Ces dernières années, notre compréhension du lien entre le dispositif intra-utérin (DIU) et les maladies sexuellement transmissibles (MST), les maladies inflammatoires pelviennes (MIP) et la stérilité s'est améliorée.
Des études ont démontré que les risques d'infection associée à l'utilisation du DIU étaient plus élevés pour certaines clientes -- celles à risque élevé de maladies sexuellement transmissibles -- et au cours d'une période déterminée -- pendant les premiers mois suivant l'insertion. Forts de ces nouvelles connaissances, les responsables de programmes de planification familiale ont pu élaborer des critères visant à identifier les femmes susceptibles d'être de bonnes candidates à l'emploi du DIU et celles qui ne le sont pas.
De nombreuses études ont confirmé que les DIU ne causent pas, par eux-mêmes, les MIP et que la plupart des utilisatrices de DIU recouvrent leur fécondité rapidement après le retrait du dispositif. Cela dit, le DIU comporte quand même un certain risque d'infection pour certaines femmes, lié principalement aux insertions pratiquées dans des conditions non stériles ou que la cliente ait été exposée à des MST.
« La sélection des clientes revêt de l'importance. Il en va de même pour les compétences du prestataire », dit le docteur O.A. Lapido, qui dirige l'organisme South to South Cooperation for Reproductive Health au Brésil et qui a étudié l'utilisation du DIU dans les pays en développement. « Si l'insertion est effectuée convenablement et que la cliente a été soigneusement interrogée, le risque d'infection est très faible. Dès lors, le risque de stérilité sera également faible. »
Les prestataires peuvent atténuer les risques en suivant ces lignes directrices importantes :
- interroger soigneusement les clientes pour déterminer leur risque de MST
- dispenser aux clientes un counseling sur les risques de MST et tous les symptômes d'infection des voies supérieures et inférieures de l'appareil reproducteur
- employer des techniques aseptiques au moment de l'insertion des DIU
- encourager les clientes à revenir au dispensaire pour une visite de suivi environ un mois après l'insertion pour écarter l'éventualité d'une infection.
Le Technical Guidance Working Group, organisé par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et qui réunit des spécialistes de la planification familiale du monde entier, recommande aux cliniciens d'insérer des DIU uniquement s'ils peuvent appliquer des mesures élémentaires de prévention d'infection, parmi lesquelles figurent le lavage des mains, la préparation du col de l'utérus, l'utilisation de DIU et de matériel stériles, la décontamination des instruments et l'élimination des déchets du matériel contaminé en respectant les normes sanitaires.
En outre, le groupe de travail recommande de ne pas insérer de DIU s'il y a des signes de MIP, des pertes vaginales anormales ou une infection du col de l'utérus ou du vagin. Si la cliente a une MST, mais qu'elle ne court plus le risque de contracter une nouvelle infection, il convient de traiter la maladie présente et de différer l'insertion du DIU jusqu'à la guérison. En cas de MIP aiguë, il faut traiter la maladie et attendre un délai de trois mois après guérison complète avant d'insérer un DIU. Si une cliente a une MST et qu'elle reste exposée au risque de réinfection, il faut lui conseiller d'adopter une autre méthode contraceptive et d'utiliser des préservatifs pour se protéger contre les MST.1 Les clientes à haut risque de MST sont celles qui ont des partenaires multiples ou dont le partenaire en a lui-même plusieurs.
De surcroît, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) vient de rédiger des lignes directrices relatives à l'emploi de la contraception. L'OMS déconseille l'emploi du DIU chez les femmes atteintes d'une MIP ou d'une MST ou qui en ont été atteintes dans les trois mois précédant l'insertion. De même, le DIU n'est généralement pas recommandé pour les femmes qui n'ont pas de relations mutuellement monogames ou qui sont séropositives pour le VIH, sauf s'il n'y a pas d'autres méthodes contraceptives disponibles ou acceptables.2
Un risque accru ?
