Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont dépourvus d'effets systémiques sur la santé et d'effets secondaires adverses, exception faite du risque accru d'anémie, ce qui fait qu'ils comptent parmi les méthodes contraceptives les plus séduisantes de toutes.
« Les DIU au cuivre sont populaires dans beaucoup de pays en raison de leur innocuité, outre le fait qu'ils sont pratiques et efficaces » , souligne Gaston Farr, qui a coordonné les essais cliniques multicentriques sur le DIU en T au cuivre. Dans les pays où l'emploi du DIU n'est pas généralisé, les idées fausses sur ses risques pour la santé peuvent constituer un obstacle de taille à son utilisation.
Les DIU au cuivre ne sont pas une cause directe de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), encore que leurs utilisatrices courent un certain risque de MIP si le dispositif est inséré dans des conditions non stériles. En outre, les femmes à risque élevé de maladies sexuellement transmissibles (MST) ne sont généralement pas de bonnes candidates pour cette méthode contraceptive en raison du lien entre les MST et les MIP.
Rien n'indique que l'utilisation du DIU accroît le risque de cancer du col, de l'utérus ou de l'endomètre. Toutefois, le DIU ne convient pas aux femmes ayant un cancer, connu ou suspecté, de l'utérus ou de l'endomètre, ou encore des saignements vaginaux non diagnostiqués.1 Les DIU, à l'instar de certains cancers de l'utérus, peuvent provoquer des saignements utérins entre les règles. Ces saignements anormaux pourraient être attribuées à tort au DIU, et la raison véritable des saignements resterait négligée.
D'autres troubles ne sont généralement pas graves, ou alors ils ne se produisent que très rarement. C'est le cas notamment de la grossesse pendant l'utilisation du DIU, des saignements intermenstruels ou des règles plus abondantes, des cas de perforation pendant l'insertion et des expulsions.
La grossesse
Si l'utilisatrice d'un DIU n'a pas ses règles, le prestataire doit déterminer si elle est enceinte et, dans l'affirmative, s'il s'agit d'une grossesse extra-utérine. Si l'ovule est implanté correctement dans l'utérus, la cliente doit décider si elle veut ou non poursuivre la grossesse. Rien n'indique que l'utilisation d'un DIU au cuivre au moment de la conception entraîne des malformations congénitales.
Si le DIU est encore en place, il doit être retiré pour que la grossesse puisse se poursuivre sans danger. Le retrait doit se faire avec soin. Si la femme est enceinte de moins de 13 semaines et que les fils sont visibles, un prestataire de services de santé formé peut s'en charger. Si les fils ne sont pas visibles ou que la femme est enceinte de plus de 13 semaines, la cliente doit être examinée par un médecin. Si le retrait ne peut pas se faire, la femme doit être prévenue qu'elle court un risque accru de fausse couche, de travail prématuré et d'infection utérine. Si elle souhaite pour-suivre la grossesse, elle doit être examinée fréquemment pour surveiller l'apparition de complications, infections notamment.2
Le haut degré d'efficacité contraceptive des DIU au cuivre favorise la protection contre tous les types de grossesse, y compris contre l'implantation dans les trompes de Fallope ou une grossesse ectopique. Irving Sivin, du Population Council, l'un des grands experts sur les DIU, a analysé 42 études publiées entre 1970 et 1990. Selon son analyse, moins de 0,02 % des utilisatrices du T 380 au cuivre ont fait une grossesse extra-utérine.3
En cas de grossesse extra-utérine, une attention médicale s'impose de toute urgence en raison du danger pour la vie de la femme. La cliente doit être orientée vers un hôpital ayant une salle d'opération. Une grossesse extra-utérine peut être décelée par échographie, par des tests hormonaux ou d'après les symptômes, parmi lesquels figurent les douleurs abdominales.
Les saignements
Les saignements menstruels irréguliers ne sont généralement pas révélateurs d'un problème de santé chez les utilisatrices du DIU. En fait, les saignements peuvent indiquer que le DIU fonctionne normalement. Le cuivre libéré par le DIU interrompt le cycle reproductif normal et il accentue l'effusion sanguine provenant de l'endomètre, plus prononcée que pendant les règles normales.
