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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienne

Guide sommaire 4.
Réduction des coûts et amélioration de l'éfficacité

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Ce guide sommaire traite de la réduction des coûts des services de planification familiale. Il aborde les points suivants :

  • Estimation et analyse des coûts réels des prestations, afin d'identifier les méthodes contraceptives et les systèmes de distribution qui soient moins chers, mais avec le souci d'une facilité d'accès aux services et d'une pluralité des options offertes.
  • Mobilisation des capacités sous-exploitées.
  • Réduction ou élimination des règlements et des procédures inutiles.
  • Intégration de la planification familiale à un cadre plus complet de services de santé reproductive.

Ces options sont discutées dans les pages suivantes. Si chacune d'entre elles peut aider à réduire les coûts des programmes de planification familiale, l'ampleur de cet impact n'est pas toujours facile à cerner.

Question No 1 :

Que sait-on des coûts des services de planification familiale ?

Avant de pouvoir prédire les économies à attendre de telle ou telle réforme, il faut estimer avec précision les coûts réels des services de planification familiale. De nombreuses études de coût ont été menées dans divers pays d'Afrique, mais leurs résultats sont difficiles à comparer du fait de la grande diversité des programmes et des conditions économiques. Les données discutées dans les paragraphes suivants sont tirées d'un seul pays, le Kenya, ce qui permet d'éliminer certaines causes de variabilité des estimations.

Durant les cinq dernières années, plusieurs études de coûts ont été réalisées au Kenya.1,2,3,4,5 Le Tableau 1 montre des estimations du coût de la fourniture de différentes méthodes contraceptives. Les valeurs indiquées ont été corrigées pour tenir compte de l'inflation et des fluctuations des taux de change. Elles sont toutes exprimées en dollars 1997 US.

Les estimations du Tableau 1 correspondent à une année de protection par couple (année-couple de protection ou ACP) pour chaque méthode contraceptive, autrement dit au coût de prévention d'une grossesse pendant un an.

Tableau 1. Coût moyen d'une année-couple de protestion (ACP) au Kenya, selon la méthode contraceptive (dollars US, 1997).

Etude

NCPD6 (1995)

Kimunya7 (1996)

Musau8(1996)

Twahir et coll.9(1996)

AVSC10 (1994)
CO

28,01

18,03

8,87

10,28
  
Préservatifs masculins

29,75
  

12,56

29,67
  
DIU

13,99

3,67

2,16

2,82

2,94
Injectables

29,71

18,15

9,40

18,29

9,02
Norplant

30,98
  

10,54

11,13

16,72
Ligature des trompes

13,92
  

5,75

5,59

3,62

Ces coûts varient selon le type de contraceptif et selon sa durée d'emploi. Ainsi, comme un dispositif intra-utérin (DIU) peut protéger la femme pendant des années, les frais liés à l'emploi de cette méthode sont répartis sur toute la période d'utilisation. A l'inverse, une ACP avec le Dépo-Provera (DMPA) nécessite une injection chaque trimestre. Le coût annuel de cette méthode correspond donc à la somme des frais induits par quatre injections.

Dans quatre des cinq études, comme le montre le Tableau 1, les DIU se sont révélés le moyen contraceptif le moins coûteux. La stérilisation féminine par ligature des trompes est aussi une méthode économique : elle occupe une fois la première place et quatre fois la seconde place des méthodes les moins chères. Le coût d'une ACP est bien plus élevé avec les autres méthodes.

Le coût d'une ACP varie aussi selon le mode de diffusion de la méthode. C'est ce que montrent les données de la FPAK (Family Planning Association of Kenya) : une distribution par les dispensaires apparaît ainsi plus économique qu'une distribution à base communautaire (10,09 contre 16,30 dollars US)11. Mais ce résultat est à nuancer, car les agents communautaires ne distribuent que les moyens contraceptifs nécessitant un réapprovisionnement et ces méthodes sont déjà parmi celles de coût annuel élevé.

