Le simple fait de dire à une femme de prendre la pilule tous les jours ne suffit pas pour motiver une utilisation correcte et continue. Une bonne communication entre la femme et son prestataire de santé facilite une utilisation correcte et continue.

Il est important que la communication passe bien entre les clientes et les prestataires : c'est vrai pour toutes les méthodes de contraception, mais plus particulièrement pour les contraceptifs oraux (CO) parce que la pilule doit être prise tous les jours et que d'autres consignes doivent être suivies.

La recherche démontre que la qualité de la communication entre les clientes et les prestataires des services de santé -- c'est-à-dire leur interaction sur le plan personnel -- influence non seulement la fréquentation des dispensaires de planification familiale, mais aussi l'adoption et la continuation de toutes les méthodes de contraception réversible.1

« Il peut être difficile de prendre une pilule tous les jours. C'est pour cela que les implants Norplant et le Dépo-Provera ont été inventés, parce que les gens ont tellement de mal à se souvenir de prendre leurs pilules », dit le docteur Deborah Oakley, professeur à l'école d'infirmières de l'université du Michigan, qui a étudié le comportement des prestataires dans l'optique de l'utilisation correcte de la pilule.

« Si les prestataires pensent que leur travail consiste simplement à prescrire cette méthode aux femmes qui remplissent les critères médicaux d'éligibilité, nous n'irons pas bien loin », dit-elle. « Il faut que les prestataires se rendent compte qu'il fait partie de leurs fonctions d'interroger les femmes sur leur environnement relatif à l'utilisation, sur la façon dont elles prendront la pilule, et de les aider à trouver des stratégies pour utiliser correctement la méthode. »

En passant en revue les recherches faites en matière de counseling sur la planification familiale, le docteur Oakley a cerné plusieurs techniques susceptibles d'améliorer la communication entre les clientes et les prestataires. Elle suggère que le prestataire appelle la cliente par son nom ; qu'il garantisse un cadre où règne la discrétion ; et qu'il s'installe de façon que ses yeux soient au même niveau, et non pas plus haut, que ceux de la cliente. Les conseillers peuvent favoriser la communication en interrogeant les femmes sur leurs objectifs en matière de planification familiale, en écoutant attentivement les réponses données et en étant sensibles aux signaux « non verbaux », tel le comportement de la cliente par exemple.2 Il est nécessaire de se mettre à l'écoute de la cliente qui fait part de ses doutes et de ses inquiétudes, et notamment de ses difficultés à utiliser la contraception, pour déterminer ce dont chaque femme a besoin et le type de counseling qui se révélera le plus efficace.

Une bonne communication est importante, parce que toute utilisatrice arrive au dispensaire avec des besoins et des préoccupations qui lui sont propres, dit le docteur Linda Potter, scientifique principale de FHI, actuellement à l'université Princeton. Chaque femme fait face à un ensemble unique d'entraves économiques ou familiales qui peuvent l'empêcher d'établir une routine relative à l'utilisation de la contraception orale, dit le docteur Potter, qui a axé ses travaux de recherche sur l'utilisation correcte des contraceptifs oraux. Par exemple, il y a des femmes qui vivent dans des endroits isolés en milieu rural et pour lesquelles il est difficile de se rendre dans des dispensaires ou des pharmacies pour se procurer de nouvelles plaquettes ou pour bénéficier de counseling ; il y en a d'autres qui sont trop pauvres pour dépenser leurs maigres ressources à l'achat de nouvelles plaquettes ; et il y en a d'autres encore qui viennent de familles dans lesquelles la femme n'est pas autorisée à quitter le village et l'utilisation de contraceptifs est mal vue.

