Si les couples n'arrivent pas toujours à prévenir une grossesse accidentelle ou une infection sexuellement transmissible (IST) comme le VIH/SIDA, c'est souvent dû à leur difficulté, voire à leur impossibilité, de discuter de sexualité.
Certains outils ont été utilisés dans le but d'améliorer la communication au sein des couples. Ces initiatives demeurent cependant limitées et n'ont pas fait l'objet d'évaluations approfondies. De plus, si les partenaires se mettent à parler de santé de la reproduction, cela n'implique pas nécessairement qu'ils passent à l'étape suivante, celle, plus difficile, d'un abandon définitif des comportements à risque. Il faut aussi ajouter qu'en cherchant à favoriser une meilleure communication dans le domaine de la sexualité, on peut, selon les contextes culturels, perturber la hiérarchie prévalant dans le couple et provoquer mésententes, soupçons d'infidélité et même violences conjugales.
Mais les efforts déployés par les éducateurs de santé, les prestataires et les planificateurs des programmes pour aider les couples à discuter de sexualité et à prendre leurs décisions en commun peuvent conduire à des changements de comportements qui mettaient auparavant leur vie en jeu. De fait, cet effort visant à faciliter la communication entre partenaires sexuels est de plus en plus considéré comme essentiel par les stratégistes des actions de prévention contre le VIH/SIDA1. Et d'après les travaux des chercheurs, un tel effort aide aussi maris et femmes à mieux s'entendre sur leurs buts en matière de reproduction et à mieux les atteindre.
De nombreuses études ont montré que, fréquemment, les couples ne discutent qu'avec difficulté des questions liées à leur santé sexuelle. Selon les résultats de 36 Enquêtes démographiques et de santé (EDS) réalisées depuis 1995, dans des pays comme le Kenya, Madagascar et la plupart de ceux d'Amérique latine et d'Asie du Sud-Est, les deux tiers des femmes mariées avaient discuté de planification familiale avec leur conjoint au cours de l'année ayant précédé l'enquête. A l'inverse, dans 12 autres pays situés pour la plupart en Afrique subsaharienne, cette proportion tombait à moins de la moitié des femmes mariées2.
L'analyse des données des EDS conduites au Bangladesh, en République dominicaine et en Zambie a fait apparaître d'importants écarts entre les besoins contraceptifs exprimés par les maris et par leurs femmes. Ces différences laissent supposer que ces couples communiquent mal et qu'ils ne discutent ni de l'emploi des contraceptifs ni de leurs buts en matière de reproduction. Le nombre supérieur de déclarations signalées de la part des femmes peuvent être dues à une incapacité de communiquer leur souhait de restreindre la taille de leur famille.3
En Ouganda, les chercheurs ont constaté que les partenaires discutaient de leurs buts en matière de reproduction, mais qu'ils le faisaient de manière indirecte et, au bout du compte, inefficace. (Par communication indirecte, il faut entendre ici des conversations surprises au hasard, des remarques suggestives, des informations obtenues de tiers ou des échanges non verbaux.) De tels modes de communication aboutissaient en fait à une surestimation par chaque sexe du nombre d'enfants souhaité par l'autre partenaire. Cette étude a permis d'organiser 34 discussions de groupe dirigées et d'enquêter auprès de 1.356 femmes et partenaires. L'échantillon représentait un éventail de divers milieux sociaux, démographiques et culturels du pays. L'examen des résultats a montré que, si 19 % des femmes croyaient que leur partenaire ne voulait plus d'autres enfants, 30 % des hommes exprimaient en fait ce souhait. De leur côté, un quart des hommes pensaient que leur épouse préférerait ne plus avoir d'enfants, alors qu'en vérité c'était le désir d'un tiers des femmes. En outre, un nombre substantiel de sujets des deux sexes ont admis qu'ils ne savaient pas ce que voulait leur partenaire.4
Obstacles à une bonne communication
Comment expliquer que ces couples soient incapables de discuter franchement de questions ayant un tel impact sur la qualité de leur vie et sur leur santé sexuelle ?
