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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneChapitre VI. Conclusion |
Voir aussi :Guide sommaire 1:Nécessité d'un financement complémentaire Guide sommaire 2: Etablissement de services payants 
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Ce rapport a traité d'aspects majeurs du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienne. En puisant souvent à des sources non publiées ou difficilement accessibles, il a exploité et regroupé les données existantes. Il a aussi permis d'identifier les points encore méconnus et devant faire l'objet d'études plus détaillées. De bonnes décisions en matière de réforme des politiques et des programmes ne pourront en effet reposer sur une base informationnelle lacunaire.
Des ressources insuffisantes Comme indiqué au Chapitre II, les besoins en planification familiale sont énormes et toujours croissants. Si les organismes donateurs ont continué à bien financer les programmes durant la dernière décennie, certaines tendances sont apparues. Une part substantielle des nouveaux subsides est ainsi allouée aux services plus complets de santé reproductive. En revanche, il est possible que les fonds attribués à la seule planification familiale aient diminué. Si la priorité accordée aujourd'hui à des programmes plus ambitieux et capables de prendre en charge de multiples besoins est louable et souhaitée depuis longtemps, il ne faut pas oublier son éventuel impact sur le financement des services de planification familiale. Par ailleurs, à terme, les pays bénéficiaires de cette assistance devront mobiliser leurs propres ressources pour financer eux-mêmes les programmes de planification familiale ainsi que les programmes de santé reproductive. Ignorer cette réalité revient à favoriser le développement de systèmes de prestation de services qui ne sont ni efficaces ni durables. Si l'estimation des dépenses actuelles des gouvernements est une tâche colossale et si les résultats connus sont imprécis, un fait est certain : les pouvoirs publics d'Afrique subsaharienne contribuent bien moins que ceux d'autres régions du monde aux coûts de la planification familiale et cette situation n'est sans doute pas près de changer. Au moment où les bailleurs de fonds tendent à favoriser des services plus complets de santé reproductive et alors que la part des subsides publics demeure minime, on prévoit que les besoins en planification familiale augmenteront fortement dans l'avenir. Pour assurer le développement des programmes, il est donc vital de mobiliser dès maintenant toutes les ressources possibles. Cet effort sera même indispensable pour simplement garantir la survie des services actuels, pourtant insuffisants. Il faut trouver d'autres moyens substantiels pour répondre aux besoins actuels comme futurs. On pourra aussi envisager d'économiser les ressources existantes en rendant les services plus efficaces. Il existe plusieurs moyens pour mobiliser ou pour optimiser les ressources des programmes de planification familiale. Mais peu de données existent sur le potentiel réel des stratégies envisageables. La plupart des initiatives lancées jusqu'ici n'ont pas rencontré grand succès, surtout en Afrique subsaharienne. Nombre des projets n'ont pas fait l'objet d'une évaluation. Quant aux autres, les résultats obtenus par les analystes sont à nuancer du fait de problèmes méthodologiques. Avant tout développement d'un plan régional de financement et de gestion de la planification familiale, il faudra mieux étudier la situation et enrichir la base informationnelle. Ce chapitre résumera pour chaque stratégie les axes prioritaires de recherche et de gestion basés sur les informations actuellement disponibles. Axes prioritaires de recherche Pour être rationnel, un plan régional de gestion et de financement doit exploiter de meilleures données que celles connues sur les besoins et les dépenses des services de planification familiale. Il faut pouvoir fournir aux responsables des politiques de santé et des programmes des informations pratiques et pertinentes. Les analyses et estimations suivantes sont les sources possibles de telles informations :
Axes prioritaires de gestion Pour combler un déficit croissant en ressources, certaines actions peuvent être entreprises immédiatement : 1. En Afrique subsaharienne, les programmes de planification familiale sont loin de disposer des moyens suffisants pour répondre à tous les besoins. L'écart entre la demande et les ressources réelles ou potentielles est énorme. A court terme comme à moyen terme, cette région aura encore besoin d'une contribution démesurée de la part des organismes donateurs. 2. Dans l'immédiat, les organismes donateurs devront accroître leur aide aux programmes de planification familiale en leur permettant ainsi de répondre à une demande grandissante. Mais pour éviter une dépendance à long terme et pour prévenir la dérive de ressources potentielles vers d'autres secteurs du pays, les bailleurs de fonds devraient fixer clairement les échéances du retrait progressif de cette assistance supplémentaire tout en aidant les responsables nationaux à mettre en place leurs propres plans internes de mobilisation. 