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Santé de la reproduction |
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Mise-à-jour sur la contraception :
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Après quarante ans, les femmes et les hommes continuent à être féconds et sexuellement actifs et jusqu'à cinquante pour cent des femmes peuvent tomber enceintes bien au-delà de 40 ans. Toutefois, les risques de santé liés à la grossesse augmentent considérablement pour ce groupe d'âge, comparés aux risques courus par les femmes plus jeunes. Les avantages et inconvénients des différentes méthodes de contraception, y compris la stérilisation, sont discutés dans ce bulletin. La fécondité et l'activité sexuelle ne s'éteignent certes pas chez l'homme ou la femme après quarante ans, et la moitié peut-être des femmes sont aptes à procréer bien au-delà de cet âge.1 Mais les risques associés à la grossesse sont multipliés par cinquante pour ce groupe d'âge par rapport aux femmes de vingt à trente ans.2 "Le risque d'hémorragie est plus élevé pendant et après l'accouchement" chez les femmes de plus de quarante ans, déclare le docteur Judith Fortney, scientifique de FHI spécialisée dans la santé maternelle. "De plus, certaines femmes de cet âge souffrent d'affections chroniques telles que l'hypertension, le diabète et les maladies cardiaques", ce qui aggrave encore le risque de complications pendant la grossesse. De surcroît, une grossesse tardive peut être dangereuse pour le foetus et le nourrisson. Passé l'âge de quarante ans, les femmes ont plus de risques de faire une fausse couche ou de mettre au monde des enfants présentant des malformations congénitales, notamment le syndrome de Down (type d'arriération mentale), et les enfants nés de femmes âgées ont un taux plus élevé de mortalité périnatale. Le risque de malformation congénitale chez le nouveau-né augmente également avec l'âge du père ; or, si la femme est âgée, il est probable que son partenaire est, lui aussi, d'un certain âge. La femme atteint généralement la ménopause -- la fin de ses règles et de sa capacité procréatrice -- entre l'âge de 45 et 55 ans. Il est vrai que la fertilité féminine décline à partir de 35 ans ; pourtant, "beaucoup de femmes ayant passé cet âge deviennent enceintes", déclare le docteur Fortney. "On observe une variabilité extraordinaire de la fécondité individuelle" parmi les femmes. Bien que les femmes dans les pays en développement aient maintenant tendance à retarder leur procréation, une grossesse inattendue survenue sur le tard constitue un événement dont beaucoup de femmes auraient préféré se passer. Les femmes de plus de 40 ans sont plus enclines à recourir à l'avortement lorsqu'elles se découvrent enceintes que ne le sont celles de 20 à 40 ans. En 1992, aux Etats-Unis, plus du tiers des femmes enceintes de 40 à 44 ans ont décidé d'interrompre leur grossesse, proportion plus élevée que pour toute autre tranche d'âge à l'exception des femmes de moins de 20 ans, signale le docteur Stanley Henshaw, directeur adjoint de la recherche à l'Institut Alan Guttmacher de New York. "Les femmes de plus de 40 ans ont encore besoin de moyens fiables de contraception", affirme pour sa part le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale de planification familiale (IPPF), qui a son siège à Londres. "Les prestataires doivent être prêts à aider ces femmes à choisir la méthode qui convient à leur situation et à leurs besoins." Les hommes peuvent aussi jouer un rôle vital, dit-il, en aidant leur femme à choisir un contraceptif approprié ou en utilisant eux-mêmes une méthode de contraception. Les hommes de plus de 40 ans ont également besoin de méthodes efficaces de planification familiale, ajoute-t-il, du fait qu'ils restent féconds pendant pratiquement toute leur vie adulte. Ils peuvent continuer à recourir aux quatre options qui leur sont disponibles, à savoir le préservatif, la vasectomie, l'abstinence périodique et le retrait, mais ils sont confrontés à de nouvelles situations à mesure qu'ils vieillissent. Les prestataires doivent interroger systématiquement chaque client pour identifier tout état de santé