Planification familiale et communication au sein des couples
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« Les discussions de groupe dirigées comme les interviews de cette étude ougandaise ont révélé qu'une bonne communication entre partenaires sexuels se heurtait aux croyances locales. Dans cette région en effet, la fertilité est considérée comme une affaire relevant de Dieu ou du sexe fort, et les hommes s'opposent souvent à la contraception », précise Ann Blanc, qui a collaboré à l'enquête ougandaise. Démographe, cette chercheuse travaille chez Blancroft Research International, une société basée aux Etats-Unis. « On a estimé que cette opposition masculine compte pour environ 15 % des besoins contraceptifs non satisfaits. Elle pousse les femmes qui veulent une planification familiale à employer des méthodes traditionnelles moins fiables, mais plus discrètes. » Le taux d'utilisation des méthodes modernes chez les femmes souhaitant éviter une nouvelle grossesse chutait de plus de moitié (26 % contre 11 %) quand le partenaire s'y opposait. Globalement, toutes méthodes confondues (y compris l'abstinence sexuelle), l'opposition du partenaire semblait réduire le taux d'utilisation de quelque 25 % pour les deux sexes.
D'autre part, la crainte qu'une discussion sur la planification familiale puisse faire soupçonner une infidélité ou inciter l'homme à procréer hors du mariage constitue un autre obstacle à une bonne communication au sein des couples. « Si, en tant que femme, vous dites que vous voulez restreindre le nombre d'enfants, l'homme pourra penser que vous n'êtes plus attirée par lui », a expliqué une femme de la région rurale de Masaka, en Ouganda. « Il ira alors chercher ailleurs pour pouvoir en faire d'autres. Et si l'homme est intelligent et accepte de limiter le nombre de ses enfants, la femme pourra à son tour croire que son mari n'a plus de goût pour elle. Elle s'imaginera qu'il veut s'arrêter de procréer avec elle pour pouvoir le faire avec ses autres amoureuses. »5
Dans les régions à fort taux de fécondité, souligne Brent Wolff, qui a aussi collaboré à cette enquête ougandaise, « la norme pronataliste ne dissocie pas le désir d'avoir des enfants de l'obligation de fidélité et d'engagement envers son conjoint. » Pour ce docteur en sciences sociales attaché en Ouganda au Programme on AIDS du Medical Research Council (MRC), dont le siège est au Royaume-Uni, « si vous tentez dans un tel contexte de discuter de planification familiale, vous prenez le risque d'éveiller doutes, soupçons ou jalousies. »
Dans les sociétés très patriarcales, on attend souvent des femmes qu'elles aient des enfants dans l'intérêt du mari et du lignage. L'introduction de la planification familiale peut bouleverser de façon dramatique et parfois dangereuse les relations de pouvoir entre les deux sexes. C'est ce qu'ont montré des chercheurs ayant conduit 36 discussions de groupes dirigées parmi des hommes et des femmes mariés, des personnes jeunes et âgées des deux sexes, ainsi que des leaders d'opinion masculins et féminins choisis au hasard. Cette étude s'est déroulée en zone rurale dans le nord du Ghana entre 1994 et 1996. Les chercheurs ont noté que, comme ailleurs en Afrique subsaharienne, l'espacement des naissances était une pratique parfaitement acceptée. Cependant, le recours aux contraceptifs créait des tensions au sein des couples.6 Ces tensions aboutissaient parfois à une discorde conjugale, à des abus physiques envers les épouses et à l'opposition de membres de la famille. « Si vous discutez [de planification familiale] avec certains hommes, ils se lèveront pour vous battre », a confié une jeune ghanéenne.7 Selon une autre étude menée dans des endroits aussi divers que le Costa Rica, l'Indonésie, le Mexique et le Sénégal, les principales raisons citées par les épouses pour expliquer leur impossibilité de discuter du préservatif féminin avec leur mari étaient la crainte de provoquer sa violence, de perdre son soutien économique ou d'éveiller chez lui des soupçons d'infidélité.8
« Habituellement, ce sont les femmes qui cessent les premières de parler de questions de santé reproductive, car, si la discussion tourne mal, elles sont les plus susceptibles d'en pâtir », indique Brent Wolff. « Il y a non seulement un risque de violence et de divorce, mais elles peuvent perdre la possibilité d'utiliser un contraceptif à l'insu de leur partenaire. »
Par ailleurs, comme vient de montrer une récente étude sur un échantillon national de jeunes Américains, les différences raciales et ethniques peuvent influencer la communication entre partenaires sexuels. Les chercheurs ont analysé les données obtenues auprès de quelque 8.000 adolescents ayant eu des rapports sexuels avec environ 17.000 partenaires. Ils ont constaté que plus les adolescents différaient de leur partenaire, plus ils avaient tendance à négliger l'emploi du préservatif ou d'autres contraceptifs. « Des personnes de groupes raciaux ou ethniques et de réseaux sociaux distincts peuvent avoir des idées différentes sur les rôles sexuels et sur les échanges au sein du couple, ce qui peut jouer sur les chances que les partenaires discutent de l'emploi du préservatif ou d'un autre contraceptif », ont conclu les chercheurs.9 D'autres travaux américains indiquent que, si la différence d'âge est très marquée, les partenaires adolescents parlent plus difficilement de questions sexuelles et, en conséquence, utilisent moins souvent un contraceptif.10 Il faudrait donc que le counseling des adolescents aborde ce point et traite des écarts d'âge, de niveau scolaire, etc., ayant un impact sur la communication et sur les rapports de pouvoir entre les jeunes.11
Enfin, si certains couples ont du mal à discuter de questions sexuelles, c'est simplement parce que le sujet les gêne trop. Dans bien des cas, la femme n'est censée savoir que peu de choses et elle peut même ignorer le vocabulaire à employer. Quant aux hommes eux-mêmes mal informés, ils voudront parfois éviter de parler du sujet par crainte de révéler leurs lacunes.
Quand les couples se parlent...
Dans diverses régions du monde, les chercheurs ont montré qu'il existe toujours un lien entre communication au sein des couples et usage des méthodes contraceptives.12 Ce lien ne signifie pas nécessairement qu'une meilleure communication ait un impact direct sur l'emploi des contraceptifs. L'inverse est sans doute vrai: dans les couples ayant déjà opté pour la contraception, les discussions sur la santé sexuelle sont probablement plus fréquentes. Une étude menée au Ghana a permis de constater que les femmes ayant parlé de planification familiale avec leur mari avaient deux fois plus de chances de compter parmi les utilisatrices de contraceptifs.13 En Chine, les ouvrières d'usine qui bénéficiaient avec leur mari d'une éducation à la planification familiale mettant l'accent sur la communication et sur le partage des responsabilités étaient moins susceptibles de tomber enceintes ou de subir une IVG. Ce groupe a été comparé à des sujets n'ayant reçu qu'une information sur la communication du couple ou n'ayant participé qu'au programme habituel de planification familiale.14 En Turquie, les chercheurs ont constaté que le taux des avortements répétés avait chuté grâce à un programme offrant dans les services d'IVG un counseling en planification familiale à l'intention des couples.15
All India Women's Conference
Bien des couples ont du mal à discuter de questions ayant trait à leur sexualité.
Le degré d'intimité des couples est un autre facteur à considérer, car, a priori, plus les partenaires sont liés, mieux ils communiquent entre eux. Mais les résultats des chercheurs ayant comparé l'emploi du préservatif dans différents groupes sont variables. Certaines études ont montré qu'en fait les hommes se protégent mieux lors de rapports sexuels occasionnels, avant tout par crainte de contracter une IST.16 Cependant, une analyse de données recueillies aux Etats-Unis auprès de quelque 2.000 adolescents incarcérés, dans leur majorité des hispaniques habitués à de multiples contacts intimes, a indiqué que les jeunes capables de discuter avec leur partenaire de leurs antécédents sexuels mutuels étaient nettement plus enclins à utiliser un préservatif que ceux qui ne communiquaient pas.17 Par ailleurs, des questionnaires remplis au Rwanda par 900 femmes ayant déclaré avoir eu un partenaire stable durant l'année écoulée ont également montré qu'il existait un lien entre communication au sein du couple et usage du préservatif. Cet usage augmentait seulement lorsque les discussions abordaient des sujets bien définis, comme par exemple, les risques d'IST ou le port du préservatif.18
Mais le désir de conserver un partenaire l'emporte malheureusement souvent sur le souci de risques pour la santé. Pour cette raison, de nombreuses personnes, en particulier les femmes, éviteront de discuter de l'adoption de comportements sexuels à moindre risque. Ou si elles abordent un sujet comme celui du sida, ce sera uniquement de manière générale, sans faire le lien avec leur propre vie intime.19 Dans le cadre d'un effort d'évaluation des outils de communication favorisant les changements comportementaux, FHI a interviewé 42 responsables de projet et agents de terrain en Haïti. Plusieurs d'entre eux ont confirmé que vouloir améliorer la capacité des femmes à communiquer avec leur partenaire sexuel relevait du défi. « Il est facile de dire à une femme qu'il faut qu'elle discute avec son homme et, souvent, elle veut le faire, mais elle a peur de perdre son compagnon. Par contre, dire à un homme qu'il doit discuter avec sa petite amie, c'est comme dire au patron d'aller parler à son employée quand il sait déjà qu'il est le maître », a dit l'un d'entre eux.20
Stratégies pour une meilleure communication
Des discussions sur la sexualité, sur la contraception et sur les pratiques sexuelles à moindre risque peuvent facilement créer un climat d'anxiété et même de conflit dans un couple. Pour cette raison, certains experts soutiennent que les programmes de planification familiale et de prévention contre les IST devraient intégrer à leur modèle deux composantes essentielles : communication et relations interpersonnelles.
Parmi les stratégies recommandées pour améliorer la communication du couple, il faut chercher à faire coopérer les hommes en leur proposant des prestations de planification familiale et des services éducatifs.21
Dans le cadre de l'étude réalisée en Ouganda par Brent Wolff et Ann Blanc, le niveau d'instruction était souvent cité comme un important facteur expliquant une meilleure communication sur des sujets sexuels. Hommes et femmes pensaient que les discussions sur la limitation des naissances, notamment celles dans lesquelles l'épouse pouvait exprimer son opinion, étaient plus fréquentes chez les couples éduqués résidant en milieu urbain que chez ceux sans instruction vivant en milieu rural.22 Une analyse secondaire basée sur ces données recueillies en Ouganda a par ailleurs montré que les femmes éduquées avaient plus souvent leur mot à dire dans leurs relations avec leur partenaire, qu'il s'agisse du choix des moments intimes, de leur facilité à discuter de questions sexuelles ou encore de la capacité des épouses à se refuser à leur mari.23
Une autre stratégie possible est d'apprendre aux femmes à savoir discuter de santé sexuelle. Ainsi, en République démocratique du Congo (anciennement le Zaïre), un stage d'apprentissage de l'autonomie a permis d'améliorer la communication et d'augmenter l'usage du préservatif au sein de couples mariés.24 Mais, comme le note Brent Wolff, ces discussions entre partenaires « peuvent aussi bien améliorer les choses que les aggraver. C'est pourquoi, si nous devons apprendre aux gens à communiquer en matière de santé sexuelle, nous devons aussi les laisser décider de l'opportunité d'exercer le pouvoir qu'ils viennent d'acquérir. »
En se fondant sur l'expérience de l'étude ougandaise, Ann Blanc avertit aussi que, « comme une communication directe entre partenaires peut provoquer un conflit, il est sans doute préférable de commencer à encourager des discussions ouvertes sur des sujets si délicats en laissant d'abord une tierce personne les soulever au cours d'un forum public. »
Améliorer la communication entre les partenaires sexuels est un objectif difficile, et souvent même impossible, à atteindre. « Mais ce que les programmes peuvent faire », conseille Ann Blanc, « c'est prendre en compte la dynamique existant dans le couple. Ils doivent s'efforcer de ne pas isoler les femmes de leur environnement. Bien au contraire, il faut que les prestataires interrogent les clientes sur leurs relations intimes et sur leur vie sexuelle. Au bout du compte, ces informations peuvent s'avérer aussi précieuses que les antécédents médicaux pour assurer une bonne santé reproductive. »
— Kim Best
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Dialogue : un outil favorisant de franches discussions
Rares sont les efforts visant à aider les partenaires sexuels à mieux communiquer en matière de santé de la reproduction. Seul un petit nombre d'initiatives a fait l'objet d'évaluations.
Pour faciliter une telle communication entre hommes et femmes, FHI a développé une méthode dont l'efficacité est en cours d'examen. Conçu pour des discussions de groupe dirigées portant sur des questions sexuelles ou d'autres aspects liés à la santé sexuelle, cet outil de communication s'appelle Dialogue. Il a été présenté pour la première fois en 1996 à l'occasion de la onzième Conférence internationale sur le sida par le projet Women's Initiative de AIDSCAP. (AIDSCAP est le nom d'un projet de prévention et de lutte contre le sida de FHI.) Depuis, diverses applications de Dialogue ont eu lieu en Asie, en Afrique, en Amérique latine et aux Caraïbes.
Elizabeth Gilbert/The David and Lucile Packard Foundation
Foule sur un marché de plein air en Inde.
En 1997 par exemple, un institut de recherche indien, l'IIHMR (Indian Institute of Health Management Research), a pu tester Dialogue avec l'aide financière de FHI. Quelque 400 hommes et femmes mariés (environ 200 sujets de chaque sexe) ont participé à cet essai. Ils appartenaient à une zone rurale et à une zone urbaine de la région de Jaipur. Les deux tiers des hommes étaient chauffeurs-routiers, une profession considérée à haut risque d'infection par le VIH du fait d'une tendance aux partenaires sexuels multiples.1 De même, les deux tiers des femmes de l'échantillon avaient un mari chauffeur-routier. Des chercheurs formés à l'utilisation de Dialogue ont organisé 60 discussions de groupe dirigées, dont 12 groupes mixtes. Les principaux sujets abordés ont été les suivants : rôles et responsabilités des hommes au sein de la famille ; qualités d'un homme et d'une femme modèle ; traitement équitable des deux sexes ; connaissance des symptômes, des causes et de la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH/SIDA ; emploi du préservatif ; comportements sexuels des hommes ayant des partenaires nombreux ; pratiques sexuelles à moindre risque.
Des entretiens conduits avec l'ensemble de l'échantillon préalablement aux sessions ont révélé que les couples discutaient très peu de questions sexuelles. Les échanges se limitaient surtout à ceux du mari exprimant son désir ou sa satisfaction. Si 60 % des sujets ont déclaré avoir discuté d'IST avec leur partenaire, la plupart des femmes s'étaient contentées de suggérer à leur mari une certaine prudence pour éviter une infection. Près de la moitié des 128 chauffeurs-routiers et un quart des 81 autres hommes interrogés ont admis avoir des relations sexuelles avec de multiples partenaires. Si ce type de comportement expose l'épouse au risque d'une contamination secondaire par une IST/VIH, 18 % des hommes seulement disaient avoir utilisé régulièrement un préservatif durant leurs rapports extraconjugaux et rares étaient ceux qui l'employaient dans leur couple (12 %).
Par contraste, les entretiens menés au terme des sessions Dialogue avec des couples représentant environ un quart de l'échantillon ont montré qu'hommes et femmes avaient changé d'attitudes en matière de sexe, de sexualité et de santé sexuelle. Sur les 92 sujets interrogés, 70 % ont déclaré se sentir plus à l'aise pour parler de ces questions avec leur partenaire durant les sessions. Surtout, les chercheurs ont enregistré un doublement du taux d'utilisation du préservatif chez les maris ayant des rapports extraconjugaux (passant de 18 à 36 %) et même durant les rapports conjugaux (passant de 12 à 23 %).2
« Il est moins facile d'engager une discussion sur le sexe ou sur des thèmes apparentés en présence de proches », indique R. S. Goyal, un professeur de l'IIHMR responsable de la coordination du projet. « Il est difficile aux gens de parler de tels sujets. Mais une fois la glace rompue, le dialogue devient plus intense et plus efficace. Ici, ce dialogue a permis de créer un climat favorable à des échanges libres et ouverts sur le sexe et sur des questions en rapport. Et, résultat le plus remarquable, nous avons noté un accroissement du taux d'emploi du préservatif qui a été jusqu'à doubler. »
L'évaluation de cet outil de communication va se poursuivre en Inde. Dans le cadre d'une étude prévue au Rajasthan, Dialogue sera utilisé avec 400 adolescentes d'un échantillon de 1.600 jeunes exposés au risque d'une grossesse et d'une IST. Pour déterminer l'impact de cette intervention, les chercheurs vérifieront si les connaissances des adolescentes en matière de sexualité et de reproduction se sont accrues, si un climat propice à des discussions libres sur des questions sexuelles a pu être établi et si les pratiques prophylactiques en santé reproductive et sexuelle ont été adoptées.
— Kim Best
Références
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Goyal RS, Kumar CS, Nigam S. Promoting sexual health through dialogue between men and women within social networks. Communication non publiée. Indian Institute of Health Management Research, 1998.
L'utilisation d'une méthode traditionnelle et la communication sont parfois liées
Les méthodes modernes de contraception sont plus efficaces que les méthodes traditionnelles telles que celles du rythme et du retrait. Cependant, certaines femmes préfèrent les méthodes traditionnelles parce qu'elles pensent que leur utilisation efficace demande un engagement de leur partenaire dans la régulation de leur fertilité et démontre une coopération et une communication dans leur couple.
Dans une étude portant sur 26 femmes mexicaines mariées, agées de 15 à 50 ans et vivant aux Etats-Unis ou au Mexique, 11 d'entre elles qui utilisaient la méthode des rythmes ou celle du retrait l'ont préférée parce que la contrainte physique demandée à leur mari confirmait leur engagement commun dans une relation sexuelle non reproductive.1
La méthode des rythmes (ou la méthode du calendrier) exige que les couples évitent d'avoir un rapport sexuel pendant une à deux semaines par mois ce qui permet, selon les femmes qui l'ont utilisée, de construire une relation plus égalitaire. Elles ont discuté plus facilement avec leur mari de leur sexualité que celles qui ont utilisé la méthode du retrait et ont accordé plus de valeur à la qualité qu'à la fréquence de leur rapports sexuels.
Les chercheurs concluent que « la méthode des rythmes enseigne d'abord aux hommes et aux femmes d'attendre pour avoir un rapport sexuel. Mais, pendant ce rapport elle permet d'attacher plus de valeur au plaisir qu'au contrôle de soi. C'est une façon traditionnelle d'exprimer des idées modernes sur la sexualité et le mariage ».
Si le retrait permet aux hommes d'avoir une relation sexuelle à tout moment, cette méthode laisse souvent les femmes insatisfaites. En fait, les quatre femmes qui préfèraient le retrait dans l'étude en question ont rapporté que la méthode était le choix de leur mari. En tout cas, les femmes qui utilisaient soit la méthode du retrait soit celle des rythmes ont apprécié le fait que leur mari s'efforce de les protéger. Elles utilisaient généralement et affectueusement la phrase el me cuida (il prend soin de moi) en se référant à ces techniques.
De façon notable, les femmes qui préfèrent les méthodes traditionnelles de contraception les utilisent parce qu'elles voient leur fertilité comme une ressource précieuse. Elles la partagent avec leur mari et craignent qu'elle puisse être mise en danger par une méthode plus moderne. D'autre part, certaines femmes sont dépendantes de leur mari sur le plan social et économique. Ces femmes-là ont le sentiment qu'un contrôle indépendant de leur fertilité par l'usage d'une méthode moderne puisse compromettre la qualité et l'intimité de leur mariage. C'est un risque qu'elles ne sont pas prêtes à prendre.
— Kim Best
Référence
Hirsch JS, Nathanson CA. Some traditional methods are more modern than others: rhythm, withdrawal and the changing meanings of sexual intimacy in Mexican companionate marriage. Culture, Health & Sexuality 2001;3(4):413-28.
Le counseling des couples facilite la révélation au partenaire d'une infection par le VIH
Dans les contextes où les taux d'infection par le VIH sont élevés, un dilemme d'ordre éthique se pose aux prestataires de santé de la reproduction. Ils ont en effet l'obligation de traiter leurs clients de manière confidentielle, même en cas de séropositivité. S'ils divulguaient par exemple la séropositivité d'une femme, ils pourraient provoquer une réaction violente de la part du partenaire, voire un abandon de l'épouse. De telles divulgations peuvent aussi dissuader hommes et femmes de fréquenter les services de dépistage volontaire et de counseling (DVC). Or, comme l'a montré un essai contrôlé et randomisé réalisé auprès de quelque 4.000 sujets au Kenya, en Tanzanie et à l'île de la Trinité, ces services contribuent de manière très efficace à la réduction des comportements sexuels à risque.1 Il existe pourtant une approche pour résoudre ce dilemme : en facilitant une meilleure communication au sein des couples, on peut aider clients et clientes séropositifs à révéler eux-même leur condition à leur partenaire.
Nash Herndon/FHI
Un couple discutant dans un parc de bord de mer en République dominicaine. En proposant aux deux partenaires des services de dépistage volontaire du VIH et de counseling, on peut faciliter une révélation mutuelle de leur état de santé.