3. Les ressources disponibles pour la mise en oeuvre du Programme d'action de la CIPD du Caire sont insuffisantes. Les organismes donateurs devront donc sélectionner parmi les éléments de ce programme ceux qu'ils jugent prioritaires. Il faudra cependant veiller à ce que la réalisation progressive des objectifs fixés au Caire n'ampute pas le financement des services de planification familiale. Etablissement de services payants A partir des informations existantes, le Chapitre III a examiné la possibilité d'une mise en place de services payants ou d'une hausse des tarifs dans les centres publics ou gérés par les organisations non gouvernementales (ONG). Le but de cette stratégie est de faire contribuer les clients au financement des dépenses des programmes. Ce chapitre a aussi abordé la question de l'impact d'une telle stratégie sur l'accès aux services et notamment sur leur fréquentation par les groupes les plus pauvres. Peu d'études sur les services payants ont été conduites en Afrique subsaharienne et leurs données sont insuffisantes pour pouvoir fonder telle ou telle décision. Il semble cependant qu'une faible augmentation de prix déjà modestes (ou l'établissement d'un tarif raisonnable) puisse permettre de générer certains revenus sans nuire sérieusement à l'accès aux services. Il semble aussi que des tarifs plus élevés, comparables à ceux du secteur commercial, aient un impact négatif sur la demande. Si les prix des services publics ou des ONG atteignaient le seuil requis pour générer les ressources nécessaires, ils limiteraient sans doute l'accès aux services ainsi que le potentiel pour les revenus. Axes prioritaires de recherche Avant de mettre en place des services payants capables d'augmenter de façon durable les ressources des programmes de planification familiale, il faut étudier les questions suivantes :
Axes prioritaires de gestion Bien des facteurs sont à considérer dans les domaines de la recherche et de la politique concernant les services payants de planification familiale. Certaines décisions dépendront des résultats de futures études. Mais les initiatives suivantes peuvent être prises sans délai : 1. Les responsables des programmes publics ou des ONG devraient envisager l'introduction de tarifs modestes pour les prestations de planification familiale. S'ils ne peuvent couvrir leurs coûts au moins en partie, les programmes seront incapables de se développer pour faire face à une demande toujours croissante, d'améliorer la qualité de services qui en ont un besoin urgent, ou d'élargir le champ de leurs prestations en s'inspirant du Programme d'action de la CIPD. La seule survie des services existants, souvent insuffisants, semble même impossible sans l'introduction d'une tarification. 2. Il ne faut pas compter sur un système de vérification du niveau de ressources individuel pour garantir aux plus démunis et aux plus vulnérables l'accès à des services devenus payants. L'examen des systèmes actuels suggère en effet qu'ils sont très coûteux et qu'ils protègent mal l'intérêt des bénéficiaires légitimes tout en exemptant certaines catégories capables de payer les prestations. La solution envisageable à court terme serait de n'imposer que des tarifs très bas tout en cherchant à cibler certains groupes avec des moyens plus simples que les systèmes mentionnés (sélection par zones géographiques, implantation de dispensaires d'un type adapté, etc.). Cette solution est imparfaite et présente deux inconvénients temporaires : elle limite les revenus des services tout en laissant certains groupes mal identifiés profiter d'exemptions. Mais elle permettrait de prendre des mesures temporaires, selon les circonstances particulières de chaque région et à un coût raisonnable, jusqu'a ce que des moyens plus justes et efficaces peuvent être développés. A ce moment-là il deviendra alors possible d'augmenter les tarifs des services en fonction de ces nouveaux systèmes de vérification plus efficaces. 3. Les revenus tirés des prestations payantes doivent être, au moins en partie, conservés par les dispensaires et, dans la mesure du possible, alloués aux projets d'amélioration de la qualité des services. De tels projets peuvent entraîner une fréquentation accrue et une augmentation des recettes en atténuant ainsi l'impact négatif de l'introduction d'une tarification. Il est aussi de l'intérêt général que les prestations soient de la meilleure qualité possible. Mobilisation du secteur commercial Comme l'a indiqué le Chapitre IV, le secteur commercial ne joue en Afrique subsaharienne qu'un rôle mineur dans le domaine de la planification familiale, alors qu'il est bien développé dans d'autres régions du monde. Etant donné l'impact négatif de tarifs élevés sur la demande pour les méthodes contraceptives et vu le mauvais fonctionnement des systèmes de vérification du niveau de ressources individuel, il faudrait favoriser la participation de ce secteur privé. Dans le cadre de leurs initiatives de mobilisation des ressources, les responsables des programmes et des politiques de santé devraient ainsi privilégier certaines stratégies, comme inciter les clients plus aisés à s'adresser aux prestataires