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Santé de la reproduction |
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Une meilleure allocation des ressourcesL'évaluation financière des programmes permet d'améliorer la productivité et la qualité des prestations. |
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Dans les pays en développement, les programmes de planification familiale sont face à un formidable défi, celui de fournir des soins de qualité avec des moyens limités. Il faut donc que leurs directeurs examinent comment exploiter au mieux leurs ressources. Pour garantir la viabilité des programmes, ils doivent faire preuve d'un constant esprit d'innovation et trouver de nouveaux moyens de les gérer et de générer des recettes. « Il est impératif que les programmes soient bien dirigés », fait observer John Bratt, adjoint en chef en économie de la santé chez FHI. « Pour réussir, un programme doit être mis en œuvre par quelqu'un capable de perspicacité et de courage. Ce n'est sûrement pas une tâche aisée et il est rare qu'une solution miracle puisse garantir la viabilité. Mais disposer d'informations pertinentes est un avantage considérable. » Selon M. Bratt, une analyse financière fournit en effet aux responsables les données à partir desquelles ils pourront améliorer à la fois la productivité du programme et la qualité des prestations. Une telle analyse permet notamment :
« Quand elles prennent des décisions pour leurs programmes, trop peu d'organisations utilisent régulièrement des données sur les coûts » malgré les avantages que peuvent offrir ces dernières, précise M. Bratt. Par exemple, une analyse financière des programmes de l'Asociación Demográfica Salvadoreña (ADS) conduite par FHI en El Salvador en 1996 et en 1997 a produit des informations vitales sur la subvention et sur la tarification des services. Cet organisme exploite dans le pays 10 centres de planification familiale et de santé de la reproduction. Il gère également des laboratoires, des programmes de marketing social, des programmes de distribution communautaire en zone rurale, ainsi qu'un hôpital à San Salvador. Chaque personne qui fréquente les centres ADS ne verse qu'une contribution minime pour les services qu'elle reçoit.1 Les directeurs des programmes de l'ADS croyaient que leur tarification permettait de subventionner les prestations de planification familiale grâce aux autres services. De fait, l'analyse des coûts a révélé que quatre des six prestations de l'ADS bénéficiant le plus de cette méthode de compensation (frottis cervico-vaginal, services pédiatriques et prénatals) n'étaient pas du domaine de la planification familiale. Le service des consultations en gynécologie recevait ainsi une aide proche de 23.000 dollars US par mois, une somme supérieure au total des subventions allouées à la planification familiale. Non seulement l'objectif de subvention de la planification familiale par les autres activités n'était pas atteint, mais, de plus, ce sont ces dernières qui épuisaient les ressources disponibles. Si ces ressources avaient été mieux distribuées, les services de planification familiale auraient pu traiter un plus grand nombre de client(e)s ou proposer un plus grand choix de prestations. « L'ADS n'est pas la seule organisation ayant ce problème », constate M. Bratt. « Quand les programmes de planification familiale décident de diversifier leurs services, ils devraient comprendre que le coût relatif des prestations fluctue dans le temps en fonction de la demande et selon les charges, entre autres, de personnel, de fournitures ou de capital. Une des leçons à tirer de cette expérience, c'est que les programmes devraient mesurer régulièrement le coût de chaque prestation pour s'assurer que le mécanisme des subventions et des compensations fonctionne comme prévu. » En 1997, les directeurs des programmes de l'ADS ont enrichi leur analyse financière d'une enquête sur la capacité des client(e)s à payer les prestations reçues. Ce sondage a porté sur les revenus des client(e)s, sur leurs dépenses facultatives et sur leur possession de biens immobiliers, de véhicules et d'appareils ménagers. Comme il fallait s'y attendre, les enquêteurs ont constaté que les revenus des habitants des grandes villes étaient supérieurs à ceux des zones rurales. En fait, le niveau de revenu moyen des client(e)s des dispensaires de campagne est d'au moins 50 % inférieur à celui des client(e)s fréquentant les centres en ville. En conséquence, les chercheurs ont conseillé aux établissements de l'ADS situés en milieu urbain d'adopter des tarifs plus élevés que ceux pratiqués en zone rurale. L'enquête a aussi montré que, même chez les clientes les plus pauvres, les frais des prestations gynécologiques ne représentaient que 1 % des revenus annuels. De tels résultats ont conduit les chercheurs à recommander que les tarifs des services de gynécologie et d'autres spécialités fortement subventionnées (planification familiale exclue) soient fixés à un niveau reflétant mieux leur coût réel. Le tarif des prestations de planification familiale était également trop bas. « Je crois qu'après cette enquête sur la solvabilité de la clientèle on peut remettre en question une image trop homogène qu'on a du monde en développement, dans lequel on imagine que personne n'a les moyens de payer pour quoi que ce soit », commente M. Bratt. « Grâce aux enquêtes de ce type, nous avons établi que, dans certaines populations, les gens disposent de ressources suffisantes pour payer leurs prestations en