En passant récemment en revue des écrits sur les contraceptifs oraux, le docteur Potter a constaté que près du tiers de toutes les utilisatrices de la pilule dans le monde entier ne prenaient pas correctement les CO et que jusqu'à 60 pour cent d'entre elles prenaient la pilule de façon irrégulière.3 Les taux de grossesse sont nettement plus élevés chez certaines catégories d'utilisatrices que chez d'autres. Par exemple, le taux de grossesse est faible aux Etats-Unis parmi les femmes mariées de plus de trente ans qui ont un revenu modéré et qui prennent des CO, puisqu'il est de l'ordre de trois pour cent par an seulement. En revanche, il est d'environ 27 pour cent par an chez les adolescentes de faible revenu qui prennent la pilule aux Etats-Unis.4

Les cas particuliers

Parfois, la femme qui se présente au dispensaire n'est pas sûre de ne pas vouloir un autre enfant. Elle peut éprouver des sentiments ambivalents quant à l'objectif de la prévention de la grossesse et elle peut avoir besoin d'être guidée pour y voir clair. D'autres femmes sont plus sûres d'elles-mêmes et elles savent qu'elles veulent utiliser des contraceptifs, mais elles ont du mal à prendre la pilule correctement et elles ont peut-être besoin d'un peu d'aide pour comprendre ce qu'elles font de travers. Les pilules oubliées et les erreurs de transition, lorsqu'on termine une plaquette et qu'on en commence une autre, sont des problèmes courants chez les utilisatrices de la pilule.

« Nous devons probablement poser davantage de questions et nous mettre à l'écoute de la femme pour comprendre sa situation particulière », dit le docteur Oakley. « En fait, nous essayons de déterminer la méthode contraceptive qui convient à la femme sur le plan médical, sans examiner sa situation personnelle. Les prestataires ne se renseignent pas pour évaluer si la femme est capable de prendre la pilule tous les jours. »

Les prestataires doivent se rendre compte que c'est une chose de dire à une femme de prendre la pilule tous les jours, et une autre de la motiver ou de l'aider à agir en ce sens, ajoute le docteur Potter. Il y a des femmes qui oublient souvent de prendre leur pilule, mais qui ne s'en rendent pas compte. D'autres ne sont peut-être pas en mesure de rentrer chez elles à temps pour prendre une pilule à l'heure voulue ou pour remédier à une omission.

Au dispensaire, les femmes ne rapportent pas nécessairement leur comportement en matière de prise de la pilule de manière fidèle. Une analyse a ainsi comparé les données obtenues à l'aide d'un dispositif électronique inséré à l'intérieur d'une plaquette, qui enregistrait le moment où une pilule était dispensée, aux informations données par les femmes à qui l'on avait demandé de tenir une sorte de journal. Cette étude a révélé que les femmes n'avaient raison que 45 pour cent des fois.5 D'après les informations consignées dans leur journal, elles oubliaient en moyenne une pilule par cycle. En revanche, les données électroniques ont montré que les participantes oubliaient en fait deux pilules en moyenne par cycle, et jusqu'à trois à partir du troisième cycle. Les prestataires peuvent aider les femmes à trouver de bonnes stratégies pour prendre la pilule en les interrogeant sur leur mode de vie et sur la façon dont elles font face à diverses situations susceptibles de bouleverser leur routine.

Une étude sur la fourniture de contraceptifs au Royaume-Uni a révélé que les prestataires de ce pays cherchaient rarement à découvrir la cause d'une mauvaise utilisation de la méthode et qu'ils se mettaient souvent en colère avec les clientes à qui il arrivait d'oublier une pilule. Mais les clientes risquent de ne plus faire confiance à des prestataires qui se mettent en colère et cela peut aussi les dissuader de revenir au dispensaire. En outre, ce n'est pas en se mettant en colère que l'on arrive à découvrir les causes profondes des erreurs commises en matière de contraception et on perd ainsi l'occasion d'aider la femme à s'améliorer.6

Une étude réalisée récemment par l'organisme jamaïcain de recherche McFarlane Consultants et par le docteur Karen Hardee, chercheur principal de FHI, a examiné la qualité des soins prodigués dans 346 établissements sanitaires de la Jamaïque en procédant à des interviews et en faisant des enquêtes auprès de 1.047 agents de santé et 135 superviseurs. Les chercheurs ont aussi recruté 20 femmes qui se sont rendues dans les dispensaires afin de se faire passer pour des clientes et qui ont rapporté la façon dont elles avaient été traitées par les prestataires.

