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Santé de la reproduction |
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Pour bien servir les jeunes adultes, il faut être créatif |
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Les jeunes adultes qui ont déjà commencé à avoir des rapports sexuels sont souvent mal informés au sujet de leurs choix en matière de contraception, ou au sujet des risques qu'ils courent de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST). Ils se montrent souvent réticents pour aller à un dispensaire ou un centre médical afin de recevoir des services, et ils sont parfois même refusés les services et traités d'une manière peu courtoise quand ils y vont. L'endroit où se trouve le centre, des heures d'ouverture peu pratiques, et des prix trop élevés peuvent aussi servir à décourager les jeunes adultes de chercher l'aide dont ils ont besoin. Les jeunes adultes qui ont déjà commencé à avoir des rapports sexuels sont souvent mal informés au sujet de leurs choix en matière de contraception, ou au sujet des risques qu'ils courent de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST). Ils se montrent souvent réticents pour aller à un dispensaire ou un centre médical afin de recevoir des services, et ils sont parfois même refusés les services et traités d'une manière peu courtoise quand ils y vont. L'endroit où se trouve le centre, des heures d'ouverture peu pratiques, et des prix trop élevés peuvent aussi servir à décourager les jeunes adultes d'obtenir l'aide dont ils ont besoin. Pourtant, comparé aux hommes et aux femmes plus âgés, il est plus probable qu'un adolescent change souvent de partenaire ou ait un partenaire qui a lui-même ou elle-même des partenaires multiples. Dans beaucoup de pays, les taux de grossesse non désirée et de MST sont élevés chez les adolescents.1 Aux Etats-Unis, les taux de blennorragie et de Chlamydia les plus élevés se trouvent chez les jeunes femmes de 15 à 19 ans,2 tandis qu'au Kenya, une étude de 205 étudiants adolescents, âgés de 13 à 15 ans, a révélé qu'une personne sur trois été atteinte de la blennoragie.3 Au niveau mondial, les jeunes de moins de 25 ans représentent la moitié des cas d'infection par le VIH.4 Le moment de la puberté se produit à un âge de plus en plus précoce dans le monde entier, dû en partie à une meilleure alimentation,5 tandis que le mariage se fait à un âge toujours plus tardif dans beaucoup de pays.6 Ces tendances suggèrent que l'occasion d'avoir des rapports sexuels avant le mariage devient de plus en plus grande. Bien que cela soit difficile, il est essentiel que nous trouvions des moyens efficaces pour servir les jeunes. L'expérience nous montre que l'élaboration de services pour les jeunes exige parfois l'utilisation de techniques créatives. Par example, lorsqu'ils développent leurs stratégies pour servir les jeunes adultes, les professionnels de la santé devraient inclure les parents, les professeurs, les dirigeants de la communauté et les jeunes eux-même. Des ateliers au sein de la communauté, ayant comme objectifs d'explorer les attitudes vis-à-vis de la sexualité des adolescents, et de discuter les façons d'adapter les services pour répondre aux besoins des jeunes, peuvent s'avérer utiles. Des façons commodes pour les jeunes adultes d'obtenir des préservatifs en latex devraient être considérées, y compris les distributeurs automatiques ou la distribution par les pairs éducateurs. Comme moyen d'éduquer les jeunes adultes au sujet de la grossesse et des MST, les jeux de rôle ou les petits sketchs ont eu beaucoup de succès. Même l'aspect physique d'un centre médical ou d'un dispensaire peut entrer en jeu, puisqu'un décor attrayant et une intimité convenable peuvent aider à attirer les jeunes clients. L'éducation sexuelle En général, l'emploi des contraceptifs parmi les adolescents est faible. Les jeunes femmes qui ne sont pas mariées et qui doivent faire face à une société qui n'approuve pas de leurs activités sexuelles sont peu disposées à se procurer et à utiliser les contraceptifs. Parmi les adolescentes au Zimbabwe qui