Quand les couples communiquent, les méthodes sont plus efficaces

Les couples qui parlent de leurs préoccupations, de leurs risques et de leurs craintes en matière de sexualité utilisent mieux la contraception et adoptent un comportement sexuel moins risqué.

La communication entre les partenaires est un facteur essentiel pour l'utilisation correcte et systématique des méthodes de barrière. Pourtant, dans un grand nombre de sociétés, peu de couples discutent entre eux de questions relatives à la santé reproductive.1

Les couples qui n'abordent pas ces sujets courent un risque accru de maladies sexuellement transmissibles et de grossesse imprévue.2 Les prestataires qui dispensent à leurs clients un counseling sur la façon de négocier entre partenaires et de parler ouvertement des craintes, des risques et des préoccupations dans le domaine de la sexualité aideront ceux-ci à mieux satisfaire leurs besoins sur le plan de la contraception et des rapports sexuels sans danger.

Nombre de programmes de prévention du sida ont exploré divers moyens d'améliorer la communication du couple pour promouvoir l'utilisation efficace du préservatif, alors que les dispensaires de planification familiale se sont moins attachés à la question.

« La plupart des programmes de planification familiale proposent des méthodes que les femmes peuvent utiliser sans faire intervenir leurs partenaires, ce qui est le cas, par exemple, des pilules et des contraceptifs injectables », explique Mme Laurie Fox, qui se spécialise à FHI dans la recherche sur l'intégration des services de planification familiale et pour MST. « La question de l'emploi correct et systématique des contraceptifs de barrière peut se révéler difficile, parce qu'elle nécessite quelque chose de nouveau, à savoir apprendre aux partenaires à coopérer. » Certains prestataires de services de planification familiale critiquent les méthodes de barrière, parce qu'elles sont moins efficaces que bien d'autres options en cas d'utilisation typique. Cela dit, l'efficacité des méthodes de barrières pourrait probablement être améliorée si la communication du couple recevait une plus grande attention.

« Si les programmes de planification familiale peuvent dispenser un counseling sur la méthode qui convient le mieux à tel ou tel client et sur la façon de l'utiliser, pourquoi ne peuvent-ils pas conseiller leurs clients sur la façon de parler à leurs partenaires ? », s'interroge Mme Carol Joanis, qui fait des recherches à FHI sur l'acceptabilité des méthodes contraceptives. « Avec tout ce que nous avons appris sur le sida, nous avons certainement suffisamment d'expérience pour être conscients de la nécessité de la communication. Pourquoi est-ce une notion si radicale ? Demandez à votre cliente si elle se sent à l'aise pour parler des préservatifs avec son partenaire. Les questions très simples ouvrent la conversation. »

Renforcer la confiance

En dernier ressort, l'efficacité de la communication sur le thème de la sexualité dépend de l'estime de soi de la personne et de son sentiment de valeur personnelle, poursuit Mme Joanis. Plus une femme a confiance en elle-même, mieux elle peut parler de ses besoins, de la sexualité et de ses sentiments, mêmes dans les sociétés où ces sujets sont tabous.

Le fait de renforcer la confiance de la femme pour lui permettre de prendre en charge sa sexualité peut améliorer l'utilisation du préservatif, selon le docteur Priscilla Ulin, de FHI, qui a animé à Haïti des groupes de discussion dirigée sur les pratiques sexuelles sans danger. Les discussions de groupes entre femmes, ou entre femmes et hommes, peuvent promouvoir le dialogue sur la sexualité, sur les méthodes de barrière et sur les risques sexuels.

Certaines femmes préfèrent user de douceur pour encourager l'homme à mettre un préservatif, tandis que d'autres estiment préférable de le convaincre par des arguments rationnels et faire appel au devoir qu'il a de protéger sa famille contre le sida. Si la communication ne passe pas, les femmes décident parfois de refuser les rapports sexuels, mais cette une tactique qui peut être dangéreuse.3 Les conseillers devraient penser à interroger les clientes sur les types de ménaces, de réactions et de conséquences auxquelles elle s'attendent.