Toutefois, en raison de la possibilité de saignements accrus pendant l'utilisation du DIU, il convient d'écarter le risque d'anémie chez la femme avant l'insertion. Une étude israélienne a suivi 34 femmes qui utilisaient des DIU au cuivre autres que le T 380 -- le Multiload 250 ou le Nova T. La durée des règles est passée de 3,9 jours à 7,1 jours après quatre mois d'utilisation, et le taux de ferritine -- révélateur d'une anémie lorsqu'il est faible -- a chuté de plus de moitié (en passant de 24 ng/ml à 9,3 ng/ml).4 D'autres indicateurs, l'hémoglobine et le fer, sont restés inchangés. Mais comme les saignements menstruels diminuent au fil du temps, les utilisatrices peuvent voir leur taux d'hémoglobine afficher une légère hausse avec l'emploi prolongé du DIU.5
Au cours de la première année des essais multicentriques réalisés par FHI, près de la moitié de toutes les utilisatrices du T 380 au cuivre se sont plaintes de saignements et de douleurs. Toutefois, un petit pourcentage de femmes seulement, 5,6 %, ont demandé le retrait du dispositif pour cette raison.6
Rares ont été les cas où le retrait se justifiait pour des raisons médicales ; pour la plupart des femmes étudiées, le choix du retrait était une question de préférence personnelle. En outre, Gaston Farr, de FHI, a constaté que l'irrégularité des saignements n'était pas acceptée partout de la même façon. En Egypte, les retraits motivés par les saignements étaient plus courants que dans les autres pays d'Afrique, et ils étaient de l'ordre de 17,3 pour 100 utilisatrices. En revanche, au Nigéria et au Cameroun, l'irrégularité des règles n'était la cause que de 1,3 et de 1,0 retrait pour 100 femmes.7
Les effets secondaires que sont les saignements irréguliers, les petits saignements (ou « spotting ») ou les saignements abondants diminuent avec le temps. Une fois que la femme est habituée au port du DIU, les taux de retrait évoluent à la baisse. Une étude de quatre ans portant sur deux marques de T 380 au cuivre, le Gyne T 380 et le Slimline, et réalisée de 1988 à 1992, a démontré que les femmes ayant utilisé précédemment un DIU étaient trois fois moins susceptibles de demander le retrait de ce dispositif pour cause de saignements ou de douleurs que celles qui n'avaient jamais eu recours à cette méthode.8
Insertion, perforation
Une insertion qui n'est pas réalisée correctement peut être néfaste, parce qu'elle risque d'entraîner la perforation partielle ou totale de la paroi utérine. Toutefois, cela se produit rarement. « La perforation est un événement très rare si le prestataire possède des compétences
nécessaires », déclare le docteur Barbara Rojnik, de Slovénie, qui dirige un comité directeur de l'Organisation mondiale de la Santé sur les DIU et qui effectue actuellement un stage à FHI. Le risque de perforation de l'utérus avec l'emploi du T 380 au cuivre n'est que de 0,4 pour 1.000 femmes et celui de perforation du col de 0,6 pour 1.000, ce qui porte le taux global de perforation à environ 1,0 pour 1.000, soit une femme sur 1.000 insertions.9
En cas de perforation, le DIU peut endommager ou déchirer les organes voisins. Si l'utérus a été perforé, le DIU doit être retiré le plus rapidement possible. Quand une cliente ressent une vive douleur pendant l'insertion, le prestataire doit arrêter la procédure, fournir une autre méthode contraceptive et attendre au moins une semaine avant de recommencer l'insertion. Il arrive aussi que le col de l'utérus soit perforé au moment de l'expulsion d'un DIU. Pour réduire ce risque, les dispositifs au cuivre sont munis d'un bout arrondi.
Les prestataires doivent toujours insérer le DIU avec délicatesse. Le moment des règles est bien choisi pour effectuer une insertion, parce que le col est dilaté et que les petits saignements irréguliers passeront inaperçus. Cela dit, le DIU peut être inséré à n'importe quel moment du cycle, à condition que la femme ne soit pas enceinte. La préférence pour l'insertion au moment des règles ne doit pas être invoquée pour refuser l'accès à cette méthode. Le prestataire n'a pas besoin d'être un médecin, mais toutes les personnes qui réalisent des insertions doivent être bien formées à cette fin.