ne sont pas mariées et qui ont des rapports sexuels, par exemple, environ deux sur cinq d'entre elles tombent enceinte avant le mariage.7 La plupart du temps, les jeunes ne savent pas quels genres de contraceptifs sont disponibles, ou comment les obtenir. Au Sénégal, une enquête auprés de 1.973 femmes, célibataires ou mariées et âgées de 15 à 24 ans, et auprès de 936 hommes célibataires et âgés de 15 à 19 ans, a montré que les raisons principales données pour expliquer le manque d'utilisation de contraceptifs sont l'ignorance au sujet des options en matière de contraception, et le fait que les jeunes n'avaient pas prévu d'avoir des rapports quand ils se sont produits. Environ 80 pour cent des personnes interrogées croyaient à tort que les contraceptifs causaient l'infécondité.8 De la même manière, à l'Ile Maurice, les idées fausses furent la raison la plus communément donnée par les adolescents pour expliquer pourquoi ils n'utilisaient pas de préservatifs, y compris la croyance erronée que les préservatifs étaient seulement pour les couples mariés.9 Mme Karen Katz et Mme Elizabeth Tolley, chercheurs de FHI qui ont travaillé avec le Comité d'étude sur les femmes, la famille, et l'environnement en Afrique (CEFFEVA) à Dakar, au Sénégal, ont identifié les deux facteurs principaux qui contribuent au problème des grossesses accidentelles parmi les adolescents sénégalais, comme étant le manque de services en matière de contraception et le manque d'informations relatives à la santé. De meilleurs services de santé reproductive à l'intention des jeunes adultes doivent inclure des programmes d'éducation sexuelle dans les écoles, ont conclu les chercheurs. Puisque l'approbation de la communauté est une chose essentielle pour tout programme d'éducation sexuelle, elles ont suggéré de faire participer les parents et les prestataires dans la conception du programme. Un atelier est prévu qui incluera les prestataires de planification familiale afin d'explorer les attitudes de la communauté et d'augmenter son niveau de soutien du programme. Il arrive parfois que les parents s'inquiètent que l'éducation sexuelle encouragera leurs enfants à commencer à avoir des rapports sexuels à un plus jeune âge, en dépit de la recherche qui montre que l'éducation peut avoir l'effet contraire.10 Au Zaïre, une enquête réalisée par le Population Council a trouvé que 75 pour cent des 500 parents interrogés croyaient que l'enseignement des filles adolescentes au sujet de la contraception encouragerait de leur part la promiscuité sexuelle.11 Cependant, une analyse de 19 études qui fut effectuée par l'Organisation mondiale de la Santé a montré que l'éducation sexuelle dans les écoles retardait ou diminuait souvent l'activité sexuelle et conduisait à une plus grande utilisation des contraceptifs.12 Pour les jeunes adultes qui sont déjà sexuellement actifs, une meilleure éducation aide à prévenir les MST et les grossesses non désirées. On devrait non seulement informer les jeunes au sujet de leurs choix en matière de planification familiale, mais aussi leur apprendre à évaluer le risque qu'ils courent de contracter une MST et à comprendre la relation entre les différents contraceptifs et le risque d'infection. Les jeunes qui sont sexuellement actifs devraient être offerts des préservatifs ou d'autres méthodes de barrière pour pouvoir se protéger contre les MST. En plus ils devraient bénéficiér du counseling sur la manière de négocier avec leur partenaire des pratiques sexuelles saines afin de réduire leurs risques. Ceux qui sont exposés à un risque élevé devraient être vivement conseillés d'utiliser un préservatif pendant chaque rapport, et ceux qui sont infectés d'une MST doivent être traités et recevoir du counseling sur l'importance d'informer leur partenaire de leur infection. Apprendre à utiliser un préservatif est une chose difficile, quelque soit l'âge de la personne, mais cela peut être un vrai problème pour les jeunes, qui ont moins d'expérience dans le domaine des relations amoureuses et qui peuvent se sentir plus gênés à discuter l'utilisation d'un préservatif avec