susceptible d'accroître le risque associé à l'emploi d'une méthode contraceptive, fait observer le docteur Huezo. C'est ainsi, par exemple, que l'hypertension, le diabète, le tabagisme et les antécédents de maladie cardiovasculaire augmentent le risque lié à l'emploi de contraceptifs hormonaux contenant de l'oestrogène (contraceptifs oraux combinés et certains injectables). Les saignements inexpliqués sont particulièrement importants du fait qu'ils pourraient signaler un cancer endométrial ou ovarien, qui est plus commun à mesure que la femme approche de la ménopause. Outre les facteurs liés à la santé, le personnel de planification familiale doit examiner d'autres questions. Le couple a-t-il une préférence au sujet d'une méthode de planification familiale ? Souhaite-t-il une méthode de contraception permanente ou temporaire ? Quel est son degré d'activité sexuelle ? Quels contraceptifs a-t-il utilisé par le passé, et qu'en ont été les résultats ? Risque-t-il de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST) ? "Les idées préconçues abondent au sujet des couples d'un certain âge, par exemple qu'ils cessent d'avoir des rapports sexuels passé la quarantaine, ou que les femmes de plus de 40 ans sont désormais à l'abri d'une MST ; mais tout cela est faux", affirme le docteur Fortney. "Le personnel doit toujours se renseigner." Les méthodes pour les couples d'un certain âge En général, les femmes périménopausales -- celles qui approchent de la ménopause -- ont plus de choix en matière de moyens contraceptifs que n'en ont les femmes plus jeunes, indique le docteur Fortney. Tout d'abord, elles sont plus nombreuses à envisager une méthode permanente, telle la stérilisation chirurgicale. Deuxièmement, certaines méthodes qui pourraient déplaire aux jeunes en raison de leur taux d'échec accru -- les méthodes de barrière, par exemple -- pourraient mieux convenir aux femmes plus âgées, du fait de leur fertilité moindre. Cependant, en raison des transformations physiques que la ménopause fait subir au corps, certaines méthodes contraceptives possèdent des avantages et des inconvénients précis. Lors de la périménopause, le ralentissement de la production d'oestrogène par les ovaires provoque des changements physiques importants. Les règles peuvent devenir irrégulières, soit plus fréquentes, soit au contraire plus espacées, et d'une abondance variable. Pourtant, si elle a des règles irrégulières, une femme peut concevoir. Evidemment, l'irrégularité rend plus aléatoires les méthodes naturelles de planification familiale. Une femme peut présenter d'autres symptômes encore à l'approche de la ménopause. Son vagin peut perdre en partie de sa capacité de lubrification, les rapports peuvent ainsi devenir douloureux et elle peut commencer à présenter divers symptômes tels que l'incontinence urinaire et les bouffées de chaleur. De plus, la perte d'oestrogène provoque des changements biologiques moins évidents. Il se peut que les os se fragilisent, et la prévalence des affections cardiaques augmente. L'abandon du tabac et l'adoption d'un régime alimentaire nutritif accompagné d'exercice physique régulier peuvent aider une femme à se préparer à la ménopause.3 Pour les hommes et les femmes d'un certain âge qui ont eu le nombre d'enfants qu'ils désirent, la stérilisation chirurgicale est une excellente méthode contraceptive. Aux Etats-Unis, quelque 47 pour cent des femmes âgées de 40 à 44 ans et susceptibles de concevoir optent pour cette méthode.4 Elle est très efficace pour toutes les tranches d'âge et son taux d'échec est particulièrement faible pour les femmes plus âgées, selon une étude récente de plus de 10.000 femmes réalisée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis et l'université Princeton.5 Les femmes stérilisées à l'âge de 34 ans ou plus avaient moins de chances de tomber enceintes que n'en avaient les femmes stérilisées entre 28 à 33 ans, même après avoir effectué un ajustement statistique pour tenir compte de la méthode de stérilisation, de la race et du lieu de l'étude. Cependant, en cas de défaillance, une femme et son médecin doivent veiller au risque de grossesse ectopique. La stérilisation