Les femmes peuvent prévenir la grossesse même après un
rapport sexuel non protégé en utilisant une méthode contraceptive facilement disponible : certains types de contraceptifs oraux, utilisés à doses fortes après un rapport non protégé, sont sans danger et efficaces à 75 % dans la prévention de la grossesse.1
Bien qu'elle soit alors moins efficace comparée à l'utilisation d'une méthode régulière de contraception, cette
« contraception d'urgence » peut prévenir une grossesse non désirée chez les femmes qui ont été violées, qui sont victimes d'un échec de la contraception, qui ont oublié d'utiliser leur contraceptif habituel ou qui l'ont utilisé de façon incorrecte. La contraception d'urgence peut les protéger contre le recours à un avortement réalisé dans des conditions dangereuses, cause tous les ans du décès de 70.000 femmes dans les pays en développement2 -- et elle peut aussi prévenir les complications de la grossesse susceptibles de menacer la vie des femmes qui sont trop jeunes ou trop âgées pour avoir un enfant sans danger.
« Il faut présenter la contraception d'urgence comme une option des services de planification familiale », dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales de FHI. « Elle a un rôle important à jouer en tant que méthode d'appoint, particulièrement en cas d'utilisation de méthodes de barrière, et il faudrait la présenter en même temps que celles-ci. » FHI considère que le recours aux méthodes de barrière avec la contraception d'urgence comme méthode d'appoint constitue une forme d'utilisation d'une méthode double.
Les contraceptifs oraux utilisés à des fins de contraception d'urgence ne provoquent pas un avortement, parce qu'ils agissent avant l'installation de la grossesse. On pense que ces pilules contraceptives d'urgence modifient la muqueuse de l'utérus, ou endomètre, la rendant impropre à la nidation.3 Dans certains cas, elles pourraient aussi entraver l'ovulation, la fécondation ou la phase lutéale. Le recours à la pilule à titre de contraception d'urgence est dépourvue de danger, même pour les femmes qui n'utilisent normalement pas cette méthode de contraception.
Les contraceptifs oraux combinés contenant au moins
100 microgrammes (mcg) d'ethinyl-estradiol et
0,5 milligrammes (mg) de lévonorgestrel peuvent être pris
à titre de contraceptifs d'urgence dans les 72 heures qui suivent un rapport non protégé et une deuxième fois 12 heures plus tard, de même que les pilules progestatives totalisant 0,75 mg de lévonorgestrel si elles sont prises dans les 48 heures et suivies d'une deuxième dose 12 heures plus tard.
En juin, un groupe d'experts chargés de conseiller l'U.S. Food and Drug Administration (FDA) a conclu à l'unanimité que certains contraceptifs oraux approuvés à des fins d'utilisation journalière pouvaient aussi être utilisés en tant que pilules contraceptives d'urgence sans présenter de danger pour la santé et qu'ils étaient efficaces. Les experts ont confirmé l'efficacité des six marques ci-après à la posologie suivante : deux comprimés par dose d'Ovral ou quatre comprimés de Nordette, de Lo/Ovral ou de Triphasil (pilules jaunes seulement), fabriqués par la société Wyeth, ou quatre comprimés de Levlen ou de Tri-Levlen (pilules jaunes seulement), des laboratoires Berlex.
Il y a d'autres façons d'assurer la contraception d'urgence : en prescrivant un antiprogestatif dans les 72 heures (une dose unique de 600 mg de mifépristone) ou en insérant un dispositif intra-utérin en cuivre (DIU) dans les cinq jours.