leur partenaire. L'embarras Beaucoup de jeunes se sentent tout simplement trop embarrassés à l'idée d'aller obtenir des informations sur la planification familiale ou des services de prévention ou de traitement pour les MST. « Les adolescents sont réticents pour aller à un centre médical ou un dispensaire à cause des obstacles culturels et sociaux qui existent, et même s'ils y vont, ils ne sont pas bien reçus, parce que les prestataires ne veulent pas leur donner ce dont ils ont besoin, » dit Mme Christine Nare, présidente du CEFFEVA au Sénégal. « Sur le plan social et culturel, si une femme n'est pas mariée, les gens pensent qu'elle ne devrait pas avoir de relations sexuelles. Si une jeune femme qui n'est pas mariée va à un dispensaire pour se procurer une méthode, cela fait penser qu'elle a des rapports. En général, c'est le genre de chose que les jeunes femmes ne veulent pas faire savoir aux autres, et elles ne veulent pas que des gens les voient aller à un dispensaire. » Une fois que les jeunes adultes sont à l'intérieur du centre, on refuse parfois de leur donner des préservatifs ou d'autres contraceptifs, ou même une consultation. Certains prestataires expriment ouvertement leur désapprobation de l'activité sexuelle d'un jeune client, et il peut aussi y avoir un manque de confidentialité. Pour le projet du Sénégal, 12 adolescents furent embauchés pour visiter des dispensaires et obtenir des informations au sujet de la contraception tout en faisant semblant d'être des clients normaux. Aucuns de ceux qui demandèrent de recevoir une méthode contraceptive en reçurent une.13 Bien que ce ne soit pas le cas au Sénégal, dans certains pays il n'est pas légal pour un prestataire de servir un adolescent, ou au moins de le faire sans le consentement de ses parents. A cause de ces obstacles, des centres spécialisés qui servent seulement les jeunes d'une manière à ne pas porter de jugement seront peut-être nécessaires. Des campagnes de motivation par les médias qui se servent de messages clairs et simples et d'images positives peuvent informer les jeunes sur où ils peuvent obtenir des services de santé, aussi bien que les rendre plus conscients des risques d'une vie sexuelle active et des mesures préventives à prendre. Une intervention de la part d'autres jeunes en tant qu'éducateurs, coordonnateurs, ou planificateurs de programmes peut aussi être efficace. En Haïti, un projet pour les jeunes mené par la Fondation de la santé reproductive et l'éducation familiale (FOSREF) comprend un dispensaire consacré aux jeunes adultes, visant ceux qui ont entre 15 et 24 ans. Ce dispensaire pour les jeunes fut établi après qu'une enquête auprès d'adolescents qui fréquentaient les dispensaires de la FOSREF a montré que les jeunes clients ne cherchent de l'aide que lorsqu'ils sont dans une situation urgente, par exemple, s'ils ont besoin d'une contraception d'urgence après des rapports non protégés ou de soins pour une MST. « S'ils ne se faisaient pas beaucoup de soucis [au sujet de leur santé], ils ne seraient pas venus », dit le docteur Fritz Moïse, directeur de la FOSREF. « En Haïti, tous les écoliers portent un uniforme, et ils savaient que les gens reconnaîtraient qu'ils sont des étudiants. Ils sauraient que leur présence signifie qu'ils ont commencé à avoir des rapports sexuels. La grande peur était que leurs parents apprennent la nouvelle. » « Des résultats des recherches ont montré que les jeunes Haïtiens couraient les plus gros risques en ce qui concerne les MST et la mortalité maternelle. Ces recherches ont aidé à obtenir un bon niveau de soutien dans la communauté », dit le docteur Moïse, qui organisa un atelier avec les parents, les représentants des écoles, les religieux, et d'autres. « Ces gens étaient à la fois effrayés et étonnés d'apprendre que les jeunes étaient les plus susceptibles aux MST et que les avortements clandestins étaient la cause principale de la mortalité », rapporte-t-il. « Les parents nous ont prié de faire quelque chose. » Les écoles ont invité le docteur Moïse et ses collègues à mener des groupes de discussion dirigée