Un nouveau DIU disponible dans un petit nombre de pays fait appel à une hormone de synthèse pour assurer un taux élevé de contraception à longue durée d'action, en provoquant généralement moins de saignements que tout autre type de DIU actuellement disponible.
 Les saignements menstruels sont réduits chez toutes les utilisatrices de ce dispositif qui libère du lévonorgestrel (LNg), au point même d'être pratiquement inexistants chez certaines. Le DIU au LNg peut être inséré dès les premiers temps de la vie reproductive de la femme, et son effet contraceptif est réversible. Ce dispositif associe la haute efficacité des contraceptifs hormonaux modernes, tels que les injectables, à l'aspect pratique de la contraception intra-utérine.
On peut se procurer ce dispositif en Europe et à Singapour. Comme l'U.S. Food and Drug Administration n'a pas encore autorisé son emploi aux Etats-Unis, il n'est pas distribué par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, qui approvisionne de nombreux pays en développement en contraceptifs. Le DIU au LNg, également connu sous le nom de DIU LNg-20 parce qu'il libère 20µg de lévonorgestrel par jour, est fabriqué par la société pharmaceutique finlandaise Leiras, à Turku. Son emploi a été autorisé en 1990 en Finlande, et en 1992 en Suède, en Norvège et au Danemark, sous le nom de marque Levonova, et en 1995 à Singapour et au Royaume-Uni, où il est commercialisé sous le nom de Mirena.
A l'échelle mondiale, un autre DIU hormonal est disponible sur le marché, mais aux Etats-Unis seulement. Le Progestasert, fabriqué par l'ALZA Corporation à Palo-Alto, en Californie, fait appel à l'hormone naturelle dite progestérone, mais son emploi est autorisé pour un an uniquement. Depuis qu'il a été lancé sur le marché, en 1976, la demande a été modeste.
Un dispositif conçu dans le même esprit, le dispositif intra-cervical (DIC), est à un premier stade de développement à l'université d'Helsinki, en Finlande. Ce produit contient également du LNg, mais il est légèrement plus petit que le DIU LNg-20 et il est inséré dans le canal endocervicale, et non pas dans l'utérus. De ce fait, l'insertion est peut-être plus facile et elle pourrait nécessiter une formation moindre.
Cinq années d'utilisation
Dans les pays où il est disponible, l'emploi du LNg-20 est actuellement autorisé pour une durée de cinq ans, et certains éléments indiquent qu'il pourrait être très efficace pendant plus longtemps encore. Il a la forme du DIU au cuivre Nova T, mais il ne contient pas de cuivre. A la place, la partie verticale du « T » est recouverte d'un petit cylindre de caoutchouc qui contient 52 milligrammes de lévonorgestrel, hormone de synthèse. La recherche démontre qu'il contient encore 40 % de la dose originale de stéroïde au bout de cinq ans. En raison de sa longue durée d'action, certains experts considèrent que ce dispositif constitue une option par rapport à la stérilisation féminine chirurgicale, la méthode contraceptive moderne la plus couramment utilisée à travers le monde.
Des chercheurs finlandais ont comparé l'opinion de 61 utilisatrices du DIU au LNg à celle de 44 utilisatrices du Nova T au cuivre dans plusieurs dispensaires d'Helsinki. Environ la moitié des femmes du premier groupe (48 %) se sont déclarées très satisfaites, contre 23 % des femmes du second groupe.1 Ce haut degré de satisfaction tient peut-être à la diminution des saignements menstruels associés au DIU au LNg et à son taux élevé d'efficacité, même parmi les jeunes femmes.
Les résultats conjoints de trois essais internationaux et d'un essai national qui ont porté sur 7.393 femmes de 17 pays montrent que le DIU au LNg-20 exerce un effet contraceptif à long terme, analogue à celui des dispositifs au cuivre. Le taux de grossesse associé au DIU au LNg-20 était de 0,2 pour 100 utilisatrices (deux grossesses pour 1.000 femmes au cours de la première année), contre 0,9 pour 100 utilisatrices du Nova T et 0,4 pour 100 utilisatrices du T 380 au cuivre.2
Contrairement à bien d'autres méthodes de contraception, le DIU au LNg est très efficace chez les jeunes utilisatrices. Les dispositifs au cuivre, les contraceptifs oraux et d'autres méthodes ont un taux d'échec plus élevé chez les femmes de moins de 30 ans, qui sont plus susceptibles de se retrouver enceintes par accident parce qu'elles sont plus fertiles et qu'elles ont des rapports sexuels plus fréquents que les femmes plus âgées. Dans une étude qui a suivi pendant cinq ans 338 femmes de moins de 25 ans qui utilisaient un DIU au LNg, aucune n'est tombée enceinte.3
Beaucoup d'utilisatrices sont séduites par le fait que le DIU au LNg réduit les saigne-ments menstruels et les douleurs. Contrairement aux DIU au cuivre, qui ont tendance à accroître les saignements menstruels de 20 ml, le DIU au LNg généralement diminue ou supprime le flux sanguin mensuel.4 Cette réduction revêt une importance particulière pour les femmes atteintes de ménorragies, ou de saignements excessifs. En utilisant le DIU au LNg, celles-ci peuvent considérablement réduire leurs saignements. Le LNg est tellement efficace à cet égard qu'il peut être utilisé à titre thérapeutique dans le traitement des ménorragies et de la dysménorrhée, c'est-à-dire des saignements excessifs et douloureux.5
Le lévonorgestrel empêche l'endomètre de réagir à l'oestrogène, l'hormone produite naturellement par le corps qui est responsable du développement de la muqueuse utérine en prévision soit d'une grossesse, soit de l'élimination mensuelle. Sans cette croissance périodique, la muqueuse reste mince et les saignements sont moindres.6 L'endomètre reprend son cycle normal peu après le retrait du DIU.