En 1993 et en 1994, une association indépendante de recherche basée à Washington, l'International Center for Research on Women, a fait participer 240 ouvrières à des discussions en petits groupes organisées à Chiang Mai, en Thaïlande, en association avec l'université Chiang Mai. A l'issue de ces séances, la part des femmes qui se disaient suffisamment à l'aise pour discuter des risques de MST avec un partenaire est passée de 60 pour cent à 90 pour cent. La part des femmes qui ne se sentiraient pas gênées de donner un préservatif à un partenaire est passée de 36 pour cent avant les séances à 82 pour cent après.4

Le niveau d'instruction peut améliorer les perspectives en matière de communication de couple et d'utilisation de contraceptifs, à en juger d'après une étude effectuée parmi 1.022 hommes au Nigéria. Cette enquête a démontré que, parmi les hommes instruits qui abordaient la question de la planification familiale avec leurs partenaires, 60 pour cent utilisaient des contraceptifs. Ce chiffre passait à 10 pour cent seulement parmi les hommes instruits qui ne parlaient pas sexualité avec leurs partenaires. Parmi les hommes sans instruction, ces chiffres étaient respectivement de 27 pour cent et de 4 pour cent seulement.5

De même, il faut encourager la communication de couple parmi les adolescents. Une étude faite par l'université du Minnesota a examiné le cas de 550 adolescentes aux Etats-Unis qui fréquentaient des dispensaires situés en milieu scolaire ou dans la communauté. Celles qui disaient communiquer ouvertement avec leurs partenaires couraient les risques les plus faibles de grossesse et de maladies sexuellement transmissibles (MST). Les autres adolescentes étaient cinq fois plus susceptibles d'avoir plusieurs partenaires et deux fois plus susceptibles d'avoir des relations sexuelles avec un partenaire ayant une MST.6

Parmi les couples mariés, la communication semble améliorer le recours aux contraceptifs. Les enquêtes démographiques et de santé (EDS), basées aux Etats-Unis, ont analysé des déclarations faites par 7.150 femmes mariées dans le cadre d'une enquête effectuée au Kenya en 1988 ; il en est ressorti que 36 pour cent des couples qui parlaient fréquemment de la sexualité avaient recours aux contraceptifs, alors que parmi les femmes qui ne communiquaient pas avec leur époux 12 pour cent seulement en utilisaient.7

Apprendre à parler

Pour apprendre aux femmes à parler des risques de MST avec leurs partenaires, il faut peut-être mettre en place des interventions différentes de celles qui visent les hommes.

Une campagne d'éducation sur les MST réalisée en République dominicaine en 1995 a amélioré l'utilisation du préservatif parmi les hommes, mais elle n'a rien fait quant aux besoins des femmes. Les femmes interrogées ont déclaré que le fait de discuter de sexualité en présence d'hommes ne leur plaisait pas. Par conséquent, la Coordinadora de Animación Socio-Cultural (CASCO), organisation à but non lucratif de prévention des MST à Saint-Domingue, et le projet AIDSCAP de FHI, ont revu leur façon de procéder. Ils ont organisé des discussions de groupes exclusivement pour les femmes, lesquelles se sont senties plus à l'aise pour parler des difficultés rencontrées en encourageant la promotion le port du préservatif.

« Nous devons trouver une nouvelle stratégie qui s'appliquerait exclusivement aux femmes », déclare Mme Betaña Betances, socio-psychologue de la CASCO. Cent quatre-vingt-cinq jeunes femmes, âgées de 15 à 24 ans, ont participé aux discussions de groupes organisées à Saint-Domingue. Les femmes ont déclaré comprendre que le préservatif pouvait les protéger contre le VIH et d'autres MST, mais elles craignaient malgré cela d'insister sur son utilisation. Elles pensaient que leur attitude serait assimilée à la promiscuité sexuelle. Les femmes qui avaient plusieurs partenaires étaient plus susceptibles d'utiliser des préservatifs, contrairement à celles qui avaient des relations monogames.

Interrogées sur le type d'éducation sexuelle qu'elles aimeraient recevoir, les femmes étaient partagées entre le désir de parler à des pairs et celui d'avoir affaire à des conseillères expérimentées. Elles ont suggéré qu'il serait bon d'avoir accès à une conseillère qui résiderait dans la communauté et avec laquelle elles pourraient parler sexualité à n'importe quel moment.

