères. Dans certaines régions, notamment dans la province de Java-Ouest, le taux de mortalité maternelle serait encore plus élevé.

Peut-on faire reculer la mortalité maternelle dans ce pays en modifiant le comportement des individus ? Et si oui, de quelle façon ? Y a-t-il des directives, des mesures de formation, des stratégies budgétaires ou des changements de procédure que peuvent mettre en place les services sanitaires et les organismes publics de la région pour prévenir des décès maternels ?

Déterminés à répondre à ces questions, des investigateurs du Center for Health Research, qui s'insère dans l'université d'Indonésie, ont appliqué des méthodes de recherche qualitative pour mieux comprendre l'expérience de 63 femmes issues de régions géographiquement diverses de Java-Ouest et qui ont vécu des urgences obstétricales (dont 53 avaient été mortelles) en 1994 et 1995.¹ A l'aide d'une méthode novatrice de collecte de données qualitatives dite technique de Rashomon, des chercheurs ont soumis à des entretiens approfondis six personnes en moyenne qui avaient été témoins des urgences, y compris des membres de la famille, des voisins, des responsables au sein du village, des accoucheuses traditionnelles et du personnel des services de santé. Ces témoins ont raconté ce qu'ils avaient observé et ils ont expliqué les causes des événements telles qu'ils les percevaient. Ces rapports détaillés ont ensuite été comparés les uns aux autres pour établir le récapitulatif des circonstances des événements en question. Enfin, ils ont été examinés à la lumière de documents matériels, tels les dossiers médicaux de dispensaires, des rapports de police et des certificats de décès. Toutes ces informations ont permis aux médecins et aux investigateurs d'évaluer les raisons des décès et les moyens de faire oeuvre de prévention.

Trois thèmes qui se dégagent de leurs travaux éclairent d'un jour nouveau les données épidémiologiques qui montrent que les principales causes de décès maternels à Java-Ouest sont les hémorragies, les infections et l'éclampsie.

1. Les hémorragies. Les témoins ne percevaient pas tous les pertes de sang de la même façon, et leurs perceptions influençaient leur comportement pendant l'urgence. Minimiser les pertes, c'était risquer de retarder la prise en charge des hémorragies du post-partum. Mais le fait de les percevoir à leur juste valeur ou de les surestimer pouvait aussi être source de peur ou de confusion, sentiments qui débouchent soit sur l'action, soit sur l'impossibilité d'agir. Le manque de produits sanguins et l'incapacité de certains professionnels de la santé de pratiquer une transfusion avaient aussi contribué à des décès dus à des hémorragies.

2. Les infections. Le manque d'hygiène au moment de l'accouchement contribuait aux infections du post-partum. En outre, la culture javanaise encourage diverses pratiques pendant le post-partum qui passent pour faire du bien à la mère, mais qui sont en fait extrêmement dangereuses. En voici des exemples : l'insertion d'herbes dans le vagin avant ou après la naissance ; l'habitude qu'ont les guérisseuses traditionnelles de mettre la main dans le vagin pendant l'accouchement, et dans l'utérus après la naissance, pour évacuer le placenta ; et le fait pour la mère de rester assise pendant des heures après la naissance, le dos contre un poteau et les jambes allongées, avec des poids de chaque côté des pieds pour l'empêcher de bouger. En outre, des infections étaient couramment associées à l'avortement, cause de 5 des décès étudiés. Les guérisseuses traditionnelles, chez qui vont généralement les femmes pour se faire avorter, leur font boire des tisanes destinées à provoquer des contractions, leur font des massages brusques de l'utérus ou insèrent des objets dans le vagin pour percer le placenta.

3. L'éclampsie. Non traitée, la rétention de fluides et l'hypertension associées à la pré-éclampsie évoluent au point d'affecter le cerveau, ce qui se traduit par des maux de tête, des troubles de la vue, des vertiges, voire des convulsions et le coma. Dans de nombreux cas, les parents et amis des femmes atteintes ont observé certains de ces symptômes, mais ils n'ont pas compris le danger qu'ils représentaient.

J. Mohr/World Health Organization

Un groupe familial en Indonésie, où le taux de mortalité maternelle serait de 400 pour 100.000 naissances vivantes. La recherche qualitative a exploré les circonstances du décès de 53 mères de famille dans la partie occidentale de Java.

La recherche a fait apparaître d'autres thèmes, dont un qui ne manque pas de surprendre : beaucoup de femmes sont décédées après avoir bénéficié de soins sur une longue période de temps. Les naissances difficiles donnaient l'impression de progresser trop lentement alors que, fait paradoxal, les symptômes survenaient trop vite pour être pris en charge. Souvent, les soins laissaient à désirer, soit parce que l'accoucheuse traditionnelle hésitait à agir ou à rester avec la patiente, soit parce que les fournitures essentielles faisaient défaut. « En outre, quantité de femmes meurent parce qu'on ne leur prodigue pas les soins élémentaires de premier secours, que les gestes susceptibles de sauver ne sont pas accomplis pendant le trajet d'un point de services à un autre et que, de l'avis des guérisseuses traditionnelles, le temps joue en faveur de la guérison, alors qu'en réalité il peut compromettre la prise en charge des situations », ont noté les chercheurs. Fait tragique, dans plusieurs cas, ils ont constaté que les femmes étaient essentiellement « trop pauvres pour vivre » : les membres de la famille étaient conscients de la gravité de l'urgence obstétricale, mais ils restaient passifs de crainte que les soins de nécessité vitale ne soient trop lourds à supporter.