Selon ces « pseudo-clientes », pas un prestataire n'a expliqué tous les avantages, inconvénients et effets secondaires de la pilule combinée. La moitié seulement des prestataires ont expliqué que la pilule devait être prise tous les jours et qu'elle devait être prise selon la séquence indiquée par les flèches sur certaines plaquettes. Les prestataires disaient rarement ce qu'il fallait faire en cas d'oubli d'une pilule.

Bien que l'on connaisse d'expérience l'importance qu'il y a de laisser les clientes choisir librement leur méthode de planification familiale, les pseudo-clientes se sont senties obligées d'accepter telle ou telle méthode, et en particulier la pilule, pendant neuf de leurs 50 consultations dans les dispensaires. Une infirmière a donné à une cliente le choix entre la pilule et un contraceptif injectable, mais elle a refusé de donner des informations sur ces deux méthodes tant que la femme ne s'était pas décidée.

Fréquemment, les perceptions des prestataires quant aux services qu'ils prodiguent ne correspondent pas à ce que disent les clientes. L'un des objectifs de l'étude jamaïcaine était de savoir comment les prestataires évaluaient leurs services. Alors qu'ils déclaraient passer 20 minutes en moyenne avec chaque cliente, 29 des 50 prestataires consultés par les pseudo-clientes, soit plus de la moitié d'entre eux, avaient consacré 10 minutes ou moins à chaque séance de counseling.7

Un travail difficile

Malheureusement, les difficultés du financement et le manque de temps nuisent fréquemment à la qualité du counseling dispensé par les prestataires. Les prestataires de planification familiale sont souvent surchargés de travail et obligés de cumuler plusieurs emplois, et certains ne sont pas satisfaits de leur carrière.

Dans le cadre d'une évaluation de la qualité de la planification familiale au Malawi effectuée en 1995 par le Centre pour la recherche sociale, qui fait partie de l'université du Malawi, on a fait une enquête auprès de 160 agents de planification familiale répartis dans 42 établissements de soins de santé sur l'ensemble du territoire. Les résultats ont révélé que beaucoup de prestataires ne travaillaient pas dans leur partie et qu'ils devaient prodiguer des services de planification familiale en plus de leurs autres responsabilités en matière de soins de santé. Les prestataires disaient se sentir partagés entre le désir de rendre leurs services plus accessibles à la clientèle et celui de ne pas alourdir leur emploi du temps déjà chargé. La plupart d'entre eux déclaraient ne pas vouloir refuser de la clientèle, mais en fait ils refusaient souvent de recevoir des clientes qui ne s'étaient pas présentées à certaines séances de counseling, et ce pour éviter de répéter des informations de base. Même s'ils étaient conscients des sentiments de frustration qu'éprouvent les clientes à attendre longtemps leur tour, ils donnaient généralement la priorité à d'autres catégories de patients, ce qui portait à trois heures en moyenne le temps d'attente pour les clientes de planification familiale.