Le Tableau 1 montre aussi une grande variation entre les estimations de ces différentes études. Sans informations plus homogènes et plus fiables, il sera difficile aux responsables de se baser sur les coûts réels pour décider des méthodes à offrir dans le cadre de leurs programmes de planification familiale. Si les coûts ne représentent certes qu'un des facteurs à prendre en compte, ils ne peuvent pourtant pas être ignorés. Il faut que ces responsables comprennent l'interaction entre les coûts, la qualité des prestations, l'accès aux services et les choix en matière de reproduction.

Théoriquement, ces estimations devraient être voisines pour chaque méthode. Il est difficile de déterminer les causes de telles variations, mais on peut supposer qu'elles s'expliquent surtout par les protocoles de mesure utilisés.

Comment améliorer l'estimation des coûts et la fiabilité de la base informationnelle fournie aux responsables des politiques de santé ?

L'estimation des coûts peut être améliorée si les chercheurs et les programmes adoptent un même modèle de calcul.

Pour l'évaluation du coût annuel de protection d'un couple (ACP), il faudrait inclure :

  • l'ensemble des coûts liés à la fourniture de la méthode contraceptive ;
  • les coûts éventuels d'une continuation de la méthode ;
  • les coûts éventuels d'un abandon de la méthode.
  • Et pour chacune de ces catégories, il faudrait tenir compte des dépenses suivantes :
  • coût des prestataires ;
  • coût des fournitures utilisées ;
  • coût du moyen contraceptif ;
  • coût des installations et des équipements.

Nombre d'études excluent certaines de ces dépenses. Il arrive par exemple que le coût du contraceptif comme celui des visites de contrôle ou de retrait du moyen contraceptif ne soient pas inclus dans le calcul des estimations. Pour les femmes utilisant un DIU ou le Norplant, seul le coût de la visite nécessaire à l'insertion est souvent pris en compte, alors que la cliente doit habituellement revenir au dispensaire pour au moins une visite de suivi et, plus tard, pour le retrait de l'implant ou du dispositif. Les coûts réels peuvent ainsi être sous-estimés.

Quant au coût des contraceptifs mêmes, il est parfois omis dans le cas des programmes qui les reçoivent gratuitement d'organismes donateurs. Mais cette lacune contribue à sous-estimer les frais réels des prestations. Si la contribution des agences venait à disparaître, les programmes seraient en effet obligés de payer eux-mêmes pour ces contraceptifs.

Par ailleurs, il faut évaluer avec précision les frais de personnel. Les salaires des prestataires représentent souvent l'élément le plus coûteux des programmes de planification familiale. L'emploi du temps de ces employés doit faire l'objet d'une attention particulière lors de l'analyse des dépenses. Il faut tenir compte du total des heures de présence, y compris celles durant lesquelles aucun client n'est assisté. Les emplois du temps doivent aussi être étudiés par activité, pour que les responsables puissent percevoir une éventuelle sous-utilisation des ressources et mieux exploiter les heures perdues.

Question No 2 :

Les services actuels sont-ils exploités à leur pleine capacité ?

Si les prestataires des programmes de planification familiale passent trop de temps sans s'occuper des clients ou sans se consacrer à d'autres tâches utiles, la capacité des services est sous-exploitée. L'improductivité de ces employés augmente le coût moyen par visite. Si leur emploi du temps était mieux rempli, un plus grand nombre de clients pourrait être pris en charge sans augmentation du coût des services.

L'estimation des capacités mal exploitées est essentielle pour pouvoir projeter les futurs coûts des services de planification familiale. On sait que la demande pour ces services devrait croître dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne. Or, si les capacités actuelles étaient entièrement utilisées, les coûts n'augmenteraient que modérément. Le nombre grandissant de clients pourrait être absorbé par les réseaux existants, en limitant ainsi les nécessités d'un recrutement et d'investissements en locaux et en équipements. Les programmes devraient donc étudier leurs coûts en adressant ce point particulier et trouver les moyens de canaliser l'attention des prestataires vers les services directs aux clients et vers les autres activités utiles au fonctionnement des centres.

Comment mobiliser les ressources sous-exploitées en Afrique subsaharienne ?

