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Santé de la reproduction |
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Le préservatif protège contre les ISTIl faut encourager l'emploi du préservatif masculin en cas de risque d'infection par le VIH et les autres IST. |
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Parmi les méthodes de barrière, le préservatif masculin en latex est celui qui offre la meilleure protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST) et le VIH/SIDA. Utilisé de manière systématique, il est aussi un contraceptif très efficace. En principe, le préservatif féminin serait également un bon moyen prophylactique, mais les chercheurs devront continuer à étudier son potentiel contre le VIH et les IST. Quant aux autres méthodes de barrière vaginales (diaphragmes, capes cervicales, éponges contraceptives ou spermicides), elles sont d'une efficacité moindre, même en cas d'emploi simultané avec un spermicide. Le défi qui s'addresse aux responsables de la santé publique, c'est d'améliorer les taux d'emploi du préservatif masculin chez les personnes à risque de ces infections. Les hommes et les femmes qui n'utilisent pas le préservatif invoquent plusieurs raisons : peur de la réaction du partenaire, opposition de ce dernier, manque de confiance dans le produit, accès impossible au produit, ou encore diminution du plaisir sexuel.1 De plus, les prestataires des services de planification familiale orientent souvent leurs clientes vers des contraceptifs plus fiables, comme les méthodes injectables, et découragent le recours au préservatif pour prévenir une grossesse. Malgré la grande efficacité du préservatif masculin contre les IST, de nombreuses personnes à risque ne l'emploient pas. Certaines infections d'origine bactérienne, telles la chlamydiose ou la gonorrhée, se transmettent pourtant facilement et rendent essentiel l'usage systématique du préservatif. Il est possible qu'on puisse limiter les nouvelles contaminations, d'une part, en promouvant le préservatif chez les hommes et chez les jeunes, et d'autre part, en modifiant l'attitude des prestataires et d'autres agents de santé.
Source : Cates W Jr. Contraceptive choices and sexually transmitted infections among women. In Ness RB, Kuller LH, eds. Health and Disease among Women: Biological and Environmental Influences. (New York: Oxford University Press, 1999) 401-19. Cibler les hommes... Selon une déclaration commune de l'Organisation mondiale de la Santé et d'autres agences des Nations Unies, « toute stratégie de promotion de rapports sexuels sans risque et d'un usage correct et systématique du préservatif devrait cibler les hommes. Les programmes de planification familiale ont besoin non seulement de s'adresser aux clientes traditionnelles, les femmes mariées, mais aussi étendre leurs activités pour inclure les hommes et les jeunes à risque ».2 Certains de ces programmes, comme ceux de la Jamaica Family Planning Association et d'autres organisations liées à la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), utilisent des agents itinérants ou adaptent les horaires de leurs dispensaires pour pouvoir promouvoir le préservatif parmi les hommes.3 Mais la plupart des initiatives visent la prévention du sida auprès de groupes spécifiques, qu'il s'agisse des chauffeurs routiers, des militaires, des prostituées dans des maisons closes ou d'autres populations à haut risque. Dans quelques cas remarquables, notamment celui de la campagne de l'utilisation du préservatif « à 100 pour 100 » lancée chez les prostituées thaïlandaises, ces efforts se sont traduits par une diminution des taux d'infection.4 Une étude conduite en Ouganda chez des hommes ayant des partenaires sexuelles occasionnelles a montré qu'une moitié d'entre eux seulement avait déjà utilisé un préservatif. Parmi ceux qui l'employaient, uniquement 60 % le faisaient de manière systématique.5 Un projet d'intervention d'un an mené au Kenya sur une douzaine de plantations de thé a permis d'y encourager l'usage du préservatif et de