avec leurs étudiants, et la FOSREF fut appuyée par les ministères de l'Education et de la Santé en Haïti afin de fournir des services de planification familiale et de prévention des MST qui soient conçues spécialement pour les adolescents. « Je pense que la façon dont nous avons commencé avec les parents, les églises, et les instituteurs -- tout le monde a reconnu qu'il y avait un problème et s'est rendu compte de sa grandeur », dit le docteur Moïse. L'accès aux préservatifs L'accès aux contraceptifs, surtout aux préservatifs, est souvent un problème pour les jeunes adultes qui sont sexuellement actifs. A Portland, dans l'Orégon, sur la côte ouest des Etats-Unis, le projet ACTION a rendu les préservatifs disponibles aux adolescents au moyen de distributeurs automatiques. Basé sur la recherche provenant de groupes de discussion dirigée, qui a montré que les adolescents étaient le plus souvent découragés d'acheter des préservatifs à cause de l'embarras, du coût, ou d'un accès difficile, les distributeurs automatiques furent choisis comme méthode de choix pour améliorer l'accès. Environ 240 distributeurs automatiques furent installés dans des boîtes de nuit, des magasins de vêtements, des restaurants, des bâtiments d'université et des centres de récréation -- des endroits fréquentés par les jeunes adultes. On fixa le prix du préservatif à 25 cents U.S., ce qui est assez bas, environ le prix d'un coup de téléphone. Une entreprise privée a depuis acheté les distributeurs automatiques et continue à vendre les préservatifs au même prix . « Trouver des moyens d'engager les entreprises dans la prévention des MST fait partie d'une stratégie plus large », dit Mme Julie Convisser, directrice de campagne pour le projet ACTION, parrainé par Population Services International, qui coordonne des campagnes pour l'utilisation des préservatifs dans beaucoup de pays. « La seule raison pour laquelle notre programme a réussi est parce que nous nous sommes concentrés en premier et en particulier sur la mobilisation de la communauté à travers toute la société », dit elle. « Beaucoup de gens pensent que la santé est une chose qui n'a rien à voir avec les affaires, la politique, ou les questions ethniques ou raciales quand, en réalité, elle en fait partie intégrante. » Avant que le projet des distributeurs automatiques ne commence, le projet ACTION a passé six mois à accroitre le niveau de soutien de la communauté, avec des visites fréquentes aux dirigeants religieux et ethniques, aux hommes d'affaires importants, ainsi qu'aux agences gouvernementales, et aux organismes non-gouvernementaux qui travaillent dans le domaine de la santé ou avec les jeunes. Avec l'appui fort de la communauté, des messages encourageant les « pratiques sexuelles saines » furent fréquemment diffusés par la télévision ou la radio locale comme annonces de service public. Basé sur des entretiens avec plus de 2.200 adolescents avant et après la campagne de deux ans du projet ACTION, l'utilisation du préservatif avec les partenaires de rencontre a considérablement augmenté et le nombre d'adolescents qui affirmaient avoir des rapports sexuels a quelque peu diminué, de 82 pour cent à 75 pour cent à la conclusion du projet.14 Une autre façon de servir les jeunes est d'avoir des dispensaires situés dans des endroits d'accès facile ou qui ont été conçus spécialement pour servir les adolescents. Dans la ville de Bangui, en République Centrafricaine, le Projet d'appui aux jeunes pour une sexualité responsable (PAJESR) maintient un bureau situé dans la même enceinte qu'un lycée et qui se trouve près d'un autre lycée assez large. Beaucoup de jeunes se réunissent dans l'enceinte après la sortie de l'école, et typiquement une douzaine d'entre eux rendent visite au bureau chaque jour. « Au début, c'était difficile d'arriver à faire venir les jeunes, et ceux qui venaient étaient surtout des garçons, » dit Mme Gaby Supé, la coordinatrice du programme. « Nous avons entretenu beaucoup de relations publiques et nous avons réussi à augmenter la proportion de filles qui venaient au bureau jusqu'à un tiers. » Le