privés ou encore créer un contexte favorable à la croissance du secteur commercial. Il semble que le rôle du secteur commercial puisse se développer considérablement, notamment pour le réapprovisionnement en contraceptifs renouvelables. On estime aussi qu'une part non négligeable des ressources des services subventionnés est en fait utilisée par des clients ayant les moyens de payer des prestataires privés. Bien des facteurs restreignant la croissance du secteur commercial sont résistants aux initiatives de court terme. En Afrique subsaharienne, on a ainsi montré qu'il existe une forte corrélation entre le nombre des prestataires privés et le revenu moyen par habitant ou encore le degré d'urbanisation d'un pays. Pourtant, il existe des domaines dans lesquels une intervention immédiate peut avoir des effets plus rapides. Mais, selon les analyses publiées, les ressources investies jusqu'à présent ont financé des projets avec peu de potentiel pour alléger les budgets publics. En vérité, l'un des obstacles majeurs au développement du secteur commercial est la subvention par les pouvoirs publics ou par les ONG de services gratuits ou à prix très modestes. Il est en effet impossible aux prestataires privés de survivre dans un tel contexte. Le secteur commercial ne peut donc que profiter de l'établissement de services payants dans les centres subventionnés. Parmi les autres obstacles à ce développement, on compte aussi les barrières réglementaires, fiscales et douanières accablant les activités de planification familiale. Il faudrait réduire ou simplifier celles-ci pour faciliter l'implantation des prestataires privés. Par ailleurs, il faut aussi sans tarder lancer des initiatives pour encourager les prestataires de santé et les pharmaciens du secteur privé à jouer un plus grand rôle. Ce sont les services de planification familiale mis en place par les employeurs qui ont sans doute fait l'objet de la plus grande attention jusqu'à ce jour. Il n'est pourtant pas sûr que cette approche soit la plus fructueuse et que ce type de services puisse, dans cette partie du monde, représenter une part significative du marché. Il y a tout d'abord un problème d'échelle : le faible nombre de sociétés, le fait que la plupart ne sont pas assez large pour pouvoir offrir ce genre de services, ainsi que le peu d'emplois féminins de ce secteur professionnel, sont des facteurs limitant le potentiel de cette option. Il est par ailleurs douteux que de tels efforts puissent entraîner un transfert notable de clients vers le secteur commercial, car les employés de ces entreprises sont déjà parmi ceux les plus enclins à s'adresser aux prestataires privés. Une attention particulière a également été portée aux caisses privées d'assurance-maladie et aux organisations de soins intégrés, qui pourraient financer les efforts de planification familiale. Mais, là encore, comme les bénéficiaires d'une couverture médicale tendent déjà à recourir fréquemment au secteur privé, cette approche ne devrait pas avoir grand effet sur l'allégement des budgets publics. Une autre option, plus prometteuse, est celle du marketing social. Ses programmes sont censés réduire la charge financière des pouvoirs publics ou des organismes donateurs en incitant les clients à se tourner vers des services moins subventionnés. Mais on ne dispose que de trop peu d'informations pour pouvoir juger du succès de tels programmes en Afrique subsaharienne. Axes prioritaires de recherche Pour bien développer un plan de mobilisation du secteur commercial, il faut étudier préalablement les questions suivantes :
Axes prioritaires de gestion Les initiatives suivantes peuvent être prises sans délai : 1. Bien des clients bénéficiant de services publics gratuits ou largement subventionnés ont en fait les moyens de payer un prix normal pour les prestations. Il faut mettre en place les mécanismes permettant de canaliser ces clients vers le secteur commercial. Les pouvoirs publics devraient élaborer des directives qui identifient clairement la population ciblée (segmentation de marché). C'est dans les zones urbaines que se trouve le plus fort potentiel de croissance du secteur commercial. Les responsables des programmes et des politiques de santé devraient donc en priorité s'attacher à la segmentation de ces zones et y promouvoir les services des prestataires commerciaux. 2. Les pouvoirs publics devraient prendre les mesures incitatives favorisant la croissance du secteur commercial, notamment dans les zones urbaines. Ils pourraient ainsi diminuer certains impôts, assouplir la réglementation en vigueur et éliminer les autres obstacles gênant l'implantation des prestataires privés. Ils devraient aussi s'assurer, d'une part, que les services soient de bonne qualité et qu'ils ne présentent pas de danger pour les clients et, d'autre part, qu'il existe une réelle et loyale concurrence sur le marché. 3. Les employeurs n'ont que peu de motifs pour mettre en place leurs propres services de planification familiale. Et les caisses privées d'assurance-maladie comme les organisations de soins intégrés sont encore moins intéressées par le financement et la couverture de telles prestations. Avant d'investir dans ces deux types d'initiative, il faut analyser la situation avec soin. Il est probable que les moyens disponibles pour la promotion du secteur commercial donneraient de biens meilleurs résultats s'ils étaient investis dans d'autres formes d'action. 