réduire les taux d'IST de 25 %. Mais divers autres facteurs peuvent avoir joué sur ces résultats. « La principale explication de la diminution des taux a probablement été un meilleur dépistage et un meilleur traitement des infections qu'auparavant », indique M. Paul Feldblum, l'épidémiologiste de FHI chargé de la coordination du projet. « Il est très possible que l'emploi du préservatif n'ait joué qu'un rôle secondaire par rapport au traitement ». Les participants étaient testés et traités pour trois maladies curables : gonorrhée, chlamydiose et trichomonase. Les chercheurs se demandent si la mesure du taux d'utilisation du préservatif et celle d'autres facteurs comportementaux peuvent expliquer avec fiabilité les variations de prévalence des IST, surtout quand les données recueillies reposent sur des déclarations faites par les sujets suivis. La récente analyse d'une initiative de changement des comportements indique que les participants tendent à ne plus utiliser le préservatif s'ils estiment leur partenaire « sans risque ». Selon la conclusion de cette analyse, « quand on étudie des personnes susceptibles d'adapter leur usage du préservatif en fonction du risque représenté par le partenaire en question, se baser sur les comportements pour évaluer le risque d'IST peut poser des problèmes ».6 Par ailleurs, il vaudrait peut-être mieux se soucier des rôles sexuels plutôt qu'un usage accru du préservatif. C'est parce que l'emploi systématique de ce dernier exige en effet un changement des comportements, et les comportements des hommes, à leur tour, sont liés à leur image de la masculinité. Dans bien des cultures, des attitudes machistes poussent à la consommation excessive d'alcool et aux abus envers les femmes en favorisant des relations sexuelles risquées. « Il nous faut aider les hommes à remettre en question leurs valeurs et leurs comportements », déclare le docteur Benno de Keijzer de Salud y Género, une agence mexicaine non gouvernementale qui cherche à changer ces attitudes. « Si l'on veut freiner l'épidémie de VIH/SIDA, il faut reconnaître les problèmes sous-jacents que posent les rôles sexuels ». ... Et les jeunes Autre effort crucial : il faut encourager l'emploi du préservatif parmi les jeunes et leur apprendre à savoir refuser toute relation sexuelle non désirée. C'est chez les moins de 25 ans, et surtout chez les filles, que l'épidémie de VIH gagne le plus rapidement. Ce groupe est souvent peu familiarisé avec le préservatif. Il a aussi tendance à se croire invulnérable, à s'engager dans des relations intimes spontanées et sans oser interrompre l'acte sexuel pour se protéger avec un préservatif. Il faut armer les jeunes femmes avec les moyens leur permettant de résister aux avances d'hommes plus âgés présentant un risque infectieux. Tous ces facteurs sont autant de défis aux responsables des programmes ciblant les adolescents et à ceux des campagnes de marketing social promouvant le préservatif. Certaines campagnes de marketing sont spécialement conçues pour les adolescents. L'une d'entre elles s'est ainsi adressée récemment aux jeunes de sept pays d'Amérique centrale, avec des publicités à la télévision et à la radio soulignant le rôle prophylactique du préservatif. « Notre travail sur le terrain nous indique que les garçons et surtout les filles pensent à la prévention des grossesses, mais pas à celle des infections transmises sexuellement », dit Françoise Armand, une des principales responsables du marketing chez Population Services International (PSI), qui a coordonné cette campagne. « Il nous a donc fallu corriger le tir en insistant sur la double protection offerte par le préservatif ». Un des spots actuellement diffusés dans les sept pays met par exemple en scène un jeu télévisé dans lequel de jeunes couples doivent répondre à des questions sur la grossesse et sur les IST. Son but est d'éliminer les préjugés défavorables vis-à-vis du préservatif. « Nous essayons d'influencer les normes sociales pour que les rapports sexuels non protégés perdent leur image cool », explique