Les maladies inflammatoires pelviennes, qui correspondent à une inflammation des voies supérieures de l'appareil reproducteur, y compris l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires, peuvent se révéler mortelles si elles ne sont pas traitées à temps. En outre, les MIP peuvent laisser des cicatrices sur les trompes de Fallope, voire y créer des blocages, d'où un risque de stérilité.
L'utilisation du DIU a commencé à faire l'objet d'une polémique dans les années 1970, à l'époque où des études épidémiologiques ont fait état d'un risque accru de MIP chez les utilisatrices de ce dispositif, par comparaison avec les utilisatrices d'autres contraceptifs. Vers la fin des années 1980, les chercheurs se sont rendu compte que le comportement sexuel de la femme ou de son partenaire jouait un rôle important dans le risque de MIP. Une nouvelle analyse des données faite aux Etats-Unis a révélé que les utilisatrices de DIU à faible risque de MST (les femmes ayant des relations mutuellement monogames) n'étaient pas susceptibles de contracter une MIP. En revanche, les femmes à risque élevé de MST couraient un risque accru de MIP.3
Les auteurs d'une étude publiée par l'OMS ont analysé les données de 13 essais cliniques réalisés en Afrique, en Asie, en Europe et aux Amériques, et ils ont constaté que l'incidence de MIP atteignait un niveau maximum dans les 20 jours suivant l'insertion d'un DIU. Par la suite, le risque de MIP diminuait et il restait faible tout au long des huit années qu'a duré cette étude.4 D'autres travaux de recherche ont permis de constater que les risques d'infection sont élevés au cours des quatre premiers mois suivant l'insertion, mais qu'ils diminuent après ce délai.5
Ce risque accru d'infection consécutif à une insertion tient au fait que des micro-organismes présents dans le vagin peuvent être acheminés du col de l'utérus jusqu'à la cavité utérine pendant l'insertion. Même les organismes naturellement présents dans le vagin peuvent entraîner une MIP s'ils remontent vers les voies supérieures de l'appareil génital. Les pathogènes de MST, spécifiquement Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma hominis, sont une cause de MIP et ils peuvent aussi passer du col de l'utérus et du vagin à la cavité utérine pendant l'insertion d'un DIU.
Après avoir passé en revue les méthodes utilisées pour recueillir des données sur les DIU dans les années 1970, les scientifiques sont maintenant d'avis que des erreurs méthodologiques ont peut-être affecté les résultats des premières études. Par exemple, les utilisatrices de DIU ont été comparées aux femmes qui utilisaient des contraceptifs oraux et des méthodes de barrière, deux moyens de contraception qui ont un effet protecteur contre les MIP. En outre, les études réalisées dans les premiers temps ne tenaient pas compte de facteurs tels que le comportement sexuel ou le délai écoulé entre l'insertion et l'apparition de la MIP. Un grand nombre de DIU utilisés dans les années 1970 ne sont plus fabriqués. On estime que les nouveaux DIU au cuivre ont un plus haut degré d'innocuité et d'efficacité.
Les craintes des prestataires au sujet du risque de maladie inflammatoire pelvienne et de stérilité représentent un obstacle important à l'emploi du DIU en Asie et en Amérique latine, à en juger d'après les commentaires faits lors d'ateliers parrainés par FHI.6 A la Jamaïque, lorsque 367 médecins du secteur privé ont été interrogés sur les raisons pour lesquelles ils ne recommandaient pas certaines méthodes contraceptives, plus de 35 % ont répondu qu'ils étaient hostiles au DIU parce qu'ils croyaient, à tort, que ce dispositif provoquait des infections.7
Certes, les MST d'origine bactérienne et les maladies inflammatoires pelviennes peuvent presque toujours être traitées avec des antibiotiques, mais il n'en reste pas moins vrai qu'elles peuvent se révéler lourdes de conséquences pour la santé et la condition socioéconomique des femmes affectées. Dans les cultures où le rôle de la femme se définit à travers la grossesse et l'éducation des enfants, la stérilité qu'entraînent les MIP peut avoir des résultats catastrophiques, allant jusqu'à l'abandon, le divorce et l'ostracisme de la communauté.