Le consensus de Bellagio
En dépit de l'innocuité et de l'efficacité des pilules contraceptives d'urgence, beaucoup de prestataires hésitent à les proposer. Lors d'une conférence internationale sur la contraception d'urgence tenue à Bellagio (Italie) en 1995, des experts de FHI, de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et d'autres organismes ont cerné trois raisons pour lesquelles la contraception d'urgence n'était pas proposée à grande échelle : les femmes et les prestataires ne sont pas informés à ce sujet, rares sont les produits commercialisés à cette fin et beaucoup de programmes de santé ne les proposent pas.4
« Les femmes du monde entier devraient avoir accès à ces moyens sûrs et efficaces pour prévenir les grossesses non désirées », lit-on dans la déclaration par consensus de Bellagio. « Il faut que l'accès à la contraception d'urgence devienne une réalité. »
C'est un avis que partagent beaucoup de partisans de la santé de la femme. « Toutes les femmes devraient avoir des informations sur la contraception d'urgence », dit Judy Norsigian, de Boston Women's Health Book Collective, qui publie un livre populaire sur la santé des femmes sous le titre Our Bodies, Ourselves.
L'enthousiasme pour la contraception d'urgence va croissant, maintenant que les agences internationales, les chercheurs et les prestataires en comprennent l'utilité. « Nous avons déjà les fournitures pour cette méthode », dit le docteur Charlotte Ellertson, du Population Council à New-York. « Tout ce qui manque, c'est l'information. Dans le cas de la contraception d'urgence, l'information, c'est la méthode. Il suffit de voir les choses sous un jour différent. »
Si certains professionnels de santé s'empressent de proposer la contraception d'urgence, d'autres ont des raisons de ne pas le faire. Une enquête réalisée en 1994 par la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) a révélé que beaucoup de prestataires hésitaient à proposer ce service de crainte qu'il ne soit lié à l'avortement, parce que le personnel n'est pas formé à cette fin, parce que les femmes ne le sollicitent pas et pour d'autres raisons encore.5
D'autres prestataires s'inquiètent de ce que l'accès à la contraception d'urgence ne rende moins probable le refus de certaines femmes aux rapports sexuels non désirés ou que cette méthode finisse par se substituer à la contraception classique, ce qui ferait courir aux femmes un risque accru de grossesse non désirée et de maladies sexuellement transmissibles.
De l'avis du docteur Ellertson, il est peu probable que les femmes fassent un usage excessif des pilules contraceptives d'urgence. « La raison pour laquelle les femmes ne prendront pas ces pilules tout le temps, c'est parce qu'elles sont moins efficaces que les autres méthodes », explique-t-elle. « En outre, ces pilules ont certains effets secondaires désagréables qui, selon nous, dissuaderont les femmes d'y recourir encore et encore. » Les nausées, par exemple, sont fréquentes parmi les utilisatrices. Des études sont en cours pour essayer de déterminer la façon dont les femmes utilisent la contraception d'urgence, dit-elle.
Il faut certes se pencher sur ces questions, mais cela ne devrait pas empêcher les prestataires de proposer la contraception d'urgence aux femmes qui en ont besoin ; les experts sont bien d'accord sur ce point. « Il est important de ne pas priver les femmes de cette méthode », dit le docteur Pramilla Senanayake, secrétaire-générale adjointe de l'IPPF. L'éducation des prestataires revêt une importance essentielle, ajoute-t-elle. « La contraception d'urgence devrait faire partie intégrante du programme normal d'éducation des médecins, des infirmières, des sages-femmes et des prestataires des services de
santé. »
La communication avec les prestataires, les décideurs et les femmes constitue une étape cruciale pour changer les mentalités, selon une étude réalisée par FHI.6 Elle permet en effet d'accroître l'accès à la méthode, de l'avis des auteurs, « en renforçant les connaissances des prestataires sur la contraception d'urgence, en rendant les femmes davantage conscientes de la disponibilité de cette méthode et des endroits où elles peuvent se la procurer, et en surmontant les obstacles d'ordre politique. »
Les femmes qui font appel à la contraception d'urgence sont souvent gênées et effrayées. Il peut s'agir d'adolescentes qui ont eu leur premier rapport sexuel ou de femmes qui ont été victimes de violences sexuelles.