Pour pouvoir mieux exploiter les capacités existantes, il faut améliorer le rendement et les performances des prestataires. Deux phénomènes doivent en fait survenir conjointement : croissance de la demande pour les services et mobilisation des ressources humaines des programmes pour répondre à cette demande. Certains stimulants financiers ou techniques, comme une augmentation des salaires ou une formation complémentaire, peuvent renforcer la productivité des prestataires et conduire ainsi à une amélioration des services et un accroissement des visites. Gestionnaires et superviseurs devraient encourager un meilleur rendement et une prise en charge plus attentive des clients.

Question No 3 :

Peut-on réduire le coût des services sans danger pour les clients ?

Certaines pratiques employées au sein des programmes peuvent entraver l'accès aux services de planification familiale. Et ces pratiques peuvent aussi augmenter le coût des prestations.

Peut-on éliminer sans danger certains tests et procédures ?

Certains des tests et procédures toujours exigés préalablement à la fourniture de contraceptifs sont en fait inutiles. Dans des régions d'Afrique occidentale par exemple, les femmes doivent subir une prise de sang avant de pouvoir recevoir des contraceptifs oraux combinées.12Si cette précaution repose sur un souci ancien d'éventuels risques hépatique ou cardio-vasculaire, elle n'est pourtant ni recommandée, ni requise selon les critères de recevabilité médicale établis en 1995 par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).13 De plus, ce test coûteux ne permet de détecter que très peu de femmes à risque.

Quant aux visites de contrôle, certaines d'entre elles sont parfois superflues au plan médical. Dans la plupart des centres africains collaborant avec l'OMS par exemple, les pilules contraceptives ne sont prescrites que pour deux ou trois mois d'affilée et il est conseillé aux utilisatrices d'un DIU de revenir au dispensaire tous les quatre à six mois pour une visite de suivi.14 Or, les chercheurs ont montré qu'on pouvait prescrire sans danger une quantité plus importante de pilules et que les visites de contrôle pour les utilisatrices de DIU pouvaient être plus espacées.15

Ces pratiques représentent non seulement un désagrément pour les clientes, mais elles peuvent grever considérablement les budgets des services de planification familiale. Au Sénégal par exemple, le coût du test sanguin exigé préalablement à la fourniture de contraceptifs oraux était estimé en 1989 entre 55 et 216 dollars US, une somme jusqu'à cinq fois supérieure au revenu mensuel moyen.16 Mais une brève discussion des antécédents médicaux est en général suffisante pour détecter les clientes susceptibles de complications comme les caillots de sang.

Un personnel paramédical peut-il assurer sans danger certaines prestations ?

Il est aujourd'hui largement admis que de nombreuses prestations de planification familiale peuvent être assurées avec le même professionnalisme par un personnel paramédical, comme les infirmières et les sages-femmes.17,18,19

Avec une formation et un encadrement suffisants, ce personnel peut par exemple prescrire les contraceptifs oraux (CO), administrer les formes injectables ou procéder aux insertions de DIU. Comme les salaires de ces professions paramédicales sont inférieurs à ceux des médecins, il devient possible aux programmes de réduire leurs coûts sans pour autant compromettre la qualité des services et la santé des clientes.

Comment introduire ou améliorer les lignes directrices régissant la prestation des services de contracpetion ?

Bien des pays ont formulé des lignes directrices visant à la normalisation des pratiques cliniques. Quand les prestataires respectent ces lignes directrices, ils suivent les procédures recommandées et contribuent à éliminer celles qui sont inutiles. Pour mettre en place de telles normes et atteindre un consensus, il faut développer des efforts au plan national. Si les professionnels de la santé reconnaissent l'existence de tests ou de pratiques superflus, il leur arrive en effet de diverger au sujet des procédures particulières à éliminer.20

Quatre étapes essentielles doivent être respectées pour la mise en place de ces lignes directrices :

  1. Evaluation des pratiques en cours et identification des obstacles à la prestation de services de qualité.
  2. Elaboration des lignes directrices avec la participation des parties concernées et recherche d'un consensus.
  3. Formation des prestataires et familiarisation avec ces lignes directrices.
  4. Supervision par les responsables de programme pour vérifier la conformité aux lignes directrices.

Question No 4 :

Quels sont les coûts et les avantages d'intégrer d'autres prestations de santé reproductive aux services de planification familiale ?

