Il est important de tenir compte des attitudes et des vues des femmes -- les principales utilisatrices des méthodes de planification familiale -- lors de l'introduction de toute nouvelle méthode contraceptive.
Les décisions que prennent les femmes en ce qui concerne l'emploi, le non-emploi ou l'abandon peuvent être affectées par la façon dont celles-ci perçoivent les risques et les avantages des contraceptifs, par leurs inquiétudes quant aux éventuelles répercussions des effets secondaires sur leur vie quotidienne et par la façon dont elles pensent que telle ou telle méthode affectera leurs relations avec leurs partenaires ou d'autres membres de la famille. De l'avis des experts, l'incorporation des perspectives des femmes aux stratégies d'introduction des contraceptifs peut aider les programmes locaux de planification familiale à accroître la satisfaction des utilisatrices, à améliorer les taux de continuation et à élargir l'utilisation des méthodes.
Plusieurs organismes internationaux et nationaux font des recherches pour mieux comprendre les perspectives des femmes. Une étude multicentrique a révélé que l'efficacité des contraceptifs était une caractéristique extrêmement importante pour les femmes, et beaucoup l'ont citée comme la principale raison de leur choix d'une méthode contraceptive, selon le docteur Rachel Snow, chercheur principal de l'étude. Environ 550 femmes, certaines utilisatrices de contraceptifs et d'autres non, ont participé à des discussions de groupe dirigées dans le cadre de l'étude, laquelle portait sur des femmes qui habitaient des quartiers pauvres, en ville ou en banlieue, au Cambodge, en Inde, au Mexique, au Pakistan, au Pérou, en Afrique du Sud et aux Etats-Unis.
Par exemple, des femmes d'Udaipur, en Inde, ont dit que l'efficacité était une considération primordiale qui devait être contre-balancée avec des effets secondaires. Des femmes de Lima, au Pérou, ont cité l'efficacité comme la première qualité d'un contraceptif idéal.
La durée idéale de l'efficacité d'une méthode réversible à long terme s'échelonnait entre trois et cinq ans, ont dit les participantes à l'étude, et certaines ont suggéré une période de trois mois à un an comme durée idéale de l'efficacité des contraceptifs injectables.
Les femmes ont été interrogées sur les effets secondaires, en particulier sur leur tolérance face aux perturbations des saignements menstruels. Vis-à-vis de l'aménorrhée, le seuil de tolérance variait, mais la plupart des femmes ont dit qu'elles n'accepteraient ni les saignements abondants ni les saignements d'une fréquence accrue.
En outre, l'étude a interrogé les femmes sur leurs connaissances des méthodes de barrière. Les chercheurs ont constaté que les femmes savaient très peu de choses sur ces méthodes, exception faite du préservatif masculin. A Karachi, au Pakistan, les participantes à l'étude ont qualifié d'« épouvantable » ou de « difficile » l'idée de l'emploi de méthodes de barrière en raison de leur incapacité à en négocier l'utilisation avec leurs partenaires.
« La plupart des études qui ont été faites ne donnent pas beaucoup de renseignements sur les non-utilisatrices », dit le docteur Snow, de la faculté de Santé publique de l'Université Harvard, à Boston. « Dès lors, nous sommes moins en mesure d'adopter une approche scientifique qui nous permettrait de comprendre ce que les femmes attendent de la contraception. »
S'il faut bien se garder de généraliser les résultats à la totalité des femmes d'un pays donné, déclare le docteur Snow, il faut cependant reconnaître qu'ils peuvent donner des idées aux scientifiques qui travaillent au développement ou à l'amélioration des contraceptifs; ils peuvent aussi fournir des informations susceptibles d'aider les responsables des programmes de planification familiale en matière d'introduction et de prestation de services.
Les méthodes contrôlées par la femme
Ces dernières années, les partisans de la santé de la femme ont demandé aux scientifiques d'intensifier leurs recherches sur les méthodes contraceptives de barrière contrôlées par les utilisatrices. Ces méthodes présentent le double avantage de conférer une protection contre la grossesse et contre certains types de maladies sexuellement transmissibles.