En 1993, l'organisation de planification familiale du Brésil, Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM), a commencé à proposer des discussions de groupes animées par des pairs aux femmes qui se rendaient dans les dispensaires pour y recevoir des soins médicaux de routine. En 1996, plus de 2.500 femmes réparties sur l'ensemble du territoire avaient participé à ces discussions d'une heure, dont le but était d'enseigner des compétences en matière de communication sur le thème des rapports sexuels sans danger. Des bandes dessinées illustrant les risques de contracter le VIH étaient utilisées pour ouvrir les discussions de groupes, et les femmes apprenaient à mettre un préservatif sur des pénis factices.8

En 1994, la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) a aidé à former des conseillers de l'Association jamaïcaine de planification familiale en ce qui concerne la négociation entre partenaires et les moyens d'amener les clientes à se poser des questions sur les habitudes sexuelles de leurs partenaires et leurs risques de MST. La formation comportait des jeux de rôle visant à illustrer des stratégies de communication vis-à-vis d'un partenaire réticent à l'idée d'utiliser un préservatif. Ces jeux de rôle ont aidé les conseillers à se rendre compte à quel point il est complexe d'essayer de persuader un partenaire de faire un acte particulier en plein milieu d'un rapport sexuel, souligne Mme Julie Becker, de l'IPPF.

Dans le cadre d'un projet administré au Brésil, en Tanzanie et en Indonésie par AIDSCOM (AIDS Technical Support: Public Health Communication Component), on a demandé à des femmes de parler des réactions ou des conséquences auxquelles elles pouvaient s'attendre si elles essayaient de soulever la question des risques sexuels avec leurs partenaires ou si elles insistaient sur l'utilisation d'un préservatif. Réparties en groupes de quarante aux fins de discussions dirigées dans chacun de ces pays, les femmes ont été priées d'indiquer les avantages et les inconvénients qu'il y avait à discuter des pratiques sexuelles sans danger.

Au nombre des avantages figuraient la protection contre le sida et les autres MST, la protection contre la grossesse, le fait de convaincre leur partenaire d'être monogame et le fait de renforcer la relation. Plusieurs inconvénients étaient également cités, notamment le potentiel de faire naître la méfiance et le doute.9

« C'est vraiment une question épineuse », dit Mme Donna Flanagan, de FHI, qui se spécialise dans la communication sur les changements de comportement à même de réduire les risques de sida. « Il faut apprendre à un individu de convaincre une autre personne de faire quelque chose de particulier, mettre un préservatif par exemple. Cela nécessite des compétences, non seulement sur le plan de la communication, mais aussi en ce qui concerne la confiance en soi et la faculté de faire valoir ses idées. »

-- Sarah Keller

Notes

1. Nyblade L. Husband-wife communication: Mediating the relationship of household structure and polygyny to contraceptive knowledge, attitudes and use: A social network analysis of the 1989 Kenya Demographic and Health Survey. In International Population Conference, Montreal Aug. 24-Sept. 1, 1993, Volume I. Belgium: International Union for the Scientific Study of Population, 1993:109-20. Salway S. How attitudes toward family planning and discussion between wives and husbands affect contraceptive use in Ghana. Int Fam Plann Perspect 1994;20(2):44-47. Gage AJ. Women's socioeconomic position and contraceptive behavior in Togo. Stud Fam Plann 1995;26(5):264-77.
2. Edwards SR. The role of men in contraceptive decision-making: Current knowledge and future implications. Fam Plann Perspect 1994;26(2):77-82.
3. Ulin P, Cayemittes M, Metellus E. Haitian Women's Role in Sexual Decision-Making: The Gap Between AIDS Knowledge and Behavior Change. Durham: Family Health International, 1995.
4. Cash K. Experimental Educational Intervention for AIDS Prevention among Northern Thai Single Migratory Factory Workers. Women and AIDS Research Program, Research Report Series No. 9. Washington: International Center for Research on Women, 1995.
5. Oni G, McCarthy J. Family planning knowledge, attitudes and practices of males in Ilorin, Nigeria. Int Fam Plann Perspect 1991;17(2):50-54.
6. Edwards.
7. Nyblade.
8. Badiani R, de Oliveira MR, Pinto P, et al. Empowering Women to Negotiate Safe Sex: A Model from Brazil. XXII National Council for International Health, Washington D.C. June 1995. Unpublished paper.
9. Middlestadt S. Encouraging discussion with partners and building negotiation skills: HIV prevention strategies for women in relationships in Brazil, Tanzania and Indonesia. Adv Contracept 1993;20:297-302.