Françoise Armand. Mais il est sans doute difficile de sensibiliser les jeunes adultes au danger que représentent les IST. Au Cameroun, PSI a conduit pendant un an une campagne de marketing ciblant ce groupe. La campagne incluait promotions dans les médias, efforts d'éducation par les pairs et collaboration de clubs de jeunesse. Cette initiative avait pour thèmes non seulement l'emploi du préservatif, mais aussi l'abstinence sexuelle, l'usage d'autres méthodes contraceptives et le dépistage précoce des IST. Malgré les déclarations des jeunes, qui rapportaient un usage plus fréquent du préservatif et d'autres méthodes dans un but anticonceptionnel, aucune amélioration significative de l'emploi prophylactique du préservatif n'a été constatée.7 D'autres campagnes menées par PSI en Afrique du Sud et en Guinée ont abouti au même résultat, sans amélioration de la sensibilisation des jeunes aux risques liés aux IST.8 Dans quelques pays, les programmes de planification familiale s'opposent souvent à l'offre du préservatif aux jeunes non mariés. D'autres facteurs peuvent aussi limiter l'accès de ces derniers au contraceptif, que ce soit par manque d'argent, par gêne, à cause d'une image négative du préservatif ou du fait d'autres obstacles. Au Botswana, les chercheurs ont observé, surtout chez les adolescentes, qu'il existait une peur d'être stigmatisées par la simple possession de préservatifs.9 On sait aussi que les jeunes sont plus susceptibles d'utiliser les préservatifs qu'ils achètent eux-mêmes dans un magasin, dans une épicerie ou dans un distributeur. Attitudes des prestataires Selon une étude menée dans 11 pays africains aux taux d'IST pourtant élevés, les prestataires des services de planification familiale omettent fréquemment de mentionner le préservatif à leurs nouvelles clientes. Au Zimbabwe par exemple, ils n'en parlaient qu'à une cliente sur cinq, et, au Sénégal, à une sur quatre.10 FHI a abouti aux mêmes conclusions après avoir étudié récemment la prestation des services de contraception au Kenya. « La vaste majorité des prestataires interrogés étaient capables d'expliquer la plupart des étapes essentielles du mode d'emploi du préservatif », rapporte Mme Theresa Hatzell de FHI, coordinatrice de cette étude. « Mais ils ne transmettent malheureusement pas leur savoir. En observant les consultations de planification familiale, nous avons constaté que les prestataires ne présentent un échantillon du préservatif masculin qu'à seulement 7 % des clientes ». Pour de nombreux prestataires, le préservatif ne semble pas un moyen à recommander du fait des taux d'échec contraceptif qui lui sont associés. En usage typique, le taux annuel de grossesse non désirée est de 14 %. En usage parfait (correct et systématique), ce taux chute à 3 %. Par comparaison, ces mêmes taux d'échec contraceptif de la pilule sont de 5 % et de moins de 1 %, respectivement.11 Et même si le prestataire prodigue un counseling sur l'emploi du préservatif à une cliente, encore faudrait-il que ce dernier puisse être fourni rapidement. Une étude menée dans quatre pays africains a montré que les prestataires exigent souvent le consentement préalable de l'époux. Au Kenya, 41 % imposent cette restriction. Au Botswana, au Burkina Faso et au Sénégal, la fréquence varie entre 14 et 19 %. Les chercheurs ont conclu que « ces résultats peuvent refléter un refus d'admettre la réalité des contaminations par le VIH au sein des couples mariés ou une crainte de voir la femme se servir des préservatifs pour une relation extra-conjugale ».12 Les pharmaciens vendant les préservatifs devraient fournir une assistance et une information fiable. Au Ghana par exemple, une expérience a été menée avec des hommes se rendant dans 96 pharmacies en prétendant souffrir d'un écoulement urétral. La moitié des pharmaciens visités avaient reçu une formation sur la promotion du préservatif. Pourtant, seuls six d'entre eux ont conseillé de l'employer jusqu'à la guérison de l'affection.13 Il arrive aussi que les prestataires se sentent trop gênés pour