projet a formé les jeunes pour pouvoir travailler en tant que pairs éducateurs et en tant que marionnettistes avec un groupe théâtral de marionnettes qui joue devant des adolescents. Des messages sur vidéocassette au sujet de la contraception et des MST ont été filmés par le projet et sont montrés au niveau local. En Haïti, le docteur Moïse et ses collègues utilisent des stratégies similaires. Le dispensaire qui vise les adolescents est dans un endroit par lequel beaucoup de jeunes passent tous les jours en route pour l'école. Une grande pièce près de l'entrée sert de salle d'attente mais aussi d'endroit où les jeunes peuvent se rassembler et regarder la télévision ou des films éducatifs, ou écouter de la musique, sans avoir à utiliser les services du centre. En supplément aux films sur les MST et la grossesse chez les adolescentes, des films pour se distraire, comme ceux que l'on pourrait voir au cinéma, sont aussi montrés. Contrairement aux dispensaires haïtiens pour les adultes plus âgés, où les clients doivent s'inscrire dès qu'ils arrivent, les jeunes adultes n'ont pas besoin de signer le registre au centre pour les jeunes. « Grâce à la manière dont le dispensaire est organisé, les jeunes gens entrent et voient une télévision, des jeunes en train de parler, et des posters, » dit le docteur Moïse. « C'est seulement quand ils passent un petit couloir pour aller chercher autre chose qu'ils voient une infirmière auxiliaire. Nous ne demandons même pas leurs noms jusqu'à ce que les adolescents quittent le centre. » Rendre les adolescents conscients des risques Dans une communauté de fermiers aux Etats-Unis où il y a un taux d'infection par le VIH exceptionnellement élevé, un projet de prévention du sida encourage les adolescents à ne plus aveuglément ignorer les risques d'infection associés aux rapports sexuels. Le projet à Belle-Glade, en Floride, appelé le Health Education AIDS Research Team ou HEART (qui signifie « coeur »), utilise des petites pièces de théâtre, des jeux, et d'autres évènements de la communauté pour aider les adolescents à comprendre les risques du VIH. Un des sketchs dépeint une fête d'adolescents où certains des « invités » sont des symptômes de MST. Ces « invités » font semblant d'être des connaissances des autres invités et s'infiltrent au sein de la fête. Le but du sketch est de montrer comment les MST peuvent s'introduire dans le corps d'une personne sans être invitées ou aperçues. « Il est difficile pour certaines personnes de se considérer susceptibles d'être infectées, » dit Mme Henrietta Johnson, une surveillante sur le terrain qui travaille pour HEART, lequel est financé par la American Foundation for AIDS Research avec l'assistance technique de FHI. « Il n'est pas tellement question de ce que vous pouvez voir chez votre partenaire, mais plutôt des informations que vous n'avez pas, et dont vous n'avez aucune idée, qui pourraient vous exposer à des risques. » Dans un des jeux auquels les adolescents participent, tous ceux qui connaissent une certaine personne se rassemblent autour d'elle, illustrant ainsi les multiples relations de cette personne. Ce jeu aide les adolescents à comprendre comment la relation d'un certain couple peut facilement être liée aux relations sexuelles de beaucoup d'autres couples. D'autres jeux et jeux de rôle traitent les sujets de la confiance et de la peur en ce qui concerne la demande à un partenaire de porter un préservatif. Avant que le projet ne commence en 1992, et encore en 1994, HEART a mené des enquêtes auprès de plus de 500 adolescents. La proportion des adolescents qui rapportaient avoir des rapports sexuels a diminué de 56 à 43 pour cent, et la proportion de filles adolescentes qui rapportaient qu'elles n'avaient pas eu de partenaire durant le mois précédant a augmenté de 10 à 33 pour cent. Le nombre d'adolescents qui étaient sexuellement actifs mais qui déclaraient avoir déjà utilisé un préservatif ou avoir utilisé un préservatif lors de leur dernière rencontre sexuelle a aussi augmenté.15 -- Sarah Keller Notes
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