FHI - DIU : déconseillé en cas de risque accru de MST

Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont contre-indiqués ou peu souhaitables chez les femmes infectées par une maladie sexuellement transmissible (MST), notamment par le VIH, ou exposées au risque d'une telle maladie.

Le principal souci concerne les risques pour la santé de la femme et de son partenaire. Dans certains cas cependant, les DIU peuvent être efficaces, sans danger et souhaitables tant que la femme a accès aux examens et aux services médicaux indispensables.

A l'inverse des méthodes de barrière, les DIU ne protègent ni la femme ni l'homme contre les MST. Il faut donc toujours encou-rager les hommes ou les femmes atteintes du VIH à prévenir leurs partenaires de leur condition et à utiliser systématiquement le préservatif.

Selon les critères de recevabilité médicale établis par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour un emploi sans danger des contraceptifs, la pose d'un DIU au cuivre en forme de T n'est habituellement pas conseillée chez les femmes infectées par le VIH ou exposées à un grand risque d'infection.¹ Si une femme séropositive utilise un DIU, on peut craindre que son système immunitaire soit affaibli et incapable de combattre d'autres infections comme une MST pouvant conduire à une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Cette inflammation de la partie supérieure du tractus génital féminin, très souvent causée par les bactéries Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, peut résulter en une douleur pelvienne chronique, une grossesse ectopique, l'infertilité et parfois même entraîner le décès de la femme.

Une récente étude menée au Kenya par des chercheurs de FHI et de l'université de Nairobi a cependant montré que les taux de complications à 1 mois, 4 mois ou 24 mois après la pose du DIU étaient comparables chez 156 femmes infectées par le VIH (y compris des sujets dont le système immunitaire était déprimé au moment de l'insertion) et chez 493 femmes non infectées.² Par complications, les chercheurs entendaient MIP, retrait du DIU (à la suite d'une infection, de saignements ou de douleurs), expulsion du DIU ou encore grossesse.

«Les résultats n'ont suggéré qu'une faible augmentation des complications d'origine infectieuse (MIP, douleurs pelviennes ou retraits suite à une infection ou à des douleurs) avec une période d'utilisation du DIU supérieure à cinq mois», dit M. Charles Morrison, un épidémiologiste de FHI qui a conçu cette étude. «Les MIP étaient rares aussi bien chez les utilisatrices infectées par le VIH que chez les autres. Ces résultats suggèrent que le DIU puisse être un contraceptif sans risque pour certaines femmes atteintes du virus et bénéficiant constamment d'un accès à des services médicaux. Ils suggèrent également qu'on puisse continuer à proposer les DIU dans des régions où la prévalence du VIH est élevée.»

Les critères de l'OMS ont été publiés en 1996, antérieurement à cette étude menée au Kenya. Cependant, en attendant des travaux complémentaires pour clarifier ce point, l'OMS ne devrait pas changer de position à ce sujet et continuera à déconseiller l'emploi du DIU au cuivre chez les femmes infectées par le VIH, comme le souligne le docteur Patrick Rowe, responsable des affaires médicales au sein du département de la santé génésique et de la recherche de l'OMS.

Si l'on estime que les utilisatrices d'un DIU infectées par le VIH posent un risque particulier pour la santé de leurs partenaires sexuels, c'est parce que les dispositifs intra-utérins peuvent augmenter le flux menstruel (saignements abondants ou irréguliers). Et, théoriquement, un contact plus fréquent avec du sang infecté s'accompagne d'un risque plus élevé de contamination du partenaire. Il est aussi possible, toujours théoriquement, que les DIU favorisent la desquamation de cellules du col utérin infectées par le VIH, en exposant ainsi le partenaire sexuel à un risque accru.

Pourtant, selon l'étude menée au Kenya chez les femmes atteintes du VIH, quatre mois après l'insertion du DIU il n'y avait pas d'accélération de la desquamation des cellules cervicales par rapport à ce qui avait été observé avant l'insertion.³ Et, d'après les résultats d'une autre étude, -- la seule à évaluer les effets du DIU sur la transmission du VIH de la femme à l'homme, l'utilisation du dispositif intra-utérin ne semble pas favoriser la contamination par le virus. Parmi les 563 couples étudiés par les chercheurs, seul un homme sur 10 dont la partenaire habituelle était infectée par le VIH a été contaminé par le virus. Ce taux de transmission était similaire à celui relevé chez 86 hommes dont la partenaire atteinte du VIH n'employait ni le DIU ni aucun autre contraceptif.⁴ «Les données de ces études suggèrent que l'emploi du DIU par les femmes atteintes du VIH ne les rende pas plus contagieuses pour leur partenaire sexuel», dit Morrison.