En réponse à leur appel, FHI, le Population Council et l'OMS ont récemment commencé une étude sur l'introduction du diaphragme dans les programmes de planification familiale. Cette étude prospective de deux ans explorera non seulement les vues des femmes sur l'acceptabilité de la méthode, mais aussi son efficacité, déclare Carol Joanis, de FHI, qui est chargée de surveiller les aspects techniques de l'étude. En outre, les chercheurs essaieront de déterminer les demandes placées sur les systèmes de prestation de services lorsque le diaphragme est ajouté à la gamme de contraceptifs déjà proposés, et les chercheurs examineront les répercussions que la formation donnée au sujet de cette méthode aura sur les connaissances, attitudes et pratiques des prestataires.
« Nous voulons introduire le diaphragme en respectant les normes de qualité en matière de soins, c'est-à-dire en donnant aux femmes accès à plusieurs méthodes et à un counseling individuel », explique Susan Palmore, directrice de la division de FHI des Politiques et de l'Utilisation des recherches, et qui a participé à la coordination de l'étude avec l'OMS et le Population Council. « Les femmes qui se rendront dans un dispensaire recevront des informations sur toutes les méthodes contraceptives. Ensuite, nous voudrons savoir lesquelles parmi elles opteront pour le diaphragme et comment elles l'utiliseront dans leur vie quotidienne. »
On dit généralement aux femmes qu'elles doivent enduire le diaphragme d'un produit spermicide avant tout rapport sexuel, qu'elles doivent l'insérer dans le vagin de façon à recouvrir le col de l'utérus et le laisser en place pendant un minimum de six heures après le coït. En cas d'actes répétés, il faut rajouter du produit spermicide.
L'étude consacrée au diaphragme cherchera à savoir si les femmes modifient ces recommandations d'emploi en fonction de leur style de vie et à déterminer l'effet éventuel de ces modifications sur la satisfaction et l'efficacité. Par exemple, il se pourrait que certaines femmes utilisent le diaphragme uniquement pendant la phase féconde de leur cycle menstruel, que d'autres s'abstiennent de l'étaler d'un produit spermicide ou que d'autres encore demandent à leurs partenaires de porter un préservatif à titre de protection supplémentaire contre la grossesse ou les maladies sexuellement transmissibles (MST).
L'étude est en cours en Colombie, en Turquie et aux Philippines, pays dans lequel l'utilisation du diaphragme n'est pas généralisée. Elle fera intervenir un maximum de 2.100 utilisatrices dans au moins 14 dispensaires.
Les clientes seront suivies pendant une période de six à douze mois pour déterminer les différentes manières d'utiliser (s'il y en a) le diaphragme, la satisfaction procurée par la méthode, les avantages et les inconvénients perçus, la satisfaction des partenaires et les raisons d'abandon. On demandera aux clientes si leur choix du diaphragme a été motivé par la facilité d'emploi, par les questions de coût ou par le fait qu'elles peuvent en contrôler l'utilisation. On leur demandera si elles ont des problèmes, par exemple des difficultés d'insertion ou des irritations provoquées par les spermicides. On les interrogera également sur les vues de leurs partenaires au sujet du diaphragme, sur l'influence que ceux-ci auraient éventuellement exercée quant au choix de la méthode et sur la capacité qu'elles ont de déterminer la taille de leur famille et l'espacement des naissances.
Des données analogues seront recueillies auprès de 600 femmes qui auront choisi d'autres méthodes réversibles de contraception.
Dans le cadre de l'étude, des conseillers et des cliniciens suivront un programme de formation, qui donnera des informations sur toutes les méthodes contraceptives mais qui insistera particulièrement sur la détermination de la taille du diaphragme, sur le counseling et sur les protocoles de l'étude.
Par le biais d'entretiens avec des clientes, de groupes de discussions dirigées, d'observations dans des dispensaires et d'enquêtes effectuées auprès des prestataires, les chercheurs mesureront les taux d'acceptation du diaphragme lorsque les femmes le choisissent parmi toute une gamme de méthodes disponibles. Ils apprendront les raisons d'abandon ou de continuation avancés par les femmes et ils identifieront les caractéristiques des clientes qui sont susceptibles d'accepter le diaphragme et de l'utiliser efficacement.