Quant aux professionnels de la médecine moderne, ils ne prodiguaient pas eux non plus les soins appropriés pendant de nombreuses urgences. Parfois, cette carence relevait d'un manque de formation. Parfois, elle était imputable à un manque de matériel, de médicaments ou de produits sanguins. En outre, il arrivait que le système de réorientation se révèle problématique. Souvent, les cliniques aiguillaient une patiente vers un hôpital, mais ils omettaient de la stabiliser, de lui dispenser les soins de premier secours et de la faire accompagner par des personnes compétentes. Les cliniques, les hôpitaux, les banques du sang et les organismes publics étaient tous des institutions semi-indépendantes qui, souvent, ne parvenaient pas à communiquer de manière satisfaisante ni dans les délais voulus. Il arrivait même que les erreurs ou la négligence délibérée des praticiens exacerbent les faiblesses du système.

Au nombre des recommandations faites à la suite de l'étude qualitative figurent les suivantes :

• Formation des prestataires dans la communauté sur les soins essentiels à prodiguer en cas d'urgence obstétricale. Le gouvernement devrait dispenser cette formation, et enseigner les gestes qui sauvent, aux sages-femmes des villages ainsi qu'aux sages-femmes et au personnel paramédical des centres de santé communautaires qui sont susceptibles de faire des accouchements. Les soins obstétricaux d'urgence doivent englober le traitement des symptômes du « choc », l'administration d'injections (antibiotiques et sédatifs y compris), l'extraction manuelle du placenta et la technique d'un curetage simple. La formation doit comporter l'évaluation des compétences, à titre tant préalable que rétroactif.

• Formation des prestataires en milieu hospitalier sur les gestes qui sauvent et sur la totalité des soins essentiels en matière d'urgence obstétricale. Il faut former les sages-femmes et les infirmières des hôpitaux à administrer les transfusions sanguines et de produits sanguins et à assurer d'autres soins obstétricaux d'urgence sans délai. Les généralistes doivent être formés à la prise en charge des hémorragies du post-partum et aux techniques chirurgicales pertinentes. En outre, ils ont besoin d'être formés au traitement de la pré-éclampsie et de l'éclampsie ainsi qu'à la prise en charge du travail prolongé, des mauvaises présentations et des urgences néonatales.

• Formation des sages-femmes et du personnel hospitalier sur le thème de la qualité des soins. Ces prestataires doivent bénéficier d'une formation visant à améliorer la communication avec les clientes et à mieux éduquer celles-ci sur les signes de danger pendant la grossesse et l'accouchement.

• Supervision. Du personnel d'encadrement doit appuyer, guider, former et aider le personnel médical à identifier les problèmes et à les résoudre. En attendant, il convient de compléter les profils d'emplois, qui doivent être clairement rédigés, par des listes de pointage destinées à guider le personnel d'encadrement dans le suivi de la performance. Toutefois, la supervision doit s'exercer davantage dans le cadre de l'observation rigoureuse et directe des activités du personnel. Le personnel d'encadrement doit veiller non seulement à la qualité des soins, mais aussi à mettre à la disposition du personnel des cours de formation et du matériel d'information, d'éducation et de communication ainsi que les fournitures médicales et l'équipement nécessaires.

• Rehausser le niveau de préparation de la communauté face aux urgences obstétricales. Les efforts déployés dans la communauté en faveur de l'information et de l'éducation doivent souligner le risque potentiel des complications obstétricales pour toutes les femmes enceintes et la nécessité pour les individus et les membres de la famille de reconnaître les signes de danger. « Il apparaît clairement que la cause principale du recours tardif à des soins adéquats tient à l'incapacité de reconnaître les signes de danger ou à la tendance à se faire soigner par des guérisseuses traditionnelles dont les méthodes se révèlent peu efficaces, voire pas du tout, au point même souvent d'exacerber les situations dangereuses », ont noté les investigateurs. « Pour venir à bout de ce genre de problèmes, l'essentiel est d'éduquer la communauté afin de lui faire comprendre les risques et les signes de danger de la grossesse et de l'accouchement et de la mobiliser pour qu'elle sollicite sans tarder les soins nécessaires. »

— Kim Best

Référence

1. Iskandar M, Utomo B, Hull T, et al. Unraveling the Mysteries of Maternal Death in West Java: Reexamining the Witnesses. Depok, Indonesia: Center for Health Research, University of Indonesia, 1996.