Des études conduites auprès de quelque 1.400 femmes dans des centres de planification familiale en Tanzanie et d'environ 800 prostituées fréquentant un dispensaire pour MST au Kenya, suggèrent que, chez les femmes en bonne santé, l'emploi du DIU n'accroisse pas le risque de contraction du VIH par un partenaire sexuel infecté,⁵ -- bien que certains résultats de ces travaux demeurent contradictoires.

Pourcentage de femmes ayant développé une MIP après la pose d'un DIU
Pays	Présence d'infection cervicale au moment de l'insertion	Absence d'infection cervicale au moment de l'insertion
Kenya¹	4,3% parmi 117 femmes	1,3% parmi 670 femmes
Kenya²*	3,1% parmi 32 femmes	0,4% parmi 548 femmes
Brésil³	5,2% parmi 19 femmes	0,0% parmi 308 femmes
* Infection cervicale diagnostiquée un mois après l'insertion du DIU. Notes Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. B J Obstet Gynaecol 1990;97(5):412-19. Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Miller WC, et al. Use of sexually transmitted disease risk assessment algorithms for selection of intrauterine device candidates. Contraception 1999;59(2):97-106. Faúndes A, Telles E, Cristofoletti ML, et al. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58(2):105-9.

Autres MST

Les femmes atteintes d'une infection cervicale, notamment d'une gonorrhée ou d'une chlamydiose, ont toujours un risque de MIP supérieur à celui des femmes non infectées, qu'elles soient utilisatrices ou non d'un DIU. Au nombre des femmes à haut risque d'infection cervicale figurent celles qui habitent dans une région où la prévalence de ces maladies est forte ainsi que celles dont les comportements sexuels sont dangereux. Il s'agit là, par exemple, de femmes ayant des partenaires multiples ou des relations avec un seul homme qui a lui-même des partenaires multiples.

«Chez les femmes recevant un DIU, celles présentant une infection cervicale semblent plus susceptibles de développer une MIP», dit Morrison. Comment expliquer cette légère augmentation du risque de MIP ? On pense que l'insertion du DIU peut disséminer dans l'utérus et dans les trompes les bactéries responsables de la MST cervicale, qui peuvent causer ultérieurement une MIP. Des études de l'OMS ayant porté sur quelque 23.000 poses de DIU ont montré que les utilisatrices de ce contraceptif ne contractent que rarement une MIP au-delà des 20 premiers jours suivant l'insertion. Le taux de MIP relevé peu après la pose était de 9,7 par 1.000 années-femmes. Ensuite, et jusqu'à huit ans après l'insertion, ce taux n'était que de 1,4 par 1.000 années-femmes d'utilisation.⁶Le risque de MIP chez les femmes n'employant pas de DIU varie, surtout en fonction du degré de prévalence des MST dans la région.

De récentes études ont montré qu'environ 95 % des femmes ayant une infection cervicale ne développaient pas de MIP dans les mois suivant la pose d'un DIU. Il est néamoins souhaitable d'identifier les femmes présentant une telle infection ou un risque supérieur, car leur probabilité de contracter une MIP est plus élevé.

L'emploi du DIU est habituellement refusé aux femmes ayant une infection connue du col utérin. Selon les critères de recevabilité médicale de l'OMS en faveur d'une utilisation sans danger des contraceptifs, toute infection par une MST constitue une contre-indication à l'emploi du DIU. Il en est de même en cas d'antécédent de MST guérie depuis moins de trois mois. Et le DIU est en général considéré comme peu souhaitable chez une femme présentant un risque accru d'infection par les MST.⁷

Pourtant, comme le précise le docteur David Grimes, vice-président du département biomédical de FHI, la recherche actuelle indique que, pour certaines femmes, l'utilisation du DIU est peut-être inutilement proscrite. Par exemple, après la pose du DIU, la plupart des maladies inflammatoires pelviennes qui apparaissent chez les utilisatrices sont vraisemblablement transmises ultérieurement par des hommes porteurs de MST. «Si les critères internationaux recommandent aux utilisatrices d'autres moyens contraceptifs, qu'il s'agisse des pilules, des injectables, des implants ou de la stérilisation, de se protéger contre les MST grâce au préservatif masculin en latex, ces mêmes critères ne suggèrent pas cette double protection aux femmes porteuses d'un DIU», dit-il. «Ils proscrivent simplement l'usage des DIU et conseillent aux femmes d'opter pour un autre contraceptif.» Le docteur Grimes suggère de recommander aussi cet emploi simultané de deux méthodes contraceptives pour certaines utilisatrices du DIU.