Les résultats aideront les ministères de la Santé, les bailleurs de fonds, les décideurs et les responsables des programmes de planification familiale s'ils envisagent à l'avenir des stratégies d'introduction ou de réintroduction du diaphragme. En outre, cette étude pourrait être reproduite dans d'autres pays pour connaître les variations d'emploi et de satisfaction parmi les clientes et les prestataires dans d'autres cultures.
Les perspectives dans les villages
Au Bangladesh, une organisation non gouvernementale s'est efforcée d'intégrer les perspectives des femmes lors de l'introduction de contraceptifs dans les villages du pays. Le Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC) s'emploie à améliorer la qualité de la vie de la population pauvre du pays par le biais de programmes économiques, éducatifs et sanitaires. Il a commencé un programme de distribution de contraceptifs oraux et de préservatifs en 1972, mais deux ans plus tard il a constaté que le taux de continuation de la pilule était de 42 %, c'est-à-dire nettement moins que prévu.
Pour relever les taux de continuation, le BRAC a organisé des « comités de village », dans lesquels les habitants parlaient avec des agents de santé de leurs besoins en matière de contraceptifs.
« Nous abordons le sujet de la continuation, des avantages et des inconvénients des méthodes », dit le docteur Sadia Afroze Chowdhury, qui dirige le programme de santé et de population du BRAC. « Les comités de village se composent principalement de femmes, et elles nous disent ce qui conviendrait le mieux, selon elles, aux femmes qui habitent là. »
Les comités ont fourni de précieuses informations aux prestataires de services de santé, dit le docteur Chowdhury. Lors d'une réunion, par exemple, un comité a appris que les femmes ne voulaient pas utiliser de dispositifs intra-utérins (DIU) par crainte d'avoir des saignements plus abondants.
« Nous savons quelles méthodes contraceptives sont disponibles au Bangladesh, de sorte que nous savons ce que nous pouvons offrir, mais nous devons savoir ce que veut la consommatrice de la planification familiale », dit le docteur Chowdhury. « Si la communauté ne s'intéresse pas à cela, les femmes ne solliciteront pas les services. Les comités de village nous ont aidés à avoir une image plus nette. C'est une expérience enrichissante et mutuellement bénéfique, et nous modifions nos programmes en fonction des besoins des femmes. »
Toujours en Asie mais plus au sud, l'Union des femmes vietnamiennes, association forte de 11 millions de membres qui travaillent à l'amélioration des droits juridiques des femmes et des enfants, a fait de la planification familiale l'une de ses priorités.
Ses adhérents travaillent étroitement avec le ministère vietnamien de la Santé et avec le Comité national sur la planification familiale en vue d'informer et d'éduquer les membres de la communauté sur la contraception. Cette association forme des villageois aux techniques de motivation pour qu'ils encouragent leurs voisins à envisager la planification familiale. En 1991-92, elle a organisé 371 ateliers qui lui ont permis de former 20.000 personnes.
L'Union des femmes a mené un programme pilote dans lequel des volontaires formées assuraient une éducation, des informations et des séances de counseling sur les méthodes contrôlées par l'utilisateur, tels le préservatif et les contraceptifs oraux, qui sont en vente libre en pharmacie et ne nécessitent pas une visite au dispensaire.
« Dans chaque commune pilote, il y avait 10 volontaires formées qui s'occupaient de 70 à 100 femmes en âge de procréer », écrit Mme Vo Thi Thang, vice-présidente de l'Union des femmes. « Un an après la mise en application du programme pilote, le taux d'emploi de contraceptifs, en particulier de pilules et de préservatifs, oscillait entre 30 % et 60 % dans les diverses communes. »1
Au Vietnam, 37 % des couples mariés utilisent des contraceptifs modernes, le DIU étant la méthode de planification familiale la plus courante. Plusieurs organisations, dont l'OMS, travaillent avec l'Union des femmes pour élargir le choix de contraceptifs en introduisant d'autres méthodes.
A l'heure actuelle, l'Union des femmes participe avec un groupe de travail de l'OMS à l'élaboration d'une proposition concernant l'introduction du contraceptif injectable trimestriel, l'acétate de médroxyprogestérone retard, ou DMPA.