« C'est pour cela que les partisans de la santé de la femme nous disent avec autant de véhémence nous ne pouvons pas nous borner aux données scientifiques sur les méthodes contraceptives », explique Karen Beattie, de l'association AVSC International. « Nous devons aussi tenir compte de la culture, du système de soins de santé et du programme dans le cadre desquels ces méthodes pourront être proposées et de l'individu qui les utilisera éventuellement. »
En formant les prestataires, on peut réduire les risques de MIP pendant l'insertion du DIU, mais il est peut-être plus difficile de donner aux femmes un counseling sur les risques en matière de MST. Les prestataires peuvent ainsi hésiter à interroger les femmes sur leurs pratiques sexuelles ou sur le comportement de leurs partenaires. Il arrive aussi que la femme ne connaisse pas le comportement de son partenaire. Les femmes atteintes de MST sont souvent asymptomatiques, ce qui fait que les prestataires ont du mal à diagnostiquer une maladie.
« Nous savons maintenant que les femmes exposées aux MST ne sont pas de bonnes candidates à l'emploi du DIU », déclare le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales de FHI. « Ce qui nous manque, c'est un instrument de bonne qualité et d'emploi facile pour déterminer si une femme ou un couple courent un risque élevé. » Les experts en planification familiale, et notamment des membres du Technical Guidance Working Group, examinent actuellement des méthodes simples et peu coûteuses visant à déterminer le risque de MST.
L'AVSC International, en collaboration avec le Population Council, l'International Center for Research on Women et le Pacific Institute for Women's Health, effectue en ce moment une étude d'une durée de quatre ans qui a pour objet d'examiner le recours au DIU dans les communautés démunies qui n'ont pas accès aux examens de laboratoire. Les chercheurs examineront diverses approches en matière de dépistage des MST chez les utilisatrices de DIU, y compris celle de l'auto-évaluation des clientes. Cette méthode éviterait ainsi d'interroger la femme sur son comportement sexuel et elle pourrait présenter de l'intérêt pour les sujets asymptomatiques.
D'autre part, l'étude analysera les rapports entre cliente et prestataire lorsque des femmes se rendent dans des dispensaires de planification familiale pour obtenir un DIU, le coût des services de planification familiale et du traitement des MST ainsi que l'acceptabilité de l'emploi simultané de deux méthodes, à savoir le DIU à titre contraceptif et une méthode de barrière à titre de prévention des MST.
Pour le moment, les dispensaires de planification familiale à l'échelon local recherchent eux aussi les moyens de dépister les MST chez les utilisatrices potentielles du DIU. Les prestataires au dispensaire de l'Asociación Pro-Bienestar de la Familia de Guatemala (APROFAM) expliquent à toutes les femmes désireuses d'utiliser un DIU que leur risque de MIP et de stérilité est accru si elles sont exposées à des MST.
« Nous ne leur demandons pas si elles ont plus d'un partenaire, mais nous leur expliquons que si c'est le cas, elles courent un risque accru », dit le docteur Carlos Contreras, directeur médical.
Dans le cadre de la procédure de sélection des clientes, le docteur Ladipo, de l'association South to South Cooperation for Reproductive Health, encourage les prestataires à poser des questions sur les symptômes de MIP et sur les risques de MST. Les clientes ne savent peut-être pas si elles ont eu une infection, parce que celle-ci n'a peut-être pas été diagnostiquée, mais elles se souviendront de symptômes tels que des pertes vaginales, des rapports sexuels douloureux ou des douleurs dans la région pelvienne. Un examen gynécologique avant l'insertion revêt une importance essentielle. Il permet de déceler les conditions qui rendraient l'emploi du DIU contre-indiqué, par exemple une grossesse, une MIP ou une endocervicite.