En vue de ces circonstances spéciales, l'attitude des prestataires est très importante pendant le counseling des utilisatrices potentielles, selon les lignes directrices élaborées par Pathfinder International.7 « Les femmes qui ont besoin d'une contraception d'urgence sont en proie à un désarroi profond », précisent les lignes directrices. « Donnez-leur la conviction que vous êtes prêts à les aider. Evitez les séances prolongées de counseling qui pourraient les mettre mal à l'aise. »
Le meilleur counseling ne porte pas de jugement et il contient des informations sur l'efficacité, les avantages, les inconvénients, les effets secondaires et d'autres caractéristiques des pilules contraceptives d'urgence. Le cas échéant, les conseillers devraient aussi présenter des options en matière de contraception après la prise de pilules d'urgence, ajoutent les lignes directrices.
Clarifier les lignes directrices
Une raison pour laquelle les femmes ne sont pas plus nombreuses à recourir à la contraception d'urgence tient à la confusion qui règne quant à ce que sont ces pilules et la façon dont il convient de les utiliser.
Comme elles sont communément surnommées « pilules du lendemain », il y a des femmes et des prestataires qui croient, à tort, que les pilules doivent être prises le lendemain au plus tard ou dans les heures qui suivent un rapport. D'autres confondent la contraception d'urgence avec le RU 486 (mifépristone), qui peut être pris à titre de contraception d'urgence mais qui est mieux connu comme moyen de provoquer un avortement.
Les pilules contraceptives orales combinées prises à titre post-coïtal sont les mêmes que celles qui sont utilisées à titre de contraception classique, mais elles sont prises à plus fortes doses, à raison de deux à quatre comprimés. Bien que les doses hormonales contenues dans les COC soient relativement élevées quand il est question de contraception d'urgence, elles sont de courte durée et ne présentent pas de risques pour la santé, même chez les femmes qui ont des problèmes cardiovasculaires. Selon l'OMS, la seule contre-indication absolue à la contraception orale d'urgence est la grossesse.8 La femme qui est déjà enceinte ne doit pas recourir à la contraception d'urgence. Mais si une femme enceinte prend ces pilules par erreur, rien n'indique qu'elles nuisent au foetus.9
On utilise les pilules contraceptives d'urgence depuis des dizaines d'années, mais les lignes directrices à ce sujet sont contradictoires, dit le docteur Linda Potter, scientifique de FHI spécialisée en santé publique. Le docteur Potter et Mme Tara Nutley, coordinatrice des programmes de FHI, ont comparé récemment les lignes directrices relatives aux pilules contraceptives d'urgence qui sont suivies par huit organismes et des chercheurs. Les contre-indications et les interactions médicamenteuses qui y sont suggérées, ainsi que d'autres questions, varient considérablement.
Améliorer la disponibilité
Les pilules contraceptives d'urgence sont efficaces et sans risque pour la santé, mais elles ne sont pas toujours faciles à utiliser. Jusqu'à 50 pour cent des femmes qui prennent des COC à titre de contraception d'urgence ont des nausées, et beaucoup d'elles ont même des vomissements, ce qui peut réduire l'efficacité des pilules.10 En outre, le fait que ces pilules doivent être prises dans un bref délai risque de décourager les femmes qui doivent parcourir de longues distances pour se rendre dans un dispensaire ou qui ne peuvent pas s'y présenter à temps. Par exemple, beaucoup de dispensaires sont fermés le week-end, alors que c'est le moment où le besoin de contraception d'urgence est le plus grand.
Plusieurs études internationales examinent les moyens d'accroître l'accès aux méthodes de contraception d'urgence et de les rendre utiles à toutes sortes de femmes. Par exemple, la South-to-South Cooperation in Reproductive Health compare deux modes d'administration des pilules contraceptives d'urgence, l'un par la voie vaginale et l'autre par voie buccale, dans un essai auquel participent 600 femmes dans six pays.
Jusqu'à présent, les deux modes d'administration semblent être aussi efficaces l'un que l'autre pour prévenir la grossesse, dit le docteur Josue Garza-Flores, directeur du Center for Assistance in Human Reproduction, à Mexico, et l'un des chercheurs qui participent à cette étude.