L'équipe du Malawi qui a réalisé cette évaluation a formé six femmes à se faire passer pour des clientes désireuses d'obtenir des services de planification familiale. A elles six, elles ont eu 85 consultations. Une fois sur dix, les prestataires ont refusé de voir les pseudo-clientes, ou celles-ci ont été si mal traitées qu'elles auraient eu honte de revenir. Près de 60 pour cent des prestataires utilisaient un vocabulaire difficile à comprendre, et la plupart d'entre eux estimaient plus important de donner des informations médicales sur les méthodes contraceptives que d'évaluer le niveau de connaissances, les capacités, la motivation et les intentions des utilisatrices en matière d'emploi.8

Au Népal, la recherche montre que la communication pâtit lorsque les prestataires manquent de respect envers les clientes d'une caste inférieure. Pour évaluer la qualité des rapports entre clientes et prestataires dans des dispensaires de Katmandou, le Projet de planification familiale et de Protection maternelle et infantile du ministère de la Santé a envoyé des pseudo-clientes dans 16 dispensaires. Cette étude a démontré que la hiérarchie traditionnelle et la discrimination sociale nuisaient à la communication entre les clientes et les prestataires. Les clientes des classes inférieures étaient moins susceptibles de recevoir des informations de qualité et d'être traitées courtoisement que celles de la classe moyenne.9

D'autres travaux de recherche montrent que les femmes se plaignent d'un manque de confiance lorsqu'elles vont dans un dispensaire.10 Ces sentiments peuvent décourager les clientes de se présenter aux visites de suivi, voire d'adopter ou de continuer à utiliser des méthodes de contraception. Les clientes sont plus susceptibles d'utiliser les CO correctement et de se procurer de nouvelles plaquettes si les agents de santé prennent le temps de comprendre leurs besoins personnels et leurs circonstances, et de les traiter avec respect.

Forces et faiblesses

Pour améliorer les rapports entre clientes et prestataires, les programmes doivent avant tout cerner leurs forces et leurs faiblesses. Aux Philippines, des chercheurs ont réalisé des interviews minutieuses et observé des dispensaires pour tenter d'améliorer la qualité des soins dispensés par le programme de planification familiale du pays (PFPP).

Leur étude a porté sur 107 agents de planification familiale et 1.440 clientes. Dans l'ensemble, les prestataires philippins ont reçu des évaluations très élogieuses de la part de leurs clientes. De l'avis de 52,5 pour cent d'entre elles, le domaine dans lequel des améliorations pourraient être apportées tenait à la tendance des prestataires à se montrer trop autoritaires et à dire aux clientes ce qu'elles devaient faire. Le tiers des clientes trouvaient que les prestataires recommandaient toujours une certaine méthode de contraception au lieu de les laisser en choisir une.

L'étude a comparé les clientes dans deux régions du pays, à la superficie et aux considérations démographiques identiques, mais le taux d'emploi des contraceptifs était nettement plus élevé dans l'une que dans l'autre. Les clientes philippines qui vivaient dans la région au taux supérieur avaient généralement une opinion plus favorable des prestataires et davantage de contacts avec des agents de planification familiale. Les autres étaient généralement moins bien disposées à l'égard des prestataires et leurs contacts avec la planification familiale étaient moins fréquents. Environ 77 pour cent des rapports entre les clientes et les prestataires dans la région au taux élevé avaient lieu en tête-à-tête ou étaient tout au moins individualisés, contre 54,2 pour cent dans l'autre région.11

Au Pérou de même, il semblerait qu'il y ait une corrélation entre la qualité des soins et le recours à la contraception. L'Enquête démographique et de santé (EDS) faite au Pérou en 1992 et analysée récemment par le Population Council, conjuguée à l'évaluation du système national des prestations de service, a révélé que le taux d'emploi des contraceptifs parmi 7.841 femmes atteignait 16 à 23 points de pourcentage de plus dans les régions offrant des services de meilleure qualité que dans les régions jugées déficientes à cet égard par les chercheurs. Ceux-ci ont mesuré la qualité en fonction de six catégories, dont le choix de la méthode, les préjugés des prestataires, la confidentialité et les informations données aux clientes.12