4. Les responsables des programmes devraient considérer l'option du marketing social. Ils devraient déterminer si cette option peut permettre de stimuler la croissance du secteur commercial et si elle mérite ainsi des investissements supplémentaires. Réduction du coût des services Le Chapitre V a traité de la réduction du coût des services de planification familiale, une stratégie qui peut aussi contribuer à combler le déficit entre besoins et ressources. Trop souvent pourtant, les responsables des programmes concentrent leur attention aux seuls efforts de financement en oubliant que l'amélioration de l'efficacité des services permet d'économiser de précieuses ressources. Axes prioritaires de recherche Pour bien développer un plan de réduction des coûts, il faut étudier préalablement les questions suivantes :
Axes prioritaires de gestion Les initiatives suivantes peuvent être prises sans délai : 1. Il faut chercher à mobiliser les capacités sous-exploitées des services de planification familiale dans la région. D'une telle initiative, on peut attendre des gains substantiels autorisant l'expansion des services et l'amélioration de leur qualité sans recours à d'importantes nouvelles ressources. Mais il ne faut pas oublier que cette mobilisation pourra nécessiter divers efforts, notamment financiers. 2. Quand il repose sur une approche syndromique ou sur une évaluation des risques, le traitement des infections cervicales par les services de planification familiale est la fois coûteux et peu efficace. A la lumière de ces résultats, il faut réexaminer et réévaluer ces méthodes ou les rejeter. Il vaut mieux accorder la priorité aux efforts de changement des comportements ainsi qu'à la fourniture des préservatifs. 3. Un effort majeur doit être entrepris pour adopter et promouvoir des lignes directrices régissant la fourniture des moyens contraceptifs, en insistant notamment sur l'élimination de tests et de procédures inutiles. Les lignes directrices internationales les plus récentes peuvent être évaluées et adaptées au niveau national ou régional, en se basant sur la situation locale. Une telle initiative permet de réduire les coûts tout en facilitant l'accès aux services. 4. Il est préférable d'offrir aux clients un vaste choix de moyens contraceptifs, mais les programmes de planification familiale n'ont que des ressources limitées et leurs responsables ne peuvent pas ignorer le coût relatif de chaque méthode. S'ils offrent l'éventail le plus large de méthodes pour simplement répondre à la demande et sans tenir compte des dépenses correspondantes, ils limitent le nombre potentiel de bénéficiaires de leurs services. 5. Le personnel paramédical doit être formé et mobilisé pour dispenser un plus grand nombre de prestations, sans pour autant nuire à la santé des clients et à la qualité des services. Il a été démontré que les infirmières peuvent apprendre à insérer les DIU de manière sûre et efficace, et le personnel paramédical peut être formé pour l'administration des contraceptifs injectables ainsi que la fourniture des CO. Cette initiative permet non seulement de réduire les coûts, mais aussi de faciliter l'accès aux services. Conclusion finale Il est possible de mobiliser certaines ressources pour le financement actuel et futur de la planification familiale en Afrique subsaharienne. Chaque stratégie de mobilisation devrait reposer sur une riche base informationnelle, permettant notamment d'évaluer son impact sur les revenus comme sur l'accès aux services ou sur les choix contraceptifs possibles. Les données existantes sont cependant lacunaires, et les responsables des politiques et des programmes de santé de la région devraient décider de la priorité de chaque question à étudier mentionné dans ce document. Ils devraient ensuite mener de la recherche bien ciblée pour fournir la base informationnelle nécessaire. Une fois que les résultats de ces nouvelles études sont publiés, il faudra les diffuser largement pour permettre la mise en place de réformes. Ces réformes pourront inclure la mise en place de prestations payantes, une série de mesures en faveur du secteur commercial ou l'adoption de moyens de réduction des dépenses. Il est cependant possible de lancer dès maintenant certaines actions. Ces mêmes responsables devraient s'inspirer sans tarder des axes prioritaires de gestion définis dans ce chapitre, qu'il s'agisse de la mise en place de services payants, de la promotion des prestataires commerciaux ou de l'efficacité des dispensaires. En l'absence d'un effort de recherche et d'actions immédiates en matière de politique, il sera difficile de simplement garantir la survie des services actuels, qui sont déjà incapables de satisfaire la demande. De même, l'éventuelle prise en charge des besoins globaux en santé reproductive et en planification familiale demeurera quant à elle, un but inaccessible. |
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