Chez la plupart des femmes, les deux ou trois premiers mois après l'insertion d'un DIU au LNg sont accompagnés de règles moins abondantes et de petits saignements irréguliers (ou « spotting »). Par la suite, jusqu'à 30 % des utilisatrices du DIU au LNg deviennent complètement aménorrhéiques, sans le moindre spotting.7 La majorité des femmes n'ont plus leurs règles, mais elles continuent à avoir des petits saignements de temps en temps. C'est un soulagement pour les femmes dont les règles sont douloureuses, mal commodes ou excessives. Dans les cultures où l'aménorrhée peut inquiéter les clientes, le counseling peut rassurer les femmes en leur faisant comprendre que les saignements réduits ne sont pas dangereux et qu'ils pourraient même avoir un effet bénéfique sur leur santé. La technique d'insertion peut affecter la quantité des saignements. Si le DIU est placé correctement bien au fond de la cavité utérine, le risque de spotting est réduit.
La diminution des pertes sanguines, y compris l'aménorrhée, augmente les taux d'hémoglobine et de fer. Cet aspect du DIU au LNg peut présenter un intérêt pour les femmes anémiques.8 Lorsqu'elles bénéficient d'un counseling approprié, les femmes de nombreuses cultures peuvent préférer l'aménorrhée. Les taux de continuation augmentent lorsque les femmes savent qu'elles doivent s'attendre dans un premier temps à des petits saignements, à des règles moins abondantes et à une éventuelle aménorrhée.9 Il faut expliquer aux femmes que la diminution des saignements ne nuit pas à leur santé.
Les taux de retrait pour cause de perturbation des saignements semblent comparables pour les DIU au LNg et les dispositifs au cuivre pendant la première année d'utilisation, puisqu'ils se situent respectivement à 8,7 % et à 7,5 %.10 Au bout de cinq ans, les taux de retrait pour cause de saignements étaient nettement plus faibles chez les utilisatrices du DIU au LNg que chez celles du dispositif au cuivre (Nova T). Les saignements abondants sont rares chez les utilisatrices du DIU au LNg, alors qu'ils sont la principale cause de retrait lié à un phénomène menstruel chez les utilisatrices des DIU au cuivre. Toutefois, le taux de retrait pour cause d'aménorrhée est supérieur dans le cas du DIU au LNg.11
MIP, grossesses ectopiques
La diminution de la quantité et de la durée des saignements menstruels rend l'appareil génitale moins propice à l'infection. En outre, le lévonorgestrel épaissit la glaire cervicale et la rend moins susceptible à la pénétration soit par les spermatozoïdes, soit par les bactéries. Par conséquent, les maladies inflammatoires pelviennes (MIP) sont peut-être moins courantes chez les utilisatrices du dispositif au LNg que chez celles des DIU au cuivre. Une étude d'une durée de trois ans a mis en évidence 0,5 cas de MIP pour 100 utilisatrices du DIU au LNg, contre 2,0 pour 100 utilisatrices du DIU au cuivre (Nova T).12 D'autres études montrent que les taux de MIP associées aux divers DIU modernes sont tous plus ou moins du même ordre. D'autre part, le dispositif au LNg atténue le risque de myome (tumeur bénigne de l'utérus).13 Les taux de grossesse ectopique et d'expulsion du T 380 au cuivre et pour le DIU au LNg semblent comparables.14
De rares effets secondaires d'origine hormonale, tels l'acné, la perte des cheveux, le changement de poids, les maux de tête, les douleurs mammaires et la dépression, sont d'autres raisons qui amènent certaines femmes à demander le retrait du DIU au LNg. Cela dit, ces effets secondaires peu fréquents interviennent seulement dans 2,7 retraits pour 100 utilisatrices.15 Dans une étude multicentrique faite en Finlande et au Brésil auprès de 484 femmes, aucune utilisatrice du DIU au LNg n'a fait état d'un changement pondéral au bout d'un an d'utilisation.16
Les follicules persistants, phénomène couramment associé à d'autres contraceptifs aux progestatifs-seuls, tels les implants Norplant, le contraceptif injectable DMPA et les pilules progestatives, ont également été décelés chez les utilisatrices du DIU au LNg. Même s'ils sont plus fréquents chez celles-ci que chez les femmes qui utilisent un DIU au cuivre, leurs effets sur la santé restent minimes. Ces follicules n'ont motivé que trois retraits parmi 1.821 femmes ayant utilisé un DIU au LNg-20 pendant 12 mois.17 D'autres études ont démontré que ce dispositif n'avait pas d'effet décelable sur la pression artérielle, le métabolisme des hydrates de carbone et la coagulation sanguine.18
Après le retrait du DIU au LNg-20, la fécondité revient rapidement, comme c'est le cas avec le T 380 au cuivre. De fait, 90 % des femmes qui utilisent l'un ou l'autre de ces dispositifs tombent zenceintes dans la première année qui suit le retrait du DIU.19
A l'heure actuelle, le DIU au LNg coûte environ 250 dollars U.S. en Europe. Un DIU au cuivre coûte environ 50 dollars lorsqu'il est acheté en Europe, et 280 dollars lorsqu'il est acheté aux Etats-Unis.
-- Sarah Keller
Notes
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- Scholten P, van Eykeren M, Christiaens G, et al. Menstrual blood loss with the levonorgestrel intrauterine device Nova T and Multiload CU 250 intrauterine devices. Thesis. Utrecht: University Hospital, 1989.
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