Si certains prestataires ont pris conscience des questions soulevées par ces nouvelles études, ils continuent par prudence à appliquer les critères établis. «Au Kenya, la formation sur les DIU que nous dispensons aux étudiants et les pratiques actuelles reposent toujours sur les recommandations de l'OMS», indique le docteur Boaz Otieno-Nyunya, ancien chercheur invité de FHI aujourd'hui attaché à la Moi University d'Eldoret (Kenya). «Nous demeurons prudents.»

L'administration d'antibiotiques avant la pose d'un DIU
En général, l'administration d'antibiotiques avant la pose d'un DIU n'a que peu d'impact sur le taux des maladies inflammatoires pelviennes (MIP), -- même si un tel emploi des antibiotiques peut être justifié dans les populations où la prévalence des MST est élevée. Des travaux de recherche complémentaires seront nécessaires pour déterminer si cette prophylaxie est indiquée chez certaines utilisatrices du DIU. Les docteurs David Grimes et Kenneth Schulz de FHI ont récemment analysé les données de quatre études randomisées et contrôlées sur l'emploi d'antibiotiques avant la pose du DIU. Ces études ont été menées au Kenya, au Nigeria, aux Etats-Unis et en Turquie.¹ Selon ces chercheurs, «un résultat commun à tous ces travaux a été la faiblesse du risque infectieux lié aux DIU, avec ou sans prophylaxie antibiotique. Cependant, dans les populations à forte prévalence de MST, une telle prophylaxie peut offrir une modeste protection contre les MIP.» Dans l'étude financée par FHI au Kenya, où les prévalences de la gonorrhée et des chlamydioses ont été élevées (respectivement 3 % et 11 % dans l'échantillon total étudié), le taux de MIP était, en comparaison avec celui relevé chez les femmes recevant un placebo, d'environ un tiers inférieur chez les sujets recevant 200 mg de doxycycline par voie orale au moment de la pose du DIU. La différence constatée n'était cependant pas statistiquement significative. Dans une étude similaire financée par FHI au Nigeria, où les prévalences de la gonorrhée et des chlamydioses sont moins fortes qu'au Kenya (respectivement 1 % et 7 % dans l'échantillon total étudié), le taux de MIP chez les femmes recevant de la doxycycline n'était pas différent de celui des sujets recevant un placebo. Les études conduites aux Etats-Unis et en Turquie n'ont pas démontré que l'utilisation prophylactique d'antibiotiques comme la doxycycline ou l'azithromycine chez les receveuses d'un DIU permettaient de réduire significativement le risque de MIP. *-- Kim Best* Notes Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(5):412-19; Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7(1):43-54; Walsh T, Grimes DA, Frezieres R, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. Lancet 1998;351(9108):1005-8; Zorlu CG, Aral K, Cobanoglu O, et al. Pelvic inflammatory disease and intrauterine devices: prophylactic antibiotics to reduce febrile complications. Adv Contracept 1993;9(4):299-302.

Dépistage

Identifier les femmes atteintes d'une infection du col peut être difficile. Quand le contexte l'autorise, les examens de laboratoire aident à détecter les MST liées à l'apparition de MIP et ainsi à écarter ce risque infectieux pendant la pose du DIU, au moins tant que la femme s'abstient de relations sexuelles ou se protège avec le préservatif de manière correcte et systématique entre le jour du test et celui de l'insertion. Mais les tests de laboratoire actuels requièrent une visite supplémentaire au centre de planification familiale (avant celle de la pose du DIU), ce qui demande du temps et de l'argent et représente un désagrément pour les clientes. En imposant ces tests de laboratoire, on peut décourager certaines femmes. De plus, dans bien des pays en développement, les dispensaires ne peuvent pas faire les frais de tels examens pour leurs clientes demandeuses d'un DIU.

Selon le docteur Rowe de l'OMS, les critères établis par son organisation l'ont été dans l'esprit de décourager l'utilisation des DIU chez les femmes à risque de MST. «Ils visent avant tout les prestataires diffusant les DIU dans les pays en développement et manquant des laboratoires pour dépister les infections de la partie basse du tractus génital», dit-il.

Les prestataires n'ayant pas accès à de tels laboratoires peuvent malgré tout tenter d'écarter la possibilité d'une MST chez leurs clientes souhaitant un DIU, par exemple en les interrogeant sur leurs antécédents personnels. Mais ce type de dépistage des infections est moins fiable.