planification familiale, soit sans aucun problème du budget, soit en économisant sur des achats pouvant être considérés superflus. » Ces données sont importantes pour les programmes, et ce pour plusieurs raisons. Elles peuvent par exemple aider à renforcer leur viabilité ou encore encourager leurs directeurs à faciliter l'accès à leurs services à des groupes qu'ils considéraient auparavant comme trop pauvres pour pouvoir en bénéficier. Mesure de la productivité et des bénéfices En Equateur, une récente analyse financière des programmes du Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) a produit des informations utiles pour atteindre une meilleure rentabilité et pour permettre de servir une clientèle plus nombreuse.2 Le CEMOPLAF est une organisation non gouvernementale, qui gère en Equateur de multiples programmes de santé de la reproduction. C'est en 1996 qu'elle a démarré son premier projet de marketing social. Il s'agissait de vendre des produits de planification familiale et de santé reproductive aux médecins, aux pharmacies et dans des points de distribution peu conventionnels, comme les magasins de boissons alcoolisées, les maisons de passe, les hôtels et les motels. En 1998, le projet avait connu un tel succès qu'il rapportait quelque 67.000 dollars US par mois, soit un tiers des revenus globaux de l'organisation. Cette même année, le CEMOPLAF décida d'étendre le projet avec des représentants commerciaux dans 14 villes du pays. Mais cette croissance rapide s'est faite avec une infrastructure devenue incapable d'évaluer la part de chaque produit et de chaque initiative commerciale dans la rentabilité du projet. Grâce au projet Frontières en santé de la reproduction et en collaboration avec FHI et le Population Council, les directeurs des programmes du CEMOPLAF ont mis en place en 1998 un système d'analyse financière. Ce système leur permet de mieux suivre les tendances des ventes, les performances par région, la productivité des vendeurs, les résultats par marque et la rentabilité globale du projet. « L'analyse financière a fourni des données essentielles sur lesquelles on peut fonder décisions et gestion des programmes », souligne M. Bratt. Elle a d'abord montré que, si le projet se révélait rentable, ses agents commerciaux ne l'étaient pas tous. Pour l'année examinée, 7 représentants sur 25 étaient en fait déficitaires. Ce sont ceux travaillant dans les grandes villes de Quito et de Guayaquil qui réalisaient les meilleures marges. De fait, 80 % des bénéfices du programme étaient générés par les agents vivant dans ces villes et constituant seulement la moitié de l'équipe de ventes. Ces résultats ont amené les chercheurs à conseiller aux responsables du projet de changer leur mode de rétribution des représentants. Ils ont également recommandé la fusion de territoires de ventes et/ou l'élimination de certains postes commerciaux dans les régions dans lesquelles les volumes atteints étaient insuffisants pour permettre une marge bénéficiaire. Par ailleurs, l'analyse a indiqué que les produits de petit prix, mais vendus en grandes quantités, pouvaient contribuer à une part importante des revenus comme des bénéfices. Ainsi, l'un des produits de marketing social les moins chers parmi ceux distribués par CEMOPLAF, les préservatifs Protektor, représentaient pourtant un tiers des profits totaux. Gestion du personnel Les charges de personnel représentent le premier poste des frais fixes des programmes. Il est donc intéressant de connaître la productivité des employés. Des études ont montré que l'observation directe de l'activité quotidienne des prestataires était le meilleur moyen d'évaluer leur emploi du temps. Ces études ont été menées en milieu urbain, d'une part en 1995 dans trois centres non gouvernementaux d'Equateur et d'autre part en 1999 dans quatre établissements publics de santé maternelle et infantile de la Jamaïque. Les autres méthodes d'évaluation, que ce soit l'entretien avec le prestataire, le registre à remplir au fil de la journée par l'employé ou encore l'interview avec le responsable hiérarchique pour connaître les performances du personnel, se sont révélées trop subjectives et les informations obtenues manquaient de fiabilité.3 FHI a confronté les résultats des études faites en Equateur et en Jamaïque, ainsi que ceux de travaux conduits au Bangladesh et au Zimbabwe. Cet examen a permis de constater que les prestataires des services de planification familiale ont souvent des périodes creuses, qui pourraient être exploitées pour servir un plus grand nombre de personnes.4 La comparaison de ces quatre études révèle ainsi que le temps moyen consacré à la clientèle variait entre 30 % au Bangladesh et 56 % en Equateur. Au cours d'une journée de travail typique, les prestataires étaient inoccupés de 19 % du temps au Zimbabwe à 46 % au Bangladesh. « Nous avons constaté que les prestataires avaient de nombreux temps morts qui pourraient servir à traiter plus de client(e)s, mais que ces moments d'inactivité n'étaient pas répartis de manière uniforme sur la journée », explique Mme Barbara Janowitz, qui est économiste chez FHI et qui a analysé les données de ces quatre études. Les centres jamaïcains étaient surtout fréquentés entre 10 et 13 h. Durant cette plage, les prestataires consacraient plus de 60 % de leur temps aux client(e)s. Mais avant 9 h et après 14 h, la part de temps passé avec la clientèle était toujours inférieure à 25 %. Au Zimbabwe, de façon analogue, la part consacrée aux client(e)s ne dépassait 40 % qu'entre 9 et 12 h.
