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Santé de la reproduction |
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Le secteur privé peut faciliter l'accèsLa commodité et la qualité peuvent inciter les gens à recourir à des médecins, dispensaires ou pharmacies privés. |
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Encourager les gens qui en ont les moyens à s'adresser à des services de planification familiale à but lucratif est une façon d'améliorer les services à l'intention des gens démunis, déclarent les experts. En attirant des clients vers le secteur commercial, on peut utiliser plus efficacement les ressources publiques au profit des clients à faible revenu. "Les gouvernements doivent définir le rôle qui leur convient le mieux. Ils doivent fournir des services gratuits à ceux qui ne peuvent pas les payer mais, dans de nombreux pays, les gens de la classe moyenne utilisent eux aussi les dispensaires publics gratuits", déclare M. Robert Bonardi, qui était directeur adjoint d'un projet récemment mené à bien, intitulé Promoting Financial Investments and Transfers (PROFIT), et qui avait pour but de coordonner les initiatives du secteur privé à travers le monde dans ce domaine. Toutefois, peu de pays en développement ont un marché commercial viable pour les contraceptifs. Des prestataires commerciaux qui sont formés de façon adéquate, un système d'approvisionnement et une clientèle potentielle sont nécessaires pour assurer le succès du secteur privé. "Nous devons convaincre les clients que le secteur privé peut présenter des avantages pour eux, que leurs services sont abordables, d'excellente qualité et commodes", déclare M. Bonardi. "Les gouvernements peuvent jouer un rôle de soutien en veillant à ce que la réglementation n'entrave pas le secteur privé et que les programmes publics ne concurrencent pas défavorablement le secteur privé." Le secteur privé peut comprendre des médecins, des dispensaires, des pharmacies ou des hôpitaux qui ne bénéficient généralement pas de subventions gouvernementales ou de fonds d'agences donatrices. Des fonds publics pourraient cependant être utilisés pour encourager les consommateurs à s'intéresser au secteur privé. Les chercheurs ont identifié dans différentes cultures et régimes politiques plusieurs facteurs communs qui semblent indispensables au succès commercial. Ce sont le niveau d'urbanisation, le nombre de médecins par habitant et la disponibilité de services gratuits de contraception. "La planification familiale étant un domaine relativement spécialisé, il faut qu'une base suffisamment importante de clients existe dans une zone urbaine pour que les médecins ou dispensaires privés puissent y survivre", déclare William Winfrey, de l'organisation américaine le Futures Group International. De plus, les régions qui ont davantage de médecins par habitant comptent généralement davantage de médecins privés, ce qui rend un effort commercial plus viable. Quand les gens ont accès à des contraceptifs gratuits, dit M. Winfrey, "ils ne sont guère encouragés à se procurer les mêmes produits dans le commerce", sauf si d'autres aspects sont attirants, comme la commodité. M. Winfrey n'a constaté aucun rapport entre la prévalence des contraceptifs dans un pays et la participation du secteur privé à leur fourniture.1 Le secteur privé est généralement lent à se développer dans le domaine de la planification familiale du fait de l'existence de services publics gratuits, du manque d'information et de formation, de restrictions juridiques et d'autres raisons. La fourniture gratuite de contraceptifs diminue la compétitivité du secteur privé, fait remarquer le docteur Jaikishan Desai, ancien analyste de recherche du Futures Group International. De plus, il est rare que l'on fasse de la publicité pour les services de contraception quand ces services sont fournis gratuitement ou très peu coûteux. Etant donné que la publicité est un puissant facteur de motivation parmi les consommateurs qui décident de la façon dont ils dépenseront leur revenu disponible, l'absence de publicité rend moins probable l'intérêt porté aux sources commerciales.2 Commodité et accès En dépit de ces obstacles, un marché commercial important en matière de planification familiale a fait son apparition dans plusieurs pays en développement, principalement en Amérique latine, en Afrique du Nord et au Proche-Orient. Le secteur privé fournit environ 60 pour cent des contraceptifs en Bolivie et au Paraguay et plus de 40 pour cent dans la plupart des autres pays d'Amérique latine ainsi qu'en Turquie, en Egypte et en Jordanie.3 Bien que le secteur privé soit généralement peu important dans les autres régions du monde en développement, certains gouvernements ont récemment fait de la participation commerciale une priorité. Pour que le secteur privé survive et se développe dans le domaine de la planification familiale, les consommateurs doivent être encouragés à l'utiliser. "Ces consommateurs préfèrent les services du secteur privé en raison de leur commodité, parce qu'ils sont plus accessibles, qu'ils respectent davantage la confidentialité et qu'ils sont de meilleure qualité", indique Don Levy, directeur du projet Social Marketing for Change (SOMARC) du Futures Group. Ainsi, affirme-t-il, les clients préfèrent utiliser régulièrement le même médecin et recevoir un service privé personnalisé tant que le prix reste abordable. "Notre expansion dans la direction de services cliniques par le truchement du secteur privé prouve que les services abordables en matière de dispositifs intra-utérins (DIU) ou de stérilisation, par exemple, sont jugés nettement préférables à des services publics moins coûteux." Les analystes s'interrogent sur la viabilité de l'expansion du marché privé dans les pays où