pouvoir discuter avec les clientes de leurs pratiques sexuelles et de leurs risques d'IST. Mais sans connaître ces aspects de la vie intime des personnes qu'il essaie d'aider et sans savoir si elles contrôlent les conditions dans lesquelles se déroulent leurs rapports sexuels, le prestataire ignorera si le préservatif est indiqué ou non. Les antécédents sexuels du couple doivent être pris en compte pour évaluer tout risque éventuel et les clientes devraient comprendre ceci. Améliorations du préservatif Il est possible que l'usage du préservatif soit favorisé par certaines améliorations le rendant plus acceptable aux hommes comme aux femmes, notamment en matière de plaisir sexuel. A l'inverse des modèles en latex, ceux en polyuréthanne permettent un meilleur transfert de la chaleur corporelle, et ainsi des sensations peut-être plus agréables. Il existe aussi des préservatifs plus faciles à mettre que celui classique en latex. Et les produits sans latex sont utilisables avec une gamme plus large de gels lubrifiants et évitent les réactions allergiques au caoutchouc. Les scientifiques avaient supposé que les préservatifs sans latex seraient mieux acceptés par les utilisateurs, mais les premiers résultats connus ne sont pas concluants. C'est ce qu'a montré une étude faite avec 800 couples monogames ayant utilisé pendant six mois des modèles soit en latex, soit en polyuréthanne (avec répartition au hasard du type de préservatif). Quinze pour cent des couples ayant testé le modèle en polyuréthanne ont déclaré ne pas vouloir le recommander à d'autres personnes. Ce taux n'était que de 7 % avec le modèle en latex. Et, toujours chez les utilisateurs du modèle au polyuréthanne, deux fois plus de couples ont abandonné le test pour des raisons liées au préservatif. Cependant, chez les hommes, le polyuréthanne l'a emporté sur le latex pour plusieurs points subjectifs (sensibilité, odeur). Avec le polyuréthanne, les hommes se sont aussi plaints moins souvent d'un effet constricteur du préservatif.14 Une autre étude a permis de tester parmi 54 couples l'acceptabilité des préservatifs en latex, en polyuréthanne ou en SEBS (élastomère styrénique), un nouveau matériau. Chaque couple a ainsi essayé trois préservatifs de chaque catégorie. Environ deux-tiers des hommes et des femmes ont préféré un des deux modèles synthétiques à celui en latex, « ce qui laisse penser que les consommateurs apprécieront la mise de ces produits sur le marché », ont conclu les chercheurs.15 De nouvelles formes ou de nouveaux prototypes pourraient corriger certains défauts des préservatifs classiques, comme leur effet constricteur. Au vu des premiers essais, on ne peut cependant pas conclure avec certitude que de nouveaux modèles amélioreront l'acceptabilité du produit. Un de ces essais a permis de comparer chez 443 couples un préservatif en latex avec trois prototypes en élastomère du nom de Tactylon. Pour les critères d'emploi, d'adaptation sur le pénis, d'apparence, de confort et de sensibilité, un des modèles Tactylon l'a emporté sur les trois autres préservatifs testés. Mais un autre prototype Tactylon, d'un type lâche, a été jugé moins satisfaisant que le modèle en latex.16 Les modèles « réversibles », qui peuvent se dérouler sur le pénis dans un sens ou dans l'autre constituent une autre approche. Ils facilitent l'emploi du préservatif et rendent la relation sexuelle plus spontanée, ce qui pourrait contribuer à une utilisation plus correcte ou plus systématique. Avec le modèle classique en latex, l'homme doit en effet faire attention au sens d'application : s'il met le préservatif par erreur du mauvais côté, il devrait le jeter et en prendre un autre pour éviter tout risque de contamination de sa partenaire. Un modèle réversible éliminerait ce problème. Un tel modèle, en polyuréthanne lâche permettant son emploi avec toute une variété de gels lubrifiants, est actuellement fabriqué par une société privée. Il est vendu en Europe et au Canada. -- William R. Finger Notes
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