L'emballage stérile du DIU doit être ouvert juste avant l'insertion, et non pas à l'avance. S'il reste trop longtemps dans le tube utilisé pour l'insertion, les dispositifs T au cuivre risquent de se trouver déformés et de perdre de leur efficacité. Un DIU au cuivre peut être terni dans son emballage stérile (qu'il soit vert ou noir), mais son innocuité et son efficacité restent intactes.
Expulsion, retrait
Comme le DIU ne nécessite qu'une seule visite pour l'insertion et qu'un petit nombre de visites de suivi, la cliente n'a pas de mal à l'utiliser correctement. Il lui suffit de vérifier la présence du fil, aussi appelé la queue du DIU, pour s'assurer que le dispositif n'a pas été expulsé.
Lorsqu'un dispositif est partiellement expulsé, ce qui ne pose pas de problème pour la santé, la femme peut se croire protégée contre la grossesse alors qu'elle ne l'est pas. Comme les utilisatrices ne s'aperçoivent pas toujours que le DIU a été expulsé, il est important que les femmes vérifient régulièrement la présence du fil qui pend au bout de chacun de ces dispositifs pour s'assurer qu'il est toujours en place.
Les prestataires peuvent extraire le DIU à l'aide d'un instrument de succion qui ressemble à une seringue. Un nouveau dispositif peut être inséré si le retrait s'est fait sans complications et si rien n'indique qu'un remplacement poserait des problèmes.
Dans l'étude multicentrique réalisée par FHI et qui a comparé le T 380 au cuivre à d'autres DIU, les dispositifs de type T 380 au cuivre étaient associés au taux d'expulsion le plus faible. Ce risque était le plus élevé avec la boucle de Lippes, DIU inerte qui ne contient pas de cuivre. Le taux d'expulsion du T 380 au cuivre était de 3,1 pour 100 femmes au bout d'un an, contre 6,4 pour 100 dans le cas de la boucle de Lippes.10
L'expulsion partielle ou complète se produit généralement dans les premiers mois qui suivent l'insertion, lorsque l'utérus réagit à la présence d'un corps étranger. Après le troisième mois, ce risque diminue considérablement. La compétence du prestataire au moment de l'insertion est le facteur le plus important pour éviter l'expulsion. Les expulsions sont également plus fréquentes chez les jeunes femmes qui n'ont jamais été enceintes.
La protection conférée par les DIU peut se mesurer au long terme. En l'absence de complications, les dispositifs au cuivre peuvent être conservés pendant 10 ans ou plus. Ceux qui sont insérés chez les femmes de plus de 40 ans peuvent rester en place jusqu'à la ménopause, sauf si la femme devient enceinte. Il convient de retirer le DIU un an après l'arrêt des règles, encore qu'aucun effet adverse n'ait été rapporté chez les femmes qui l'ont gardé en place plus d'un an après la ménopause.
-- Sarah Keller
Notes
- Guillebaud J. Contraception: Your Questions Answered. New York: Churchill Livingston, 1985. Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for Clinical Procedures in Family Planning. (Chapel Hill: University of North Carolina, 1993) 166.
- Intrauterine Devices: Contraceptive Technology Update Series. Research Triangle Park: Family Health International, 1995.
- Schmidt F, Sivin I, Waldman S. The Copper T 380 IUD. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Eds. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994), 303.
- Blum M, Ariel J, Zacharowitch D. Ferritin, a faithful reflection of iron deficiency in IUD wearers with mild vaginal spotting. Adv Contracept 1991;7(1):39-42.
- Sivin I, Díaz J, Alvarez F, et al. Four-year experience in a randomized study of the Gyne T 380 Slimline and the standard Gyne T 380 intrauterine copper devices. Contraception 1993; 47(1):17.
- Farr G, Amatya R. Contraceptive efficacy of the Copper T 380A and Copper T 200 intrauterine devices: Results from a comparative clinical trial in six developing countries. Contraception 1994;49(3):239.
- Amatya R, Farr G, Doh A, et al. Evaluation of the Copper-T 380A IUD's safety and efficacy at three African centers. Unpublished paper. Family Health International.
- Sivin, 37-42.
- Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine Device: A Summary of Scientific Data. (New York: The Population Council, 1992) 19.
- Rowe P. Clinical performance of Copper IUDs. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Eds. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 13-31.
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