Pour faciliter cet échange, il faut encourager les deux partenaires à consulter ensemble dans un centre de DVC. Dans cette étude réalisée au Kenya, en Tanzanie et à l'île de la Trinité entre 1995 et 1998, les couples représentaient environ un tiers des participants. Leur counseling est plus difficile que celui d'une personne seule. Mais, comme les chercheurs l'ont constaté lors d'interviews menés au Kenya et en Tanzanie avec des prestataires et des client(e)s, c'est au sein des couples bénéficiant d'un tel counseling que la révélation d'une séropositivité au partenaire se fait le plus facilement (91 %). C'est également dans ces couples que la disparition des comportements à risque est la plus fréquente.2 D'autres travaux, notamment ceux conduits au Rwanda et en République démocratique du Congo (anciennement le Zaïre), confirment le fait qu'un DVC pour le VIH a plus d'impact sur les comportements à risque si les deux membres du couple se soumettent ensemble au dépistage et au counseling.3
« En Tanzanie, les prestataires prodiguant un counseling aux couples disent que leur travail demande plus de temps et qu'il est plus exigeant au plan émotif », indique le docteur Gloria Sangiwa, qui est spécialiste chez FHI des services d'assistance et de soins VIH/SIDA et qui a fait partie de l'équipe ayant réalisé l'étude multicentrique DVC. C'était surtout vrai avec les couples sérodiscordants (ceux dont un seul membre est séropositif). « Les partenaires infectés ayant décidé de révéler leur résultat ont par la suite essayé de mieux protéger l'autre membre du couple d'une possible contamination », explique le docteur Sangiwa. « Même si les deux partenaires sont séronégatifs, le counseling du couple peut avoir un effet positif, car il les rapproche et il les pousse à prendre et respecter des décisions communes pour protéger leur santé. »
A l'inverse, cette étude multicentrique a montré que les prestataires ne prodiguant du counseling qu'à un seul membre du couple avaient du mal à faciliter une révélation au partenaire. Les femmes ou les hommes anticipaient souvent des problèmes en cas de divulgation de leur état hors du cadre sécurisant du centre de counseling. En Tanzanie, seulement 27 % des clientes des services DVC infectées par le VIH avaient communiqué leurs résultats à leur partenaire dans les six mois suivant le test de dépistage.4 Les taux déclarés de divulgation enregistrés dans le cadre d'études sur la transmission périnatale du VIH conduites en Tanzanie et au Burkina Faso étaient même inférieurs.5
« Les partenaires infectés ayant décidé de révéler leur résultat ont par la suite essayé de mieux protéger l'autre membre du couple d'une possible contamination. »
En 1999, une étude réalisée à Dar es Salaam, en Tanzanie, a permis d'interviewer 17 hommes, 15 femmes et 15 couples. Pour ces femmes, les principaux obstacles au test et au partage de ses résultats étaient la prise de décision et la communication dans le couple, les attitudes du partenaire vis-à-vis du dépistage du VIH ainsi que la crainte de ses réactions. La peur de réactions négatives, notamment d'un abandon, est bientôt devenue réalité pour certaines des femmes qui décidèrent de déclarer leur séropositivité à leur partenaire. « J'avais l'habitude de lui dire qu'on devrait se faire tester ensemble », a confié une participante séropositive de 29 ans. « Mais il refusait. Le jour où je suis venue me faire tester, je ne lui ai rien dit. Il m'a fallu deux semaines pour lui avouer. Il a décidé qu'on devait se séparer et je pense que c'est à cause de cette maladie. Il veut qu'on vive chacun de son côté et que je parte pour aller mourir ailleurs. » Le couple s'est finalement séparé.7
Par contre, la plupart des 28 personnes ayant participé en Tanzanie en tant que couples à cette étude multicentrique ont déclaré au cours d'interviews qu'elles appréciaient de savoir si elles étaient infectées ou non. Le fait de connaître la vérité leur permettait d'apprendre à s'adapter à leur condition ou à celle de leur partenaire. Dans un des couples sérodiscordants, le mari a admis que l'annonce de sa séropositivité avait d'abord « provoqué un certain bouleversement », mais que « nous avons réalisé ensuite que c'était mieux ainsi de savoir, de savoir pour elle comme pour moi, dans quelle situation nous sommes réellement. » La majorité des participants ont jugé que le counseling n'avait pas nui à leur relation de couple ou qu'il avait amélioré cette relation.7 « Dans de nombreux couples, nous avons enregistré une plus grande harmonie, une diminution des violences, une compréhension mutuelle accrue, une meilleure capacité à réagir à la situation et une meilleure connaissance des moyens de se protéger l'un l'autre et des façons de vivre malgré les résultats au test », précise le docteur Sangiwa.