Pour mieux remplir les temps morts, il est possible que les établissements doivent changer leur mode d'exploitation. « Si la clientèle s'est habituée à recevoir les prestations à certains moments de la journée, il sera peut-être difficile de changer ses habitudes », prévient Mme Janowitz. « Il faudrait donc que les responsables des programmes trouvent les moyens d'inciter les client(e)s à venir plus tôt ou plus tard dans la journée. » « Il est aussi possible que les prestataires soient peu enclins à modifier leur emploi du temps, à moins qu'on leur offre des primes pour les encourager à travailler plus. Dans le secteur public, les salaires sont souvent très bas. On peut supposer que les prestataires les acceptent parce qu'ils savent que la charge de travail n'est pas trop lourde ou encore qu'ils s'absentent l'après-midi sans autorisation pour gagner plus d'argent dans un cabinet privé. Nous ne pouvons pas ignorer que ces gens ont une famille à soutenir. » Meilleurs salaires, meilleure productivité ? On sait qu'une formation complémentaire et qu'une supervision des prestataires sont des facteurs améliorant la qualité des services de santé de la reproduction.5 Dans certains cas cependant, les programmes peuvent accroître la productivité de leurs employés en dépensant plus pour les salaires et moins pour la formation ou le contrôle, comme l'indique Mme Janowitz. L'analyse de trois programmes de distribution communautaire en Tanzanie a montré que les agents ayant les meilleurs salaires étaient également les plus productifs.6 « Nous avons constaté que les employés recevant les plus hauts salaires faisaient le plus de visites », explique Janowitz, qui a dirigé ce travail. Les agents de ces programmes communautaires tanzaniens rendaient visite aux femmes dans leur foyer en leur offrant des prestations de planification familiale. Ils les approvisionnaient en contraceptifs oraux, en spermicides et en préservatifs, et ils les adressaient aux services cliniques pour les autres méthodes ou encore aux centres de santé maternelle et infantile. Les chercheurs ont examiné pour l'année 1995 les coûts de formation, les avantages sociaux, les frais de déplacement, les salaires et les autres formes de rétribution dont bénéficiaient les agents et les cadres de ces trois programmes communautaires. En divisant l'ensemble de ces dépenses par le nombre de visites faites dans l'année, ils ont pu calculer le coût moyen par visite pour chacun des programmes. Le programme avec les salaires les plus bas était aussi celui dont le « coût par visite » s'avérait le plus élevé. Cette situation s'expliquait par d'importants frais de formation et de supervision, alors que le nombre de visites sur le terrain demeurait modeste. Par contre, le programme offrant les meilleurs salaires était capable de maîtriser son coût moyen par visite en répartissant ses rémunérations, ses dépenses de formation et ses frais de contrôle sur une clientèle plus large. « Quand ils affectent les fonds des programmes, les responsables devraient aussi tenir compte de l'impact positif de la formation et de l'encadrement sur la motivation des employés et sur la productivité », précise Janowitz. Une étude conduite au Mali a ainsi montré que les cours de recyclage peuvent améliorer non seulement les connaissances des agents communautaires dans le domaine de la planification familiale, mais aussi leur productivité.7 « Cette formation complémentaire semble avoir développé la confiance des employés et les avoir motivés à travailler plus », affirme Mme Karen Katz, chercheur principal de cette étude de FHI et experte des services de santé. Dans le but d'accroître leur productivité, d'autres programmes ont opté pour une autre mesure et choisi de multiplier les visites de contrôle ; mais les résultats d'une étude suggèrent que la réduction du nombre de ces visites n'a pas d'effet négatif sur les performances des agents des programmes communautaires.8 « Des travaux complémentaires seront nécessaires pour trancher ces questions », renchérit Janowitz. « En attendant, il faut que les responsables gardent l'esprit ouvert lorsqu'ils décident des budgets de leurs programmes et qu'ils considèrent toutes les options possibles. » – Emily Smith Références
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