Dans le cadre d'une étude menée au Brésil, un groupe de 327 femmes a été admis à recevoir le DIU après un dépistage rigoureux des MST basé sur les antécédents sexuels et sur un examen clinique. Après l'insertion, des tests de laboratoire ont révélé une chlamydiose chez 19 (6 %) des utilisatrices et l'une d'entre elles a contracté une MIP dans les deux semaines suivant la pose.⁸ Le dépistage avait inclus un questionnaire sur les caractéristiques socio-économiques et sur le comportement sexuel des femmes et de leurs partenaires, ainsi qu'une évaluation des symptômes et des signes gynécologiques.

Si les auteurs de l'étude ont souligné le faible taux de MIP, ils ont aussi conclu que les protocoles de dépistage «n'étaient pas aussi fiables qu'on le supposait pour prévenir la pose d'un DIU chez les femmes atteintes d'une infection endocervicale.»

Cependant, pour le docteur Soledad Díaz, directrice de l'Instituto Chileno de Medicina Reproductiva à Santiago (Chili), un dépistage rigoureux des MST reposant à la fois sur les antécédents personnels et sur des examens cliniques doit être maintenu pour les femmes voulant utiliser le DIU. Membre du comité international consultatif sur les questions médicales de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), le docteur Díaz a participé comme experte à l'établissement des critères de recevabilité médicale de l'OMS. Un tel dépistage est appliqué avec succès au Chili, un pays dans lequel quelque 70 % des femmes s'adressant aux services publics de planification familiale emploient le DIU. «Grâce à un dépistage et à un traitement rigoureux de toutes les femmes présentant des signes d'infection préalablement à la pose, le taux de MIP aiguës chez les clientes recevant un DIU dans notre centre n'est que de 1 pour 5.000, et ce cas ne survient que plus d'un an après la pose du dispositif», dit le docteur Díaz.

«Un dépistage rigoureux des femmes susceptibles d'être infectées par une MST préalablement à la pose d'un DIU est essentiel dans les pays en développement», dit-elle. «Si une MIP se développe après l'insertion chez une femme ayant une MST non dépistée à temps, il est presque toujours possible de traiter le cas avec des antibiotiques. Mais, dans les pays en développement, bien des femmes n'ont pas accès à des services médicaux et à un traitement approprié.»

Les critères de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) recommandent de baser le dépistage d'une possible MST chez une femme voulant recevoir le DIU sur les antécédents personnels et sur les facteurs sociodémographiques (comme l'état matrimonial). Un examen gynécologique peut aussi aider à détecter certaines MST. Toujours selon les critères de l'USAID, il peut être conseillé, dans certaines situations, de compléter ce premier dépistage avec des tests de laboratoire.⁹

Dans la république de Karakalpakstan (Ouzbékistan), où la majorité des femmes utilisant un contraceptif ont opté pour les DIU, les tests de laboratoire pour le dépistage de la syphilis, de la gonorrhée et de la trichomonase sont très répandus dans le système public de santé et ce malgré des ressources limitées. «Notre expérience a montré qu'il est utile de soumettre les femmes choisissant le DIU à un dépistage et à un examen clinique», dit le docteur Oral Ataniyazova du Karakalpak Center for Reproductive Health and Environment.

Mais, dans le monde entier, la plupart des programmes de planification familiale n'énoncent pas clairement des critères de dépistage des femmes à risque de MST. En collaboration avec l'Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), des chercheurs d'AVSC International ont récemment mis en évidence l'absence d'un protocole d'évaluation de ce risque au sein de l'IMSS. Il s'agit là d'un des résultats d'une étude plus vaste portant sur la capacité des systèmes de services mexicains à prescrire les DIU sans risque.¹⁰

Les chercheurs ont également montré que l'évaluation clinique des femmes optant pour le DIU était souvent incomplète. Si les prestataires savaient analyser consciencieusement les antécédents médicaux et faire les examens au spéculum, ils ne pratiquaient pas toujours la palpation. Si l'examen au spéculum permet aux prestataires d'observer le col utérin et tout écoulement lié à une infection, la palpation sert quant à elle à détecter une sensibilité anormale de l'abdomen au toucher due à un état infectieux ou plus sérieux.