la prévalence des contraceptifs est très faible, en particulier en Afrique subsaharienne. Certains disent que le degré d'intérêt des consommateurs est insuffisant pour assurer la viabilité du secteur commercial. D'autres, déclare M. Winfrey, "pensent que le secteur privé peut être influencé dès les premiers stades de développement des programmes, pour encourager son développement tant en ce qui concerne l'accroissement de la prévalence des contraceptifs que la continuation de leur utilisation." Une étude récente du coût et du financement de la planification familiale en Afrique subsaharienne montre que peu de pays encouragent le secteur privé. "Bon nombre des obstacles au développement du secteur privé en Afrique subsaharienne viennent du manque d'appréciation de la collaboration qui peut s'établir entre les secteurs public et privé dans la fourniture ou le financement des services", explique le docteur Barbara Janowitz, qui dirige les recherches économiques de FHI. "Le gouvernement doit participer à tout effort visant à créer un climat plus favorable à l'expansion du secteur privé pour assurer l'efficacité de ce dernier." Certains pays africains cherchent à éliminer les lois, règlements et autres obstacles structurels à la participation du secteur privé. C'est ainsi qu'au Soudan, le gouvernement fait figurer les contraceptifs oraux sur sa liste de médicaments essentiels, réduisant ainsi les obstacles à leur importation et améliorant l'approvisionnement. Au Sénégal, après une entrevue entre le ministère de la Santé et l'association nationale des pharmaciens, les droits de douane frappant les préservatifs importés ont été supprimés.4 La formation de prestataires privés Certaines agences donatrices et certains ministères de la Santé aident à former des prestataires privés de planification familiale. Certains aident aussi à mettre sur pied des services basés sur le lieu de travail. Des projets en cours au Zimbabwe, en Roumanie, en Indonésie, à la Jamaïque et en Turquie illustrent les diverses approches actuellement en cours d'utilisation. Le Zimbabwe National Family Planning Council (ZNFPC), qui coordonne les dispensaires publics de planification familiale, forme des médecins, infirmières, sages-femmes et pharmaciens privés en matière d'éducation et de compétences dans le domaine de la planification familiale. Il collabore aussi étroitement avec deux compagnies d'assurance médicale pour rendre public le fait que les services de planification familiale sont couverts et il encourage les compagnies pharmaceutiques à vendre leurs produits à bas prix au secteur privé. "Le secteur public n'était pas en mesure de répondre à toute la demande du fait que les gens qui ont les moyens d'acheter les préservatifs utilisent les dispensaires gratuits", déclare Roxana Rogers, conseillère en matière de planification familiale auprès de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) au Zimbabwe et membre d'un comité de coordination composé de médecins, de pharmaciens, de détaillants et autres qui mettent au point des moyens d'encourager le recours aux services commerciaux. "Les gens commençaient déjà à passer au secteur privé, mais de façon peu coordonnée. Nous avons pu obtenir une évolution plus rapide de cette tendance." Une évaluation du secteur privé a permis de découvrir qu'au Zimbabwe, six pour cent des gens sont couverts par des sociétés d'assistance médicale, forme d'assurance privée. Bien que la plupart d'entre elles couvrent la planification familiale, peu de membres utilisent cette option. De plus, la plupart des directeurs de dispensaires privés ignoraient qu'ils pouvaient soumettre aux sociétés d'assistance médicale des demandes de remboursement pour services de planification familiale. Ce projet a également encouragé les sociétés qui ont une infirmerie dans leurs locaux à faire suivre à leurs infirmières un cours de quatre semaines sur les services de planification familiale. Et près de 200 pairs-éducateurs ont été formés dans huit sociétés pour parler plus particulièrement aux hommes de questions liées à la planification familiale.5 Une campagne d'information à l'intention des consommateurs met l'accent sur la qualité des services et sur leur commodité. "Nous devons faire savoir aux femmes qu'elles peuvent obtenir des prestataires privés des services de qualité, déclare Mme Rogers. Nous devons aussi aider les prestataires à se procurer des préservatifs peu coûteux dans le secteur privé." En 1997, le comité de coordination a travaillé étroitement avec le ministère des Finances pour obtenir une réduction des droits de douane sur les préservatifs. Pharmaciens et sages-femmes Les pharmaciens et les sages-femmes sont deux groupes de prestataires privés souvent sous-utilisés. Le programme du Zimbabwe a formé 90 pharmaciens privés à la fourniture de services de planification familiale. Il a également mis au point, à l'intention des pharmaciens, un guide de référence rapide sur les préservatifs, les compétences en communication et en counseling et les pratiques commerciales, qu'il a distribué à plus de 300 pharmaciens. Ce guide était approuvé par le ministère de la Santé, le ZNFPC, l'école de médecine de l'université du Zimbabwe et la Retail Pharmacist Association, ou RPA (Association des pharmaciens détaillants). "Ce programme a assuré la coordination dont nous avions besoin", déclare Andrew Vaughn, vice-président de la RPA. "Nous n'avions ni le temps ni les ressources nécessaires pour prendre ces mesures nous-mêmes." Ce programme a aussi aidé six pharmacies pilotes à se doter d'une infirmière spécialisée dans le counseling en matière de planification familiale et dans les tests de dépistage minimum dans un endroit privé. Au Zimbabwe, les pharmaciens sont autorisés à dispenser les contraceptifs.