« La participation de membres de l'Union des femmes à cette tâche apporte tout un ensemble différent de perspectives », dit le docteur Peter Fajans, de l'OMS. « Les membres de l'Union des femmes sont plus susceptibles d'avoir une meilleure compréhension des perspectives des femmes sur les problèmes rencontrés par les habitantes des villages, sur les difficultés de la prestation de services et sur la capacité des femmes à obtenir les contraceptifs de leur choix. »
L'effort d'inclusion des perspectives des femmes dans l'introduction de contraceptifs procède, en partie, du mouvement international en faveur des droits des femmes. Nombreuses sont les associations féminines qui revendiquent des améliorations dans le domaine des soins de santé, notamment pour ce qui est d'élargir l'accès aux services de planification familiale et de santé reproductive, de façon à améliorer la condition de la femme dans son ensemble.
Pour encourager le dialogue entre les partisans de la santé des femmes et les scientifiques sur les questions de planification familiale, l'OMS a parrainé en Europe, en Asie et en Amérique latine des réunions ayant pour thème la
« Création d'un terrain d'entente » (« Creating Common Ground »). Les participants ont vivement encouragé l'inclusion des perspectives des femmes en matière de recherche contraceptive et d'introduction des méthodes.
Lors de ces réunions, des femmes et des scientifiques ont discuté de leurs divergences de perspectives en matière de planification familiale. Par exemple, les scientifiques ont de tout temps mesuré l'innocuité des contraceptifs en effectuant des études cliniques de toxicologie et de cancérogénicité. Les partisans de la santé des femmes se disent également préoccupés par l'action d'une méthode donnée sur la santé en général et par ses effets secondaires, par exemple sur la modification des saignements menstruels. Les scientifiques mesurent l'acceptabilité d'après les taux de continuation et d'abandon. De l'avis des partisans de la santé des femmes, les indicateurs de l'acceptabilité devraient aussi inclure des mesures relatives au choix éclairé et à la satisfaction des utilisatrices.2
Il n'est pas facile de comprendre avec un haut dégré de précision les perspectives des utilisatrices. « La mode de nos jours, c'est de dire qu'il faut demander aux femmes elles-mêmes ce qu'elles veulent », dit Adrienne Germain, de l'International Women's Health Coalition. « Les personnes qui se lancent dans cette voie doivent se demander si les femmes sont libres de dire ce qu'elles veulent, et si elles sont capables -- compte tenu de leur niveau de connaissances, de leur information, de leur expérience quand il s'agit de faire un choix dans quelque domaine que ce soit, de leur accès à des prestataires bien formés -- d'imaginer ce qu'elles pourraient bien attendre d'un contraceptif. Souvent, les femmes n'ont pas l'information technique nécessaire pour se rendre compte si une méthode leur convient ou non. »
La satisfaction des utilisatrices
En Afrique de l'Ouest, au Mali, où 1 % seulement des femmes mariées utilisent des contraceptifs modernes, FHI est en train d'étudier les vues des femmes sur l'introduction des implants sous-cutanés Norplant, qui assurent une protection de cinq ans contre la grossesse. FHI a effectué une enquête auprès de 325 utilisatrices des implants et de 300 femmes qui utilisaient d'autres méthodes pour leur demander si elles étaient satisfaites, six mois plus tard, du choix de la méthode et des services prodigués.
L'enquête a révélé que la majorité des femmes étaient satisfaites des implants, mais certaines d'entre elles avaient suggéré des moyens d'améliorer la prestation de services.
« L'aspect de la méthode qui plaît le plus aux femmes, c'est sa facilité d'emploi et, dans un degré moindre, le fait qu'elle dure cinq ans », déclare Karen Katz, de FHI, qui a travaillé à l'étude sur l'introduction des implants Norplant. « La majorité des femmes avaient déjà recommandé Norplant à une autre personne. Ce qu'elles aimaient le moins, c'était les perturbations des saignements.