Des études similaires ont été conduites par AVSC International au Kenya, au Ghana et en Russie. Les chercheurs ont observé que la palpation des organes de l'appareil reproducteur n'était pas systématiquement effectuée, sauf au Ghana et dans un centre au Kenya, comme l'indique le docteur Mark Barone, associé médical d'AVSC International et l'un des principaux responsables de ces études. Dans l'ensemble des quatre pays, les questions posées aux clientes pour évaluer leurs risques de MST manquaient de cohérence.

Les chercheurs du Population Council ont mesuré au Mexique à quel point un effort d'information sur les contraceptifs (DIU inclus), leurs avantages et leurs risques, ainsi que sur les MST et les MIP, peut influencer le choix d'une méthode par les femmes. Sur les 2.107 sujets ayant participé à cette étude menée dans un centre de planification familiale, la moitié a bénéficié de cet effort d'information, le second simplement de services standard. Des tests de laboratoire ont permis de dépister chlamydioses et gonorrhées chez 2 % de l'ensemble de l'échantillon, mais ce résultat a été connu des femmes ou de leurs docteurs seulement après que ces derniers ou que leurs patientes ont eu sélectionné une méthode contraceptive.

Aucune femme infectée n'a en fait reçu de DIU. Mais malgré la formation reçue pour reconnaître les signes et les symptômes des MST, les médecins ont recommandé la pose du dispositif chez 95 % des 21 femmes infectées du groupe bénéficiant de services standard. A l'opposé, seulement la moitié des 23 femmes infectées dans l'autre groupe (celui qui a été informé) ont choisi le DIU en le jugeant un contraceptif approprié dans leur situation.

«Cela montre qu'on peut former les docteurs aux MST sans pour autant qu'ils puissent détecter une infection cervicale» sans l'aide d'examens de laboratoire, dit le docteur Beverly Winikoff, directrice du programme de santé reproductive auprès du Population Council. «Par ailleurs, il est possible que les médecins aient des difficultés à discuter avec leurs patientes des risques associés aux MST. Les comportements sexuels sont un sujet délicat. Une femme peut savoir quelque chose la mettant en danger, mais sans réaliser son importance ou sans vouloir admettre le risque devant un professionnel de la santé.»

Dans certains pays en développement, on a recours à des algorithmes pour estimer le risque d'infection. Ces algorithmes consistent en une liste de simples questions sur le comportement de la cliente et sur son contexte social. Même les prestataires n'ayant qu'une formation rudimentaire peuvent utiliser de tels algorithmes pour les aider à décider si une cliente peut recevoir un DIU en l'absence d'examens de laboratoire. Mais les algorithmes tendent à être imprécis.Des chercheurs de FHI et de l'université de Nairobi ont mis au point un algorithme d'évaluation du risque de MST afin de prédire les infections cervicales chez les clientes optant pour le DIU dans des centres de planification familiale. Les résultats préliminaires sont prometteurs, mais des recherches supplémentaires seront nécessaires pour tester le nouvel algorithme plus à fond.¹¹

-- Kim Best

Notes

Organisation mondiale de la Santé. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue des méthodes contraceptives. (Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996)143.
Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1 infected women. Lancet 1998;351(9111):1238-41; Morrison C, Sekadde-Kigondu C, Sinei S, et al. Is the IUD appropriate contraception for HIV-infected women? Presentation at Thirteenth Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research, Denver, CO, USA, July 11-14, 1999.
Richardson BA, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Effect of intrauterine device use on cervical shedding of HIV-1 DNA. AIDS 1999; 13(15):2091-97.
European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. BMJ 1992;304(6830):809-13.
Kapiga SH, Lyamuya EF, Lwihula GK, et al. The incidence of HIV-1 infection among women using family planning methods in Dar es Salaam, Tanzania. AIDS 1998;12(1):75-84; Martin HL Jr., Nyange PM, Richardson BA, et al. Hormonal contraception, sexually transmitted diseases, and risk of heterosexual transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. J Infect Dis 1998;178(4):1053-59.
Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339 (8796):785-88.
Organisation mondiale de la Santé, 143.
Faúndes A, Telles E, Cristofoletti ML, et al. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58(2):105-9.
Agence des Etats Unis pour le développement international. Recommandations pour la mise à jour de certaines pratiques d'utilisation des contraceptifs : Volume I. (Washington : Agence des Etats Unis pour le développement international, 1995)97.
Factors Affecting the Safe Provision of IUDs: A Service Delivery Perspective from Mexico. New York: AVSC International and Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 1999.
Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Miller WC, et al. Use of sexually transmitted disease risk assessment algorithms for selection of intrauterine device candidates. Contraception 1999;59(2):97-106.

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