chirurgicale prémunit contre le cancer ovarien, lequel est un motif d'inquiétude pour les femmes plus âgées. Le regret après une stérilisation est également moins fréquent chez les femmes de cette tranche d'âge, déclare le docteur Sangeeta Pati, d'AVSC International. Il n'en demeure pas moins que la chirurgie présente un léger risque, qu'il faut peser contre le nombre d'années que la femme profitera de la procédure. Par exemple, si elle approche la cinquaintaine, une autre méthode pourrait peut-être mieux convenir. "Les méthodes non chirurgicales à long terme, telles que le DIU, sont également d'excellentes options pour les femmes extrêmement obèses, pour celles qui ont des problèmes respiratoires et pour celles qui présenteraient des contre-indications chirurgicales", déclare le docteur Pati. Toutefois, même pour les femmes dotées de ces caractéristiques, il ne faudrait pas exclure d'office une procédure chirurgicale, celle-ci pouvant quand même présenter un risque moindre comparé à ceux associés à une grossesse involontaire. La vasectomie est encore moins dangereuse et plus facile, et la convalescence plus rapide, que pour la stérilisation tubaire chez les femmes. La vasectomie peut se faire dans le bureau du médecin, au moyen d'une anesthésie locale et sans incision. "On doit considérer la stérilisation chirurgicale tant masculine que féminine comme une procédure permanente, qui ne convient pas aux personnes indécises, à celles qui se trouvent dans une relation affective instable ou qui ont une crise de la quarantaine. La prise en compte de tous ces facteurs doit faire partie intégrante de toute séance de counseling", déclare le docteur Pati. Les DIU Pour la femme mûre qui désire une méthode à long terme mais qui refuse l'option chirurgicale, un DIU peut convenir, à condition qu'elle ne risque pas de contracter une MST. Les DIU ont peu d'effets systémiques et certains DIU au cuivre ont une durée d'utilisation de dix ans. Une femme qui choisit cette méthode après l'âge de 40 ans peut la considérer comme permanente du fait qu'elle l'accompagnera jusqu'à ce qu'elle atteint la ménopause. Le DIU présente cependant l'inconvénient d'augmenter parfois les saignements. Il importe d'examiner ces derniers, surtout chez les femmes d'âge mûr, du fait qu'ils pourraient indiquer l'existence d'un cancer des voies reproductives ou d'une autre affection. Pour les femmes sujettes à l'anémie et qui ont des saignements abondants non dus à un cancer, des suppléments en fer constituent un complément important à l'emploi d'un DIU. Le personnel de planification familiale doit en outre vérifier que l'utilisatrice potentielle d'un DIU n'a pas de fibromes utérins, tumeurs bénignes capables de déformer l'utérus et d'empêcher l'implantation correcte du DIU. Les DIU qui libèrent du lévonorgestrel peuvent diminuer les saignements. Il semble également que ces DIU réduisent l'incidence de fibromes utérins ainsi que le risque d'hystérectomie par rapport aux DIU au cuivre, indique M. Irving Sivin, scientifique auprès du Population Council.6 Les méthodes de barrière Les femmes qui souhaitent encore procréer ou qui, ayant des rapports sexuels peu fréquents, désirent une méthode liée au coït, pourraient envisager une méthode de barrière. "Les méthodes de barrière ont peu de contre-indications médicales", indique le docteur Paul Feldblum, chercheur de FHI qui étudie ces dispositifs. Les diaphragmes et les préservatifs sont à peu près deux fois plus efficaces pour les femmes de plus de 35 ans que pour les femmes plus jeunes, dit-il. Néanmoins, les méthodes de barrière ont un taux d'échec plus élevé que la plupart des autres moyens contraceptifs. Outre leur innocuité, les méthodes de barrière ont des avantages non liés à la contraception. Les spermicides employés avec les diaphragmes et avec certains préservatifs lubrifiés peuvent se substituer au lubrifiant vaginal naturel qui diminue avec l'âge. Les méthodes de barrière protègent en outre contre les MST, problème qui pourrait inquiéter certains hommes et femmes d'âge mûr. Le diaphragme présente cependant un désavantage, à savoir que si une femme a eu beaucoup d'enfants ou commence