« Les principales raisons pour lesquelles les utilisatrices des autres méthodes n'avaient pas choisi les implants Norplant tenaient à leur méconnaissance de ce contraceptif ou au fait qu'elles préféraient celui qu'elles utilisaient. »
La plupart des femmes étaient satisfaites du counseling dont elles avaient bénéficié, mais 15 % auraient aimé recevoir davantage d'informations, en particulier sur les perturbations du cycle menstruel, effet secondaire courant chez les utilisatrices des implants Norplant. Les femmes ont suggéré que les meilleurs moyens d'améliorer les services relatifs aux implants consistaient à donner davantage d'information et d'éducation au sujet de la méthode, à trouver une solution au problème des saignements et à diminuer l'attente dans les dispensaires.
« La satisfaction est un concept difficile à mesurer, parce que les clientes hésitent souvent à émettre des critiques », dit Karen Katz. « Nous avons donc posé un nombre de questions connexes pour cerner divers aspects de la satisfaction. Ainsi, nous pouvons mieux déterminer ce qui a plu aux femmes et ce qu'il faut améliorer. »
La division de la Santé familiale et communautaire du Mali, qui s'insère dans le ministère de la Santé, de la Solidarité et des Personnes âgées, consignera les résultats de l'enquête dans son évaluation de l'introduction des implants Norplant. Les informations qui en ressortiront serviront à évaluer s'il convient ou non d'élargir le recours à cette méthode au Mali.
En Asie du Sud-Est, à la demande du ministère vietnamien de la Santé, FHI a effectué une étude sur la satisfaction des utilisatrices de deux méthodes contraceptives, à savoir les DIU et la stérilisation non chirurgicale à la quinacrine. Cette étude rétrospective portait sur plus de 3.000 femmes qui avaient eu recours au DIU ou à la quinacrine et elle a été effectuée en vue d'aider le gouvernement à déterminer s'il fallait envisager de généraliser l'introduction de la quinacrine. En raison des préoccupations exprimées par les partisans de la santé des femmes, par les bailleurs de fonds et par des organisations internationales de santé sur les risques éventuels de la quinacrine, le gouvernement vietnamien a renoncé à cette forme de stérilisation en attendant que d'autres évaluations soient faites.
Les femmes ont été interrogées au sujet de leurs perceptions des effets de l'utilisation d'un DIU ou de la stérilisation à la quinacrine sur leur santé et sur d'autres aspects de leur vie, notamment sur leurs relations avec leur mari, leur capacité à travailler et leur capacité à s'occuper des enfants. En outre, l'enquête a mesuré la satisfaction des femmes en les questionnant sur leurs craintes d'une grossesse et sur l'échec de la méthode. Dans le cadre de l'enquête, les femmes ont aussi répondu à des questions sur leur accès aux services, le temps d'attente dans les dispensaires, le counseling prodigué par les prestataires et le consentement éclairé.3
Quatre-vingt-six pour cent des utilisatrices de la quinacrine se sont déclarées satisfaites du choix de leur méthode, et 80 % des utilisatrices du DIU ont donné la même réponse. La majorité des femmes des deux groupes ont déclaré que la contraception n'avait pas eu d'effet sur leur vie sexuelle, mais certaines dans les deux groupes ont fait remarquer que leur méthode affectait d'autres aspects de leur existence, notamment leur capacité à faire les travaux des champs et le ménage. Certaines ont fait état d'effets secondaires, tels que les vertiges, la fatigue ou les maux de tête.
La plupart des femmes se sont déclarées satisfaites du temps passé à attendre dans les dispensaires, lesquels, ont-elles dit, étaient situés près de chez elles, si bien que la question des déplacements ne posait pas de problème. Plus de 80 % des femmes des deux groupes ont dit avoir bénéficié de counseling, avant de recevoir leur méthode, sur les effets secondaires possibles et sur les endroits où elles pourraient se rendre en cas de problèmes.
« Ce que nous avons appris dans l'étude, c'est que l'efficacité a de l'importance pour les femmes », dit le docteur Cindy Waszak. « La satisfaction obtenue d'une méthode est souvent déterminée par la perception qu'a la femme du dégré auquel cette méthode peut prévenir la grossesse. Au Vietnam, où une action d'envergure nationale est engagée pour élargir l'accès des femmes à des contraceptifs sûrs et abordables, ce type d'information pourra servir à élaborer des stratégies d'introduction ou de réintroduction. »
Pour mieux comprendre la satisfaction des femmes vis-à-vis de la planification familiale, FHI a mis en route un Projet d'études sur les femmes. Ce projet quinquennal, financé dans le cadre d'un accord de coopération avec l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, examine la façon dont les femmes perçoivent les effets, positifs ou négatifs, de la planification familiale sur de nombreux aspects de leur vie, notamment dans le domaine de l'emploi, de l'éducation, des relations avec leur conjoint et de leur participation à la vie de la communauté.