Une campagne d'information et de publicité utilisant la télévision, la radio, la presse écrite, des brochures et des manifestations particulières pour encourager les jeunes femmes à acheter des contraceptifs en pharmacie utilisait la silhouette d'un jeune couple et le slogan "Aimez avec prudence -- Vous pouvez choisir le moment d'avoir un enfant." De 1996 à 1997, les ventes de contraceptifs oraux dans les pharmacies privées ont augmenté de 25 pour cent. Aussi en Roumanie, une étude comparant 67 pharmaciens formés et 102 pharmaciens sans formation a constaté que les premiers faisaient preuve de davantage de connaissances sur le rôle des préservatifs, leur usage correct, leurs effets secondaires et leur efficacité.6 Dans certains pays, les sages-femmes pourraient fournir davantage de services de contraception. Le ministère indonésien de la Santé a formé des sages-femmes dans ce but mais il n'y a pas assez d'emplois pour elles dans le secteur public. Pour encourager leur participation au secteur privé, un prêt renouvelable d'un million de dollars a été accordé par le truchement d'une association de sages-femmes, du programme national de planification familiale et d'une grosse banque. PROFIT a fourni la moitié des fonds nécessaires pour les prêts et la banque l'autre moitié, moyennant des taux d'intérêt relativement bas pour les prêts destinés à financer la rénovation de dispensaires ainsi que l'achat d'équipement ou de fournitures. Certaines sages-femmes ont utilisé leur prêt pour établir une nouvelle pratique. La plupart des 372 sages-femmes qui ont participé à ce projet ont emprunté le montant maximum auquel elles avaient droit, soit 2,300 dollars US, pour une durée de 36 mois. Six pour cent seulement des emprunteuses venaient de villages, malgré les efforts pour encourager la participation des villages. En plus d'attirer des clients du secteur public, ce projet va peut-être accroître l'utilisation des contraceptifs dans l'ensemble de la population. Environ 12 pour cent des nouveaux clients des emprunteuses avaient précédemment utilisé des services publics, tandis que 75 pour cent n'avaient jamais recouru à la planification familiale. Les nouveaux clients restants avaient précédemment utilisé d'autres prestataires privés.7 Les sages-femmes et les pharmaciens peuvent contribuer au développement de la participation du secteur privé, a conclu PROFIT. "Les pharmaciens peuvent être des éducateurs efficaces en matière de planification familiale, en particulier dans les pays où ils peuvent vendre des pilules contraceptives sans ordonnance médicale", indiquait PROFIT dans un rapport publié à la fin du projet financé par l'USAID, en 1997. De même, PROFIT a découvert que les sages-femmes d'Indonésie, des Philippines et du Zimbabwe avaient "un vif désir de travailler au sein du secteur privé et un grand besoin d'aide pour y parvenir". Les médecins privés Des moyens novateurs d'obtenir la participation des médecins privés, comme par exemple les programmes ciblés de formation, sont également nécessaires. A la Jamaïque, dans les Caraïbes, quelque 200 médecins privés ont participé, pendant trois ans, à une série de séminaires d'éducation médicale continue sur les méthodes de planification familiale. La diminution progressive du financement des programmes de planification familiale de l'USAID à la Jamaïque exerce davantage de pression sur le Conseil national de la planification familiale pour qu'il trouve des moyens d'obtenir la participation du secteur privé. La Jamaïque a une forte prévalence de contraception (67 pour cent) et une importante classe moyenne qui peut se permettre de payer les services de planification familiale. Toutefois peu de médecins privés fournissent ces services étant donné que les contraceptifs sont disponibles gratuitement dans les dispensaires publics. Une étude a montré que les médecins privés s'opposaient à l'utilisation de certaines méthodes de contraception par manque de connaissances. Ainsi que 24 pour cent des médecins interrogés pensaient à tort que l'acétate de médroxy-progestérone-dépôt (DMPA) était dangereux et 16 pour cent d'entre eux qu'il causait des problèmes permanents en matière de fertilité.8 L'association médicale de la Jamaïque, qui a des bureaux à travers l'île, a mis au point, en collaboration avec le Conseil national de la planification familiale et FHI, une série de séminaires