La comparaison de 78 adolescentes américaines âgées de 13 à 18 ans, que l'on avait réparties au hasard en deux groupes bénéficiant chacun d'une méthode différente de counseling, a montré que le taux de continuation des contraceptifs était nettement plus élevé lorsque les clientes étaient encouragées à parler de leurs sentiments vis à vis de la sexualité avec les conseillers. Au bout d'un an, 47 pour cent seulement des jeunes femmes qui avaient bénéficié du counseling classique utilisaient toujours des contraceptifs, contre 98 pour cent des adolescentes qui avaient été encouragées à parler de la sexualité.13

Le personnel d'encadrement joue un rôle important pour ce qui est de créer un climat propice au counseling, d'après le Pathfinder Fund, organisme de santé reproductive basé aux Etats-Unis qui a rédigé un manuel visant à améliorer les compétences des prestataires. Ce manuel décrit la façon dont les prestataires peuvent promouvoir la communication avec les clientes en créant un climat de confiance parmi le personnel du dispensaire et en améliorant la communication entre les subalternes et les responsables. Le manuel suggère notamment les jeux de rôle et les discussions de groupe parmi le personnel.14

-- Sarah Keller

Footnotes

1. Bairagi R, Barua MK. Contraceptive use dynamics in Matlab, Bangladesh: Does the quality of worker make a difference? Unpublished paper. International Centre for Diarrheal Disease Research, Bangladesh, 1994. Vera H. The client's view of high-quality care in Santiago, Chile. Stud Fam Plann 1993;24(1):40-49. Koenig MA, Hossain MB, Whittaker M. The Influence of Fieldworker Quality of Care upon Contraceptive Adoption in Rural Bangladesh. Paper presented at Population Association of America annual meeting, Denver, CO, April 30-May 2, 1992.
2. Oakley D. Rethinking patient counseling techniques for changing contraceptive use behavior. Am J Obstet Gynecol 1994;170(5):1585-89.
3. Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, et al. Measuring oral contraceptive pill-taking. Unpublished paper. Family Health International, 1996.
4. Oakley D, Potter L, de Leon-Wong E, et al. Toward Understanding OC Pill-use Behaviors that Protect against Unintended Pregnancy. Paper presented at Population Association of America Conference, New Orleans, LA, May 7-8, 1996.
5. Potter, 13.
6. Kite S. Family planning provisions: Whose needs are being met? Brit J Fam Plann 1990;16:109-13.
7. McFarlane C, Hardee K, DuCasse M, et al. The quality of Jamaica public sector and NGO family planning services: Perspectives of providers and clients. Unpublished paper. McFarlane Consultants, Family Health International, 1996.
8. Tavrow P, Namate D, Mpemba N. Quality of care: An assessment of family planning providers' attitudes and client-provider interactions in Malawi. Unpublished paper. Centre for Social Research, University of Malawi, 1995.
9. Schuler RS, McIntosh EN, Goldstein MC, et al. Barriers to effective family planning in Nepal. Stud Fam Plann 1985;16(5):260-70.
10. Gay J. A literature review of the client-provider interface in maternal and child health and family planning clinics in Latin America. Unpublished paper. Pan American Health Organization, 1980: 13-14; Roberto E. Perceived factors of family planning clinic performance and service quality. Philip Pop J 1993;9(1-4):74-84; Cotten N, Stanback J, Maidouka H, et al. Early discontinuation of contraceptive use in Niger and The Gambia. Int Fam Plann Perspect 1992;18(4):145-49.
11. Raymundo CT, Cruz GT. Family planning client-worker interaction as an ingredient of quality of care. Philip Pop J 1993;9(4):56-72.
12. Mensch B, Arends-Kuenning MA, Jain A. The impact of quality of family planning services on contraceptive use in Peru. Stud Fam Plann 1996;27(2):59-75.
13. Marcy SA, Brown JS, Danielson R. Contraceptive use by adolescent females in relation to knowledge, and to time and method of contraceptive counseling. Res Nurs Health 1983;6:175-82.
14. Edmunds M, Strachan D, Vriesendorp S. Client-responsive Family Planning: A Handbook for Providers. Watertown, MA: The Pathfinder Fund, 1987.