« Dans toutes les régions de l'étude, les partisans de la santé des femmes participent à ce projet depuis le début », dit la directrice du Projet, le docteur Nancy Williamson. « Ces partisans ont été interviewés, ainsi que des scientifiques, des responsables gouvernementaux et des prestataires de services de santé, pour aider à déterminer les sujets de recherches qui présenteraient de l'intérêt. Des partisans de la santé des femmes sont membres de commissions nationales consultatives qui surveillent le déroulement des recherches, et leur participation à la dissémination des résultats des recherches dans les communautés locales se révèlera essentielle. »
Les résultats du Projet d'étude sur les femmes, lequel se fera aux Philippines, en Indonésie, au Brésil, en Bolivie, en Egypte et au Zimbabwe, serviront à améliorer les programmes de planification familiale et la politique générale en la matière pour veiller à ce qu'ils reflètent les besoins des femmes.
De nouvelles méthodes, de nouvelles options ?
Tandis qu'elles élaborent des stratégies d'introduction des contraceptifs qui tiennent compte des perspectives des femmes, les organisations nationales et internationales doivent penser à l'effet que l'introduction d'une nouvelle méthode aura sur la santé et le bien-être général de la femme. Certains scientifiques et des partisans de la santé des femmes ont suggéré que l'introduction d'une nouvelle méthode n'améliorera pas beaucoup la santé des femmes si le système actuel des soins de santé est mal équipé pour réaliser des procédures, offrir un counseling ou prendre en charge les effets secondaires.
En Indonésie, les décideurs de la planification familiale ont pris le parti de ne pas introduire le Cyclofem, contraceptif injectable mensuel, quand les chercheurs ont conclu qu'il n'élargirait pas beaucoup les options des femmes en matière de contraception.
Les essais effectués dans six centres de santé publique en vue de l'introduction du Cyclofem ont révélé que ce contraceptif était une option qui ne modifiait pas les saignements menstruels, qui était très efficace et qui permettait le retour rapide de la fécondité.
Toutefois, lorsque d'autres facteurs entraient en jeu, l'adjonction du Cyclofem n'entraînait qu'un mieux
« relativement modeste » sur le plan de l'accès à des soins de qualité, ont dit les chercheurs. Deux autres types de contraceptifs injectables étaient déjà disponibles en Indonésie, et comme les femmes devraient retourner plus souvent au dispensaire pour les rappels, elles subiraient des coûts plus élevés que si elles utilisaient des contraceptifs injectables à durée d'action de deux ou trois mois. En outre, les implants Norplant venaient d'être introduits pour les femmes désireuses d'une méthode contraceptive à long terme.4
« Outre la perspective des utilisatrices, il faut tenir compte de la logistique, des systèmes de prestation de services, des besoins en matière de formation. Le système de prestation de services est-il en mesure de dispenser la nouvelle méthode tout en maintenant un niveau approprié de qualité des soins ? », demande le docteur Ruth Simmons, co-présidente d'un comité directeur de l'OMS sur l'introduction des contraceptifs et les transferts de technologie et professeur à l'Université du Michigan aux Etats-Unis.
« Il faut poser ces questions dans le contexte plus général de la santé reproductive des femmes. »
-- Barbara Barnett
Notes
- Interagency Meeting on Vietnam: Final Report. Research Triangle Park: Family Health International, 1994.
- Creating Common Ground: Women's Perspectives on the Selection and Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization, 1991. Creating Common Ground in Asia: Women's Perspectives on the Selection and Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization, 1994.
- Hieu DT, Vinh DQ, Tong NK, et al. A Retrospective Study of Quinacrine Sterilization in Vietnam. Unpublished paper. Durham: Family Health International, 1995.
- Simmons R, Fajans P, Lubis F. Contraceptive introduction and the management of choice: the role of Cyclofem in Indonesia. Contraception 1994; 49(5):509-25.
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