de formation à l'intention des médecins privés. FHI a organisé huit séminaires couvrant la physiologie reproductive, une étude de toutes les méthodes modernes de contraception et des sujets particuliers comme les services de planification familiale pour les adolescents. Plus de 70 médecins ayant assisté à au moins six des huit séminaires ont reçu un certificat d'aptitude à la planification familiale par l'intermédiaire de l'Association médicale de la Jamaïque. "Nous savons que les médecins privés s'intéressent vivement à la fourniture de services de planification familiale", déclare Lynn Adrian, de FHI, qui a participé à ce projet. "Nous espérons que cet intérêt entraînera un important accroissement de la fourniture de services par le secteur privé." La commercialisation sociale La commercialisation sociale a permis d'obtenir la participation du secteur privé à la distribution de contraceptifs, en particulier de préservatifs, pour empêcher l'expansion des maladies sexuellement transmissibles, y compris le VIH. La commercialisation sociale utilise les stratégies du marketing commercial à des fins sociales, généralement en vendant un produit à un prix subventionné. Un projet typique met sur pied un réseau de points de vente des contraceptifs, fait connaître le produit au consommateur par la publicité, utilisant souvent un logo ou emblème qui peut être affiché dans les pharmacies et boutiques participantes. En Ouganda, où des millions de préservatifs sont distribués gratuitement par le secteur public, un programme de commercialisation sociale en vend cependant chaque année des millions d'autres en ciblant ses messages à l'intention de segments particuliers du public. Un logo et un emballage attirants assurent l'établissement d'une clientèle fidèle. Dans plusieurs projets, ce modèle de commercialisation sociale a été étendu aux prestataires aussi bien qu'à des produits précis. En Turquie, par exemple, SOMARC a mis sur pied un réseau d'établissements commerciaux de soins de santé offrant des services de planification familiale de qualité à des prix abordables. Ce réseau, appelé Kadin Sagligi Ve Aile Planlamasi Hizmet Sistemi (KAPS), qui signifie Système de santé de la femme et de services de planification familiale, comprend plus de 150 établissements à Istanbul. La Turkish Family Health and Planning Foundation (TFHPF), Marketing Systems et AVSC International participent à cet effort. Ce programme a recruté des prestataires pour le réseau, a mis au point un formulaire d'évaluation de sites pour surveiller la qualité des services et promouvoir des pratiques de qualité, exigeant des établissements qui désirent appartenir à KAPS qu'ils fassent suivre à leur personnel un programme de formation de trois jours. Des enquêtes effectuées auprès des consommateurs ayant montré que les prix élevés décourageaient l'utilisation de leurs services, KAPS a négocié avec les membres du réseau pour qu'ils réduisent leurs tarifs. Plusieurs hôpitaux ont réduit de 30 pour cent le coût des stérilisations, par exemple, et les membres de KAPS ont accepté d'afficher la liste de leurs prix dans les salles de réception, mettant ainsi les consommateurs au courant des services qu'ils offrent et de leur coût. KAPS utilise une permanence téléphonique pour répondre aux questions du public sur la planification familiale. En outre, des promoteurs locaux contactent les femmes pour les mettre au courant des services disponibles. Des enquêtes menées auprès des utilisateurs ont montré que la proportion des clientes en post-partum ayant reçu des informations sur la planification familiale était passée de zéro à 31 pour cent après la première année de fonctionnement du réseau.9 "Le réseau de services évolue, on l'améliore et on le révise", déclare M. Levy, de SOMARC. "Le modèle est mis à l'essai au Népal et aux Philippines." -- William Finger Notes
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En Roumanie, un programme mettait en jeu l'Association nationale des pharmaciens, le département de pharmacie de l'université de Bucarest et une agence de publicité locale. Coordonné par PROFIT, il visait principalement à intéresser les jeunes à la planification familiale. Il a formé 195 pharmaciens privés, pour la plupart des femmes, et a mis au point un manuel de référence simple résumant les techniques de contraception, qui a été distribué à 3.500 pharmaciens.