De surcroît, les prestataires doivent interroger les clientes sur leur âge au moment de leur premier rapport sexuel et sur leur comportement sexuel actuel. Dans l'idéal, le prestataire devrait interroger les deux partenaires sur ces points.
Les antibiotiques
Comme les micro-organismes présents dans le vagin risquent d'être introduits dans la cavité utérine pendant l'insertion, les scientifiques se sont interrogés sur l'intérêt que présenterait la prise d'antibiotiques à titre de prévention avant l'insertion. Les études sur l'utilisation préventive de ces médicaments n'ont pas démontré leur efficacité pour ce qui est de réduire la survenue de MIP.
FHI a parrainé deux études consacrées à l'évaluation de la prise d'antibiotiques. Une étude réalisée à l'hôpital national Kenyatta de Nairobi, au Kenya, s'est penchée sur les effets de la doxycycline chez les utilisatrices de quatre types de DIU, à savoir la boucle de Lippes, le T au cuivre, le Nova T et le Multiload. Sur les 1.800 femmes qui ont participé à l'étude, plus de la moitié ont reçu 200 mg de doxycycline avant l'insertion d'un DIU, tandis que les autres ont pris un placebo. Des tests de dépistage de la blennorragie et de la Chlamydia ont été effectués avant l'insertion. De cette étude, il est ressorti que le nombre de consultations à l'hôpital pour cause de douleurs abdominales basses, symptomatiques de MIP, et de saignements était réduit de 40 % chez les femmes sous antibiotiques.8 L'étude faite au Kenya, et une autre réalisée à Ibadan, au Nigéria, parmi près de 1.300 utilisatrices de DIU, ont révélé que le taux de MIP était plus faible que prévu chez toutes les femmes. Cependant, l'étude faite au Kenya a abouti à la conclusion selon laquelle la doxycycline réduisait la probabilité de MIP, alors que celle effectuée au Nigéria a conclu que les antibiotiques n'avaient pas d'effet significatif sur les MIP.9
Le recours aux antibiotiques à titre de prévention reste controversé. Certains scientifiques émettent l'hypothèse selon laquelle la prise d'antibiotiques avant l'insertion d'un DIU pourrait favoriser l'apparition de souches de bactéries résistantes à ces médicaments. « Les antibiotiques pourraient peut-être présenter un certain avantage, mais les résultats ne sont pas assez concluants pour promouvoir cette procédure globale de traitement », déclare Gaston Farr, directeur associé de la division des essais cliniques de FHI et l'un des auteurs de l'étude faite au Nigéria. « En écartant la présence de MST chez les clientes et en suivant des procédures d'insertion aseptique, on peut limiter les risques pour ainsi dire autant qu'en prescrivant un traitement antibiotique. »
Autrefois, les chercheurs pensaient que les fils du DIU jouaient un rôle dans le développement de MIP en favorisant la remontée des bactéries du vagin dans la cavité utérine. Des études ont démontré que les utilisatrices du « Dalkon Shield », un DIU de la première génération qui n'est plus disponible aujourd'hui et qui avait un fil fait de filaments tressés, couraient un risque accru de MIP par rapport aux utilisatrices d'autres DIU, tels la boucle de Lippes ou les dispositifs au cuivre qui avaient un fil monofilamentaire. Des études faites par la suite pour comparer les DIU à fil monofilamentaire et ceux sans fil ont amené les chercheurs à conclure que les fils ne jouent pas un rôle dans l'étiologie des MIP. Cette conclusion a renforcé la constatation selon laquelle les MIP relèvent principalement de techniques d'insertion non stérile ou de l'exposition à des MST.10
Les DIU et le VIH
A mesure que le sida se propage, les prestataires de planification familiale soulèvent des questions sur les DIU et l'infection par le VIH. Une étude parrainée par FHI au Kenya a révélé que les prestataires craignaient de transmettre ce virus aux clientes en utilisant du matériel contaminé ou non stérilisé, ou encore des gants sales. En outre, les prestataires redoutaient de contracter eux-mêmes le VIH par l'intermédiaire de leurs clientes. « La crainte du VIH semble inciter les prestataires à être plus rigoureux dans la stérilisation des instruments et les autres aspects des techniques d'asepsie », selon un résumé de l'étude.