Leçons à tirer
« Nous avons réalisé ensuite que c'était mieux ainsi de savoir, de savoir pour elle comme pour moi, dans quelle situation nous sommes réellement. »
Les chercheurs ayant étudié l'efficacité des services DVC recommandent en général les règles suivantes :
Les programmes DVC devraient s'efforcer de tester les couples et encourager ainsi le/la partenaire à se soumettre également au dépistage du VIH. En testant les deux partenaires, on peut espérer faciliter la communication mutuelle de leurs résultats et le partage des responsabilités pour combattre les risques d'infection par le virus.
Les séances de counseling devraient aborder les thèmes suivants : communication entre les partenaires à propos des questions sexuelles et prise des décisions au sein du couple ; stigmatisation des partenaires séropositifs/tives ; réactions négatives pouvant prendre une tournure violente.8
Les personnes chargées du counseling devraient être spécifiquement formées à prodiguer un counseling de couple. Selon le docteur Sangiwa, « dans la plupart des cas, il faudrait qu'elles bénéficient d'un stage initial d'une à quatre semaines axé sur la prise en charge des couples, puis d'une période de formation continue tous les six mois. Il faut leur apprendre à encourager les partenaires à se révéler mutuellement leurs résultats au test de dépistage du VIH. La plupart des agents de counseling DVC sentent qu'ils ont besoin d'une plus grande compétence dans ce domaine. »
Il faudrait inciter les prestataires à consacrer plus de temps et plus de ressources aux couples, notamment aux couples sérodiscordants dans lesquels c'est la femme qui est séropositive.9
Les conseillers et les conseillères des services DVC devraient s'intéresser aux jeunes. « Dans certains centres, jusqu'à un tiers des personnes venant bénéficier de prestations DVC sont âgées de moins de 24 ans. De plus en plus de jeunes veulent en effet savoir s'ils sont séropositifs ou non avant de s'engager dans une relation intime », dit le docteur Sangiwa. « Vu cette tendance, il faut que les prestataires se montrent bienveillants à l'égard de cette population et qu'ils n'oublient pas que le counseling des jeunes est différent de celui des couples d'adultes mariés. »
— Kim Best
Références
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Grinstead O, van der Straten A, The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Counsellors' perspectives on the experience of providing HIV counseling in Kenya and Tanzania: the Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS Care 2000;12(5):625-42; Grinstead O, van der Straten A, Sangiwa G, et al. Confidentiality and couple HIV counseling encourage client disclosure of serostatus and risk behavior. Results from the Voluntary HIV Counseling and Testing Efficacy Study. The XII International AIDS Conference, Geneva, Switzerland, June 28-July 3, 1998.
Kamenga M, Ryder RW, Jingu M, et al. Evidence of marked sexual behaviour change associated with low HIV-1 seroconversion in 149 married couples with discordant HIV-1 serostatus: experience at an HIV counseling center in Zaire. AIDS 1991;5(1):61-67; Allen S, Tice J, Van de Perre P, et al. Effect of serotesting with counseling on condom use and seroconversion among HIV discordant couples in Africa. BMJ 1992;304(6842):1605-9.
Maman S, Mbwambo J, Hogan N, et al. Women's barriers to HIV-1 testing and disclosure: challenges for HIV-1 voluntary counselling and testing. AIDS Care 2001;13(5):595-603.
Antelman G, Daaya S, Mbwambo J, et al. Factors related to disclosure of an HIV-positive test result to a sexual partner or any other confidant in Dar es Salaam, Tanzania. Conference on Global Strategies for Prevention of HIV Transmission for Mothers to Infants, Montreal, September 1-5, 1999; Kilewo C, Massawe A, Lyamuya E, et al. HIV testing of pregnant women in sub-Saharan Africa: the PETRA experience in Dar es Salaam, Tanzania. Poster Presentation at the XIth International Conference on AIDS and STDs in Africa, Lusaka, Zambia, September 12-16, 1999; Nebie Y, Meda N, Leroy V, et al. Sexual and reproductive life of women informed of their HIV seropositivity: a prospective cohort study in Burkina Faso. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2001;28(4):367-72.
Maman.
Sangiwa MG, van der Straten A, Grinstead O, et al. Clients' perspective of the role of voluntary counseling and testing in HIV/AIDS prevention and care in Dar Es Salaam, Tanzania: the Voluntary Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS and Behavior 2000;4(1):35-48.
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Grinstead O, Gregorich S, Choi K-H, et al. Positive and negative life events after counseling and testing: the Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS 2001;15(8):1045-52.