L'administration par voie vaginale ne semble réduire ni les nausées ni les vomissements, dit-il. Cependant, comme ce mode d'administration empêche le vomissement des pilules elles-mêmes, il n'y a pas lieu de répéter la dose après des vomissements.
De son côté, l'OMS s'efforce aussi de réduire les effets secondaires dans le cadre d'un essai portant sur 2.200 femmes dans 15 pays, dit le docteur Paul Van Look, directeur associé du Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine, de l'OMS.
Le docteur Fabienne Grou, de l'université de Montréal, examine actuellement la question de savoir si les contraceptifs oraux utilisés à titre de contraception d'urgence conservent leur efficacité quand ils sont pris plus de 72 heures après un rapport non protégé.
« Si cela ne marche que pour 40 ou 50 pour cent des femmes, c'est déjà bien » pour celles qui n'ont pas d'autre option, dit le docteur Grou. Mais elle se heurte à une difficulté pour recruter des sujets : les lycéennes Québécoises reçoivent des informations sur la contraception d'urgence, et rares sont celles qui y font appel passé le délai de 72 heures.
Le docteur Ellertson, du Population Council, envisage de faire une étude analogue pour déterminer l'efficacité de divers schémas, notamment en utilisant d'autres progestatifs, en dépassant le délai des 72 heures ou en prescrivant seulement une des deux doses hormonales.
Une autorisation limitée
Jusqu'à présent, peu de produits ont été commercialisés ou étiquetés aux fins de contraception d'urgence. Dans de nombreux pays, les femmes ou les prestataires se procurent les pilules nécessaires en se servant dans les plaquettes mensuelles de contraceptifs oraux combinés.
Aux Etats-Unis, la décision prise en juin par le comité consultatif de la FDA sur les médicaments pour la santé reproductive a ouvert la voie à l'étiquetage des contraceptifs oraux combinés en prévision d'une utilisation d'urgence. Toutefois, aucune société pharmaceutique n'a encore officiellement demandé à la FDA d'autoriser la commercialisation des pilules aux fins spécifiques de contraception d'urgence.
« Il y a probablement suffisamment d'informations dans la littérature médicale publiée pour que nous autorisions cet emploi, si nous en recevions la demande », dit le docteur Philip Corfman, de la FDA . La FDA ne peut pas modifier l'étiquetage des médicaments destinés à être utilisés différemment tant qu'elle n'a pas reçu de demande en ce sens.
Dans d'autres pays, les pilules contraceptives d'urgence ont reçu l'aval des autorités, et elles ne sont pas empaquetées et étiquetées de la même façon que les contraceptifs oraux de type classique pour ne laisser aucun doute quant à leur utilisation. La société berlinoise Schering vend deux produits, le PC4 et le Tetragynon, aux fins de contraception d'urgence, principalement en Europe de l'Ouest. Chaque boîte contient un mode d'emploi et quatre pilules contenant du lévonorgestrel et de l'ethinyl-estradiol.
La société pharmaceutique Schering estime que les pilules contraceptives d'urgence devraient être disponibles sur ordonnance seulement, dit M. Lutz Schaffran, chef de la division sur la planification familiale internationale. C'est pour cela qu'elle refuse de les vendre en Asie et en Amérique latine, où les contraceptifs oraux sont normalement en vente libre en pharmacie.
En dépit de ces restrictions, les pilules contraceptives d'urgence gagnent du terrain. Par exemple, la société Schering vend ses pilules aux gouvernements africains
qui en font la demande, parce qu'en Afrique, contrairement à ce qui se passe en Amérique latine et en Asie, elles sont généralement distribuées dans les dispensaires et par des professionnels en médecine, dit M. Schaffran. Le Zaïre a
été le premier pays à solliciter ces pilules, qui seront principalement utilisées dans les camps de réfugiés,
ajoute-t-il.
Le Consortium pour la contraception d'urgence, qui regroupe sept organisations, envisage de collaborer avec l'industrie à la fabrication d'un produit peu coûteux . Il participera ensuite à l'introduction de ce produit dans une quinzaine de pays au maximum au cours des cinq prochaines années.