« Toutefois, cette crainte peut aussi contribuer à la situation actuelle, c'est-à-dire au fait que les prestataires n'encouragent pas les clientes à accepter le DIU. »12 Au Zimbabwe, une étude sur les attitudes des prestataires vis-à-vis des méthodes contraceptives à long terme a révélé que les infirmières qui effectuaient des insertions de DIU craignaient elles aussi de contracter le VIH par l'intermédiaire des clientes.13
A l'heure actuelle, FHI examine en collaboration avec des chercheurs de Nairobi les effets à court terme de l'utilisation du DIU chez les femmes séropositives pour le VIH. Les chercheurs suivent 150 femmes séropositives et 450 séronégatives pendant quatre mois après l'insertion d'un DIU pour déterminer si les effets secondaires et les complications diffèrent dans les deux groupes. Les chercheurs seront à l'affût de signes de MIP, de perforation de l'utérus et d'expulsion du DIU et ils examineront l'incidence du retrait du dispositif pour cause de douleurs ou de saignements.
Les femmes désireuses de participer à l'étude bénéficient d'un counseling sur les méthodes de planification familiale et les risques de VIH, et notamment sur l'utilisation de préservatifs pour prévenir la transmission des MST. Elles en sont exclues si elles ont des antécédents de grossesse extra-utérine, ou si elles sont actuellement atteintes d'une MIP, un cancer de l'appareil reproducteur ou si elles courent un risque élevé de MST. Les femmes qui optent pour le DIU et qui consentent à participer à l'étude subissent un test de dépistage du VIH et elles sont informées des résultats dans le cadre d'une séance de counseling. « Le principal objectif de cette étude consiste à déterminer si le risque de complications à court terme consécutives à une insertion est différent chez les femmes séropositives pour le VIH et chez celles qui sont séronégatives », explique Charles Morrison, l'épidémiologiste de FHI qui a conçu cette étude. D'autre part, l'étude visera à déterminer si l'utilisation du DIU accentue l'infection chez les femmes séropositives en comparant la présence du VIH dans les secrétions du col avant et après l'insertion du DIU.
-- Barbara Barnett
Notes
- Curtis KM, Bright PL, eds. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use: Results of a Technical Meeting, Volume I. Chapel Hill: Technical Guidance Working Group, U.S. Agency for International Development, 1994.
- Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive Methods. Geneva: World Health Organization, 1995.
- Lee NC, Rubin GL, Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: New results from the Women's Health Study. Obstet Gynecol 1988;72(1):1-6.
- Farley TMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An international perspective. The Lancet 1992;339:785-88.
- Wright EA, Aisien AO. Pelvic inflammatory disease and the intrauterine contraceptive device. Int J Gynecol Obstet 1989;28(2):133-36. Lee.
- Barnett B. Improving Provider Practices: Highlights of the Workshop "Reduction of Medical Barriers to Contraception," Manila, the Philippines, 12-14 November, 1993. Research Triangle Park: Family Health International, 1994.
- Bailey W, McDonald OP, Hardee KH, Clyde M, Villinski MT. Family Planning Service Delivery Practices of Private Physicians in Jamaica: Final Report. Research Triangle Park: The Futures Group OPTIONS II Project, Family Health International, University of the West Indies, 1994.
- Sinei SKA, Schulz KF, Lamptey PR, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(5):412-19.
- Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: The efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54.
- Rivera R. Is there an effect of the IUD string in the development of pelvic inflammatory disease in IUD users? Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Ed. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 171-78.
- Stanback J, Omondi-Odhiambo, Omuodo D. Final Report: Why Has IUD Use Slowed in Kenya? Part A -- Qualitative Assessment of IUD Service Delivery in Kenya. Research Triangle Park: Family Health International, 1995.
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