Prise en charge des infections de l'appareil reproducteur, y compris les maladies sexuellement transmissibles

En Afrique subsaharienne, de nombreux programmes de planification familiale diversifient leurs activités et incluent, entre autres, des services de prévention et de traitement des infections de l'appareil reproducteur (IAR). La fourniture d'une gamme plus complète de soins de santé reproductive a des répercussions sur le coût de ces programmes et sur leurs besoins de financement. Peu d'études ont été conduites sur la rentabilité de ces programmes intégrés.

Les programmes de planification familiale devraient sans tarder estimer les coûts et les économies à attendre des diverses stratégies pour le dépistage et le traitement de ces infections chez leurs clients. Les options existantes sont les suivantes :

  • Tests de laboratoire et traitement des personnes infectées.
  • Traitement présomptif de tous les clients.
  • Evaluation des risques et prise en charge syndromique.
  • Combinaison des stratégies précédentes.
  • Ni dépistage, ni traitement (statu quo).

On ne dispose d'aucune donnée pour déterminer la stratégie la plus rentable de prise en charge des infections asymptomatiques (comme celles à Chlamydia) chez les clientes des centres de planification familiale en Afrique subsaharienne. Pour évaluer cette rentabilité, il faudrait comparer les coûts et l'efficacité des diverses stratégies possibles de dépistage ou de traitement à ceux d'une prise en charge trop tardive des clientes infectées. Les coûts des premières stratégies comprennent celui des tests de laboratoire, de l'évaluation des risques ou de la prise en charge syndromique, ainsi que celui des médicaments. Les coûts d'une prise en charge tardive incluent quant à eux celui des soins prodigués en dispensaire ou en hôpital (traitement de douleurs pelviennes, de l'infécondité et des autres conséquences médicales, chez la femme comme chez l'homme) de même que celui du manque de productivité des personnes malades. L'ampleur de ces coûts dépend aussi de la fréquence de ces infections de l'appareil reproducteur : plus leur incidence est élevée, plus les dépenses liées à un traitement tardif seront importantes.

Miller (1998) suggère le recours à une analyse coût-efficacité pour déterminer les cas dans lesquels un test de laboratoire est indispensable. Selon lui, les seuls coûts pertinents sont ceux des tests de laboratoire payés par l'établissement fournissant ces services.21 Une stratégie possible consiste à ne prescrire un test que pour les clientes à risque modéré, tout en traitant de manière empirique les patientes à risque élevé et en ignorant celles à risque nul ou faible. Cette approche devrait être étudiée plus à fond.

Comme il y a peu de laboratoires dans les pays en développement et comme les tests sont coûteux, d'autres stratégies de dépistage peuvent retenir l'attention des responsables des programmes. Pour les infections de l'appareil reproducteur, l'approche syndromique a ainsi été privilégiée : elle permet d'initier un traitement en se basant sur certains symptômes en l'absence de diagnostic formel. C'est cette approche qui a été récemment utilisée, parfois en complément d'une évaluation des risques, par les dispensaires de planification familiale. Malheureusement, des études récentes suggèrent que, dans sa forme actuelle, cette approche est sans doute inefficace pour le traitement d'infections cervicales asymptomatiques, comme celles à Chlamydia. Une grande part des femmes traitées ne sont en fait pas infectées et cette prise en charge inutile grève le coût des dispensaires. A l'inverse, une forte proportion de femmes infectées n'est pas détectée par cette méthode (pour plus de détail, se reporter aux travaux de Mayaud et coll. (1995)22 et à ceux de Dallabetta et coll. (1998)23).

Dans les cas symptomatiques, les chercheurs ont établi que les coûts sont moindres, pour les programmes comme pour les clientes, quand les dispensaires peuvent au cours d'une même consultation répondre aux besoins en planification familiale et traiter les infections de l'appareil reproducteur.24, 25

Références bibliographiques :