à perdre du tonus musculaire vaginal en raison des changements périménopausals, le diaphragme risque de ne plus bien tenir et de se déloger. Les femmes affectées de problèmes de l'urètre dus à une diminution d'oestrogène risquent de contracter des infections lorsqu'elles utilisent un diaphragme. Quant à l'homme, à mesure qu'il prend de l'âge, il a parfois plus de mal à réaliser et à maintenir une érection, aussi risque-t-il de ne pas pouvoir se servir d'un préservatif aussi efficacement. Il faut placer le préservatif sur le pénis en érection et cette érection doit être maintenue, sinon le préservatif peut glisser. Une deuxième difficulté pour un homme d'un certain âge est que le préservatif peut diminuer la sensibilité pénienne, laquelle décline aussi avec l'âge. Les méthodes hormonales Les pilules et les injectables combinés sont très efficaces chez les femmes d'un certain âge. En outre, ils présentent un grand nombre d'avantages non liés à la contraception. Ils préviennent le cancer endométrial et ovarien, les infections pelviennes et les grossesses ectopiques ; ils réduisent l'incidence de tumeurs bénignes dans les seins, les ovaires et l'utérus ; ils réduisent les saignements et la douleur au cours des règles ; et les pilules combinées préviennent la perte de matière osseuse.7 Les méthodes contenant de l'oestrogène ne sont pas indiquées pour les femmes qui souffrent de troubles cardiovasculaires, d'hypertension, de diabète à long terme et de certaines autres affections.8 Naguère, on déconseillait à toutes les femmes à partir d'un certain âge de recourir à des méthodes hormonales combinées en raison du risque accru de maladie cardiovasculaire. Des études plus récentes ont montré que, si la fréquence de ces problèmes chez la femme augmente effectivement avec l'âge, elle est particulièrement élevée chez les grandes fumeuses et chez les femmes qui ont des troubles cardiovasculaires préexistants. "En revanche, si les femmes de plus de 35 ans ne fument pas et ne présentent pas d'autres facteurs de risque d'affection cardiovasculaire, tels que l'hypertension et le diabète, le risque supplémentaire est très faible", indique l'IPPF dans un traité sur la contraception chez les femmes de plus de 35 ans.9 Il n'existe pas d'étude de grande envergure sur les contraceptifs injectables combinés et le risque de maladie cardiovasculaire ; toutefois, les études faites en laboratoire indiquent qu'ils ont peu d'effet sur le métabolisme et sur les facteurs de coagulation, peut-on lire dans le traité de l'IPPF. S'agissant des méthodes hormonales oestro-progestatives, il faut se demander aussi si elles augmentent le risque de cancer du sein. Selon une récente analyse de 54 études réalisées sur 153.536 femmes de par le monde, il apparaît que les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combinés ont un risque légèrement accru de contracter un cancer du sein pendant la période d'utilisation et pendant une période maximale de dix ans suivant l'arrêt de la méthode.10 Cette constatation est particulièrement importante pour les femmes d'un certain âge, qui présentent un risque absolu accru de cancer du sein en raison de leur âge. Cependant, pour les femmes plus jeunes, le risque accru posé par les hormones est relativement faible. Pour toutes les femmes, il s'agit de comparer ces facteurs aux risques supérieurs que suscite une grossesse non désirée. De plus, il est plus probable, chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, que les tumeurs resteront limitées au sein, et qu'elles seront donc moins dangereuses que celles du type qui se propage dans le corps.11 L'un des avantages des pilules combinées prescrites aux femmes périménopausales est qu'elles contiennent les mêmes combinaisons d'hormones, quoique en plus fortes doses, que celles données aux femmes après la ménopause pour éviter l'ostéoporose, pour réduire les risques de maladies cardiaques, et pour traiter les symptômes de la ménopause. Selon le docteur Michael Edwin Kafrissen, vice-président d'Ortho-McNeil Pharmaceutical, dans le New-Jersey, certaines sociétés pharmaceutiques et certains organismes sans but lucratif travaillent à la mise au point de pilules hormonales combinées qui pourraient être utilisées non seulement comme contraceptif pendant la périménopause, mais aussi comme hormone de substitution après les dernières règles. Les femmes qui ne peuvent pas prendre d'oestrogène, ou qui préfèrent ne pas en prendre à cause des effets secondaires, ont la possibilité de recourir aux méthodes aux progestatifs-seuls. Ces méthodes, dont les pilules, les injectables et les implants, sont très efficaces pour les femmes d'un certain âge, et faute d'oestrogène, ne comportent pas de risque de maladie cardiaque. Cependant, les saignements irréguliers provoqués par ces méthodes peuvent ressembler à certains problèmes du cycle menstruel. Les femmes qui souhaitent utiliser des contraceptifs oraux mais ne peuvent prendre d'oestrogène peuvent opter pour les pilules aux progestatifs-seuls. Chez les femmes de 40 à 44 ans, le taux de grossesse pour 100 années-femmes d'utilisation est inférieur à un pour cent : ce qui révèle une efficacité comparable à celle des pilules combinées pour une femme de 25 ans.12 Les pilules progestatives contiennent très peu de progestatif, parfois moins que dans les pilules combinées. Il faut cependant s'assurer de les prendre au même moment tous les jours, pour éviter une grossesse. L'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA ou Dépo-Provera) est une méthode assez courante chez les femmes plus âgées dans les pays en développement, affirme le docteur Olav Meirik, chef du service de recherches épidémiologiques dans le domaine de la santé reproductive à l'OMS. L'injectable trimestriel est efficace, discret et d'usage facile. Cependant, il a été prouvé par au moins une étude que le DMPA pourrait réduire la densité des os, ce qui est un point très important à considérer quand les femmes approchent de la ménopause.13 Cette étude avait surtout été menée parmi des femmes jeunes, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rapport qui existe entre l'utilisation du DMPA et la densité osseuse chez toutes les femmes, dit le docteur Meirik. Le Norplant peut être considéré comme une méthode "permanente" chez les femmes d'un certain âge, car il agit pendant cinq ans. Le docteur Meirik ajoute qu'aucune étude jusqu'ici n'a révélé que le Norplant puisse nuire à la densité des os. Tout en recherchant la méthode qui leur convient le mieux, les clientes de plus de 40 ans doivent aussi connaître le moment où il faut abandonner certaines méthodes. Les méthodes hormonales, par exemple, peuvent masquer les symptômes de la ménopause. L'IPPF recommande aux femmes de plus de 50 ans d'arrêter les pilules combinées et si possible, de subir un test pour l'hormone folliculo-stimulante (test de FSH). Le taux de FSH, hormone qui déclenche la cascade complexe d'hormones qui est responsable du cycle menstruel, augmente après la ménopause. Les utilisatrices de plus de 45 ans de pilules aux progestatifs-seuls devraient continuer à les prendre jusqu'à l'arrêt des saignements menstruels. Elles ont ensuite intérêt à subir un test de FSH pour déterminer si oui ou non elles sont ménopausées. Si elles ne le sont pas, elles doivent alors reprendre la pilule. Les DIU, quant à eux, devraient être enlevés après la ménopause, pour éviter qu'ils ne se logent dans la paroi utérine à la suite des changements occasionnés par la chute d'oestrogène. Les prestataires peuvent préparer les femmes à la ménopause en les informant sur ses implications et en leur faisant comprendre que ce n'est qu'une étape de la vie. Le docteur Huezo de l'IPPF fait remarquer que nombreux sont les prestataires qui ne sont pas habitués à répondre aux questions concernant la physiologie des femmes âgées. "Il est très important de les former afin qu'ils minimisent les risques associés aux différentes méthodes", dit-il. "Ils peuvent ainsi évaluer les risques et les avantages avec leurs clientes, qui pourront alors prendre des décisions en toute connaissance de cause." -- Carol Lynn Blaney Ancienne collaboratrice de Network, Carol Lynn Blaney est actuellement rédactrice scientifique à San Jose,en Californie (Etats-Unis). Notes
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