La première introduction-pilote commencera prochainement au Kenya. Des lignes directrices relatives à la prestation des services, entre autres, seront mises à l'essai sur le terrain dans ce pays et dans trois autres. « Ce qui nous a le plus surpris, c'est le niveau extraordinaire d'intérêt porté à ces méthodes et l'absence relative de controverse », dit le docteur Sharon L. Camp, coordonnatrice par intérim du consortium.
« Beaucoup de prestataires considèrent que c'est une option supplémentaire importante à rajouter à la panoplie des choix qu'ils proposent déjà aux femmes désireuses de maîtriser leur capacité d'enfanter », dit-elle. « C'est une méthode qui pourrait faire reculer le recours à l'avortement, et au Kenya les avortements illicites posent un grave problème de
santé. »
L'amérique latine
Dans la plus grande partie de l'Amérique latine, la contraception d'urgence est pratiquement inexistante, principalement parce qu'on la confond avec l'avortement, dit le docteur Garza-Flores, de Mexico. L'avortement est assujetti à des restrictions et très mal considéré en Amérique latine.
Depuis 18 mois, le docteur Garza-Flores propose la contraception d'urgence dans son dispensaire, et environ 80 femmes, jeunes pour la plupart, y ont fait appel. Pour toucher le plus grand nombre de femmes possible, le docteur Garza-Flores travaille avec la commission nationale des droits de l'homme du Mexique, qui vient en aide aux victimes de violences sexuelles. Il dit qu'il espère convaincre la commission de mettre à la disposition des femmes des informations sur la contraception d'urgence.
Le Brésil s'efforce lui aussi d'accroître l'accès à la contraception d'urgence. En mars, le ministère de la Santé et le Population Council ont organisé une assemblée à l'échelle nationale à titre de suivi de la conférence de Bellagio. Les recommandations qui ont été rédigées à cette occasion seront distribuées dans l'ensemble du pays, dit le docteur Juan Díaz, du Population Council au Brésil.
Le groupe a recommandé d'inclure la contraception d'urgence dans les normes techniques du Ministère ; de faire des contraceptifs oraux combinés la méthode de contraception d'urgence de choix au Brésil ; et de promouvoir l'accès à la contraception d'urgence.11 Selon ce groupe, « toutes les femmes en âge de procréer qui courent le risque d'une grossesse non désirée devraient avoir accès à la contraception d'urgence ».
-- Carol Lynn Blaney
Carol Lynn Blaney, ancienne rédactrice de Network, travaille maintenant à titre indépendant en tant que journaliste scientifique à San-José, en Californie, son lieu de résidence.
Notes :
- Trussell J, Ellertson C, Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Fam Plann Perspect 1996;28(2):58-64, 87.
- World Health Organization. Abortion: A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe Abortion, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1994.
- Grou F, Rodrigues I. The morning-after pill -- How long after? Am J Obstet Gynecol 1994;171(6):1529-34.
- Consensus statement on emergency contraception. Contraception 1995;52:211-13.
- Senanayake P. Emergency contraception: The International Planned Parenthood Federation's experience. Int Fam Plann Perspect 1996;22(2):69-70.
- Robinson ET, Metcalf-Whittaker M, Rivera R. Introducing emergency contraceptive services: Communications strategies and the role of women's health advocates. Int Fam Plann Perspect 1996;22(2):71-75, 80.
- Pathfinder International. Emergency contraceptive pills (ECPs) service delivery guidelines. Unpublished paper.
- Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. (Geneva: World Health Organization, 1996) 32.
- Webb A. How safe is the Yuzpe method of emergency contraception? Fertil Control Rev 1995;4(2):16-18.
- Trussell.
- Population Council, Brazilian Ministry of Health. Final Report of the 1st Brazilian Workshop on Emergency Contraception: A Technical Advisory Group for Its Use in Brazil. Brasilia: Brazilian Ministry of Health, 1996.