  1. National Council for Population and Development and Office of the Vice President and Ministry of Planning and National Development, Republic of Kenya. 1995. Kenya: Family Planning Resource Requirements (1993-2010). Nairobi: National Council for Population and Development.
  2. Kimunya, Amos M. 1996. Cost Effectiveness Analysis of FPPS Clinics: Assignment Report. Prepared for USAID/REDSO/BASICS Project. Nairobi: Finmans Consulting.
  3. Musau, Stephen N. 1996. Mkomani Clinic Society: Cost Analysis. Nairobi: Carr Stanayer Gitau & Co.
  4. Twahir, Amina, B.N. Maggwa, and I. Askew. 1996. Integration of MCH/FP with RTI/HIV services at Mkomani Clinic Society clinics, Mombasa, Kenya: what are the costs? A case study. Paper presented at the American Public Health Association meeting, New York, November 17-21, 1996.
  5. AVSC, 1994. Unpublished tables.
  6. NCPD, 1995, op cit.
  7. Kimunya, 1996, op cit.
  8. Musau, 1996, op cit.
  9. Twahir et al., 1996, op cit.
  10. AVSC, 1994, op cit.
  11. Chee, Grace Kenya. 1996. Organizational and Sustainability Assessment of the Family Planning Association of Kenya: Final Report. Nairobi: The PROFIT Project, at the request of USAID Mission in Kenya and The Family Planning Association of Kenya (FPAK).
  12. Ross, Susan, P. Wolf, and S. Palmore. 1992. Reducing Medical Barriers and Improving Contraceptive Image. Washington: U.S. Agency for International Development, Family Health International, and Johns Hopkins University/Population Communication Services.
  13. WHO. 1995. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive Methods. Geneva: World Health Organization, Division of Family Health and Special Programme on Research, Development and Research Training in Human Reproduction.
  14. WHO. 1992. Are current prescribing practices for contraception an obstacle to their wider use? Progress. No. 23.
  15. Janowitz, Barbara, D. Hubacher, T. Petrick, and N. Dighe. 1994. Should the recommended number of IUD visits be reduced? Studies in Family Planning. 25(6):362-67.
  16. Stanback, John, J.B. Smith, B. Janowitz, and F. Diadhiou. 1994. Safe provision of oral contraceptives: the effectiveness of systematic laboratory testing in Senegal. International Family Planning Perspectives. 20(4):147-49.
  17. Cottingham, Jane and S. Mehta. 1993. Medical barriers to contraceptive use. Reproductive Health Matters. May(1):97-100.
  18. Dusitsin, Nikorn and S. Satyapan. 1984. Sterilization of women by nurse-midwives in Thailand. World Health Forum. 5:259.
  19. Kanchanasinith, Kanchana, P. Piyapinyo, P. Pitaktepsombati, S. Vibulsreth, D.S. Gates, B. Janowitz, and M. Robbins. 1990. Postpartum sterilization by nurse-midwives in Thailand. International Family Planning Perspectives. 16(2):55-58.
  20. Hardee, Karen, B. Janowitz, J. Stanback, D. Hubacher, A. Thompson, J. Bratt, and M. Villinksi. 1996. Measuring Service Practices: What Have We Learned? Family Health International Working Paper No. WP96-01. Research Triangle Park, NC: Family Health International.
  21. Miller, William C. 1998. Screening for chlamydial infection: a model program based on prevalence. Sexually Transmitted Diseases. 25(4):201-10.
  22. Mayaud Philippe, H. Grosskurth, J. Changalucha, J. Rodd, B. West, R. Ganbone, K. Senkoro, M. Rusizoka, M. Laga, and R. Hayes. 1995. Risk assessment and other screening options for gonorrhoea and chlamydial infections in women attending rural Tanzanian antenatal clinics. Bulletin of the World Health Organization. 73(5):621-30.
  23. Dallabetta, Gina A., A.C. Gerbase, and K.K. Holmes. 1998. Problems, solutions and challenges in syndromic management of sexually transmitted diseases. Sexually Transmitted Infections. 74(Suppl):S1-11.
  24. Twahir et al., 1996, op cit.
  25. Maribe, Lucy S. and S.R. Stewart. 1995. Botswana's national program of integrated services -- what are the costs: a case study. Paper presented at the American Public Health Association meeting, San Diego, 1995.

A propos de ces guides sommaires

Cette série de guides a été rédigée par Barbara Janowitz, Diana Measham et Caroline West. Elle a été publiée par Family Health International avec le concours de l'Office du développement durable du Bureau pour l'Afrique de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID).