FHI - Guide sommaire 2. Etablissement de services payants

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Pour accroître leurs ressources, les centres de planification familiale peuvent mettre en place des services payants ou augmenter les tarifs déjà existants. Ce guide sommaire aborde les points suivants :

Impact d'une tarification sur la demande.
Comparaison des effets d'une tarification sur la demande pour les soins de santé et pour les prestations de planification familiale.
Moyens éventuels d'amélioration de la qualité des services dans le but de soutenir la demande.
Moyens éventuels garantissant aux plus démunis l'accès aux services.

Question N^o 1 :

Les services payants freinent-ils la demande ?

Avec la mise en place de services payants (ou l'augmentation de tarifs existants), on peut craindre que certains couples renoncent aux moyens contraceptifs pour des raisons financières. Les effets observés sont en fait variables : les résultats de premières études indiquent un impact minimal, alors que d'autres études suggèrent une incidence majeure.^1,2 Mais il est probable que ces différences reflètent des erreurs de mesure plutôt que de réels écarts de la demande.

De récentes études sur l'influence d'une tarification en Afrique subsaharienne ont aussi donné des résultats inconsistants, comme le montre le Tableau 1.

Ces résultats suggèrent que l'introduction de services payants n'a qu'un impact limité sur la demande dans cette région. Mais ce faible impact est peut-être lié à la modicité des tarifs mis en place. Si les prix fixés étaient plus élevés, d'un niveau comparable à celui pratiqué dans le secteur commercial, ils auraient sans doute un effet plus marqué. Ces résultats expliquent pourquoi le facteur prix n'est que rarement cité comme la raison d'un renoncement aux moyens contraceptifs dans les Enquêtes démographiques et de santé (EDS).³Quand les services sont gratuits ou quand leurs prix sont bas, l'argument financier n'est plus un obstacle à l'emploi de ces moyens.

Tableau 1. Impact des services payants sur la demande en planification familiale en Afrique subsaharienne.

Pays	Méthodologie	Résultats obtenus
Tanzanie⁴	Données transversales. Prix de la contraception estimé en se basant sur la distance au dispensaire le plus proche.	Résultats incohérents pour ce qui concerne l'impact des prix sur la demande.
Zimbabwe⁵	Données transversales. Prix des contraceptifs oraux utilisé comme variable.	Prix sans impact sur la demande.
Ghana⁶	Données transversales. Honoraires de consultation en planification familiale et prix des spermicides utilisés comme variables.	Honoraires de consultation sans impact sur la demande. Mais coût des spermicides du secteur privé freinant la demande.
Nigéria⁷	Données transversales. Prix réels des méthodes contraceptives.	Pas d'effet noté entre le prix des consultations externes ou les frais d'inscription et l'utilisation des contraceptifs. Mais prix des contraceptifs chez les pharmacies associés à une baisse d'emploi.

Des données plus détaillées sont nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions de portée générale sur l'impact d'une tarification. Il serait aussi souhaitable de ne pas se baser sur des données transversales, mais plutôt sur l'étude systématique des changements de comportement en réponse à de réelles augmentations des prix des services. D'après les premières informations disponibles, qui ne sont que peu nombreuses et d'une fiabilité relative, on peut au moins conclure que des prix modestes et que de faibles augmentations de tels prix n'ont probablement pas d'effet majeur sur la demande, alors que la mise en place de tarifs voisins de ceux du secteur commercial pourrait la freiner nettement.

Question N^o 2 :

Certains groupes sont-ils plus susceptibles de renoncer aux services payants ?

Les données disponibles indiquent que des augmentations mineures de prix eux-mêmes modestes n'ont qu'un impact négligeable sur la demande globale pour les services de planification familiale. Il est cependant possible que l'impact soit plus marqué chez certains groupes, qu'il s'agisse par exemple des femmes pauvres ou des jeunes, dont les ressources sont très limitées.

Il paraît de plus en plus évident que la mise en place d'une tarification s'accompagne d'une baisse importante de la fréquentation des services par ceux n'ayant qu'un faible niveau de vie, notamment par les plus démunis.^8,9 Etant donné la mainmise traditionnelle des partenaires masculins sur le budget du foyer, il est aussi possible que les femmes soient plus touchées par les tarifications. On ne dispose malheureusement que de peu d'informations pour soutenir ce point. Une enquête en cours à Navrongo, au Ghana, suggère pourtant que la crainte qu'ont les femmes de leur partenaire puisse les inciter à ne pas vouloir négocier la somme nécessaire à l'achat de contraceptifs. Et une autre étude conduite au Sénégal qui examinait l'impact des prix sur les soins de santé primaires a montré que les femmes subissent plus que les hommes les effets négatifs d'une tarification.¹⁰

On ne dispose d'aucune donnée sur l'impact d'une tarification selon les tranches d'âge. Une récente étude menée au Cameroun a révélé que les adolescents sexuellement actifs tendent à utiliser les préservatifs qu'ils achètent plus souvent que ceux qu'ils reçoivent gratuitement.¹¹Mais, on ne sait pas quel rôle leur prix exerce sur la demande. Si ce prix freine en fait la demande, il semble préférable de distribuer gratuitement les préservatifs, même si une partie d'entre eux est perdue.

Même lorsque les résultats observés ne suggèrent qu'un impact limité des prix sur la demande globale, il faut s'efforcer d'analyser la situation de manière approfondie en recherchant les groupes les plus sensibles à une tarification du fait de leurs ressources, de leur sexe et de leur âge. Le facteur sexe est notamment primordial, car ce sont les femmes qui achètent les contraceptifs le plus souvent. Quant aux jeunes, comme leurs besoins sont importants et grandissants, il est aussi essentiel que l'on sache quels paramètres influencent leur recours aux services de planification familiale.

Question N^o 3 :

La demande pour les soins de santé est-elle moins sensible aux effets d'une tarification que celle pour les prestations de planification familiale ?

Il existe de nombreuses études sur l'impact d'une tarification sur la demande en soins de santé. Malgré la variabilité et la relative fiabilité des résultats,¹² il est cependant possible de tirer la conclusion suivante : les utilisateurs sont plus disposés à payer pour les soins de santé que pour les prestations de planification familiale.

Comment expliquer qu'une tarification des soins de santé soit mieux acceptée que celle des prestations de planification familiale ?

Les utilisateurs perçoivent de manière très différente les avantages que leur procurent les soins curatifs, les soins préventifs et les prestations de planification familiale. Les soins curatifs sont souvent dispensés dans une situation d'urgence et leurs bénéfices sont à la fois immédiats et personnels. A l'inverse, les soins préventifs sont d'effet plus diffus et peuvent toucher indirectement un grand nombre de personnes autres que le bénéficiaire. Une tarification des services de planification familiale entraîne une réaction comparable à celle notée pour les soins préventifs plutôt qu'à celle observée pour les soins curatifs.¹³ Mais il ne faut pas oublier que les clientes des services de planification familiale cherchent avant tout à prévenir une grossesse et non pas une maladie. Les conséquences de ne pas obtenir les services sont donc bien différentes dans un cas et dans l'autre.

Les résultats d'une étude menée au Burkina Faso sont révélateurs.¹⁴ La grande majorité des foyers interrogés s'est déclarée prête à payer pour le financement de meilleurs équipements dans les centres de soins, pour l'entretien de ces derniers et pour les médicaments utiles au traitement de maladies courantes. Mais les méthodes contraceptives sont loin de motiver autant ces couples. Bien que les ménages accepteraient de consacrer entre 5 et 10 % de leurs dépenses totales à l'amélioration des services de santé, ce pourcentage est inférieur à 0,05 % quand il s'agit des services de planification familiale.

Question N^o 4 :

L'amélioration de la qualité des services permet-elle d'augmenter leurs revenus ?

De plus en plus d'études montrent que le facteur qualité joue un rôle plus important que celui du facteur prix sur la demande pour les soins de santé. On peut alors envisager que les prestataires compensent l'impact d'une tarification en améliorant la qualité de leurs services, ce qui augmenterait les revenus engendrés.

Au Cameroun par exemple, une étude a porté sur cinq dispensaires ayant établi des prestations payantes, trois d'entre eux ayant aussi offert à cette occasion des services de meilleure qualité.¹⁵Si l'impact de ces tarifications s'est fait sentir dans tous les centres, l'effet négatif sur la demande a cependant été moins prononcé dans ceux ayant simultanément amélioré la qualité de leurs services.

Les coûts d'amélioration de la qualité peuvent-ils dépasser les revenus escomptés de services payants ?

Ces coûts peuvent être élevés. C'est notamment le cas en Afrique subsaharienne, où le niveau actuel de la qualité des services est particulièrement bas. Au Niger par exemple, le simple coût de l'amélioration de la distribution des médicaments dans un district a atteint 2,5 fois le budget annuel du ministère de la Santé.¹⁶ Si le but principal de l'établissement de services payants est de mieux couvrir les coûts déjà existants, les frais à engager pour améliorer leur qualité et compenser ainsi une éventuelle diminution de la demande peuvent être prohibitifs et nuire finalement à l'objectif initial recherché.

Le facteur qualité a-t-il le même impact sur la demande pour les prestations de planification familiale que sur celle pour les soins de santé?

On ne sait pas avec certitude si le facteur qualité a le même impact sur la demande en prestations de planification familiale que sur celle en soins de santé. Les premières données connues semblent indiquer une influence d'ampleur limitée et variable. Les études citées plus haut (cf. Question 1) ont aussi évalué l'impact du facteur qualité sur la demande.

Les données du Tableau 2 montrent que ce facteur a moins d'influence qu'on pourrait le supposer. C'est ce peu d'influence qui peut expliquer les résultats de l'étude conduite au Burkina Faso (cf. Question 3), selon laquelle les utilisateurs ne sont pas disposés à payer autant pour l'amélioration des services de planification familiale que pour celle des services de santé.

Tableau 2. Impact de la qualité des services sur la demande en planification familiale en Afrique subsaharienne.

Pays	Résultats obtenus
Tanzanie¹⁷	Impact positif sur la demande de seulement deux des variables étudiées (stock disponible de pilules et stock disponible de contraceptifs injectables).
Zimbabwe¹⁸	Au niveau des dispensaires : impact positif sur la demande de seulement deux des variables étudiées (nombre de seringues en stock et nombre d'infirmières présentes). Au niveau de la distribution à base communautaire : impact positif sur la demande de seulement deux des variables étudiées (prestataires équipé(e)s d'une bicyclette et prestataires ayant suivi un stage de formation).
Ghana¹⁹	"Résultats incohérents et parfois contrariants" pour ce qui concerne l'impact sur la demande de toutes les variables étudiées.
Nigéria²⁰	Variables n'ayant qu'un impact limité sur la demande.

En conclusion, les quelques données disponibles suggèrent que l'amélioration de la qualité des services de planification familiale n'est sans doute pas suffisante pour compenser l'impact négatif d'une tarification.

Question N^o 5 :

Peut-on offrir les services gratuitement aux plus démunis ?

Si la plupart des utilisateurs peuvent payer ou accepteraient de payer les prix imposés pour les prestations de planification familiale, certains n'ont pas les moyens suffisants pour couvrir de telles dépenses. Comme mentionné plus haut, l'établissement de services payants peut freiner fortement la demande chez les pauvres. Il faudrait pouvoir vérifier le niveau de ressources individuel des utilisateurs potentiels et veiller à ce que les services de planification familiale restent malgré tout accessibles à ceux qui n'ont pas les moyens de payer des tarifs. Il s'agit là d'un point délicat, car il arrive que le coût du développement et du fonctionnement d'un système de vérification soit si élevé qu'il engloutisse les revenus générés par les services payants.

On ne sait rien sur l'emploi de tels systèmes de vérification du niveau de ressources individuel dans le cadre de programmes de planification familiale. Dans le domaine de la santé, il semble qu'ils n'aient pas fonctionné de façon satisfaisante, surtout en Afrique subsaharienne. Sur les 28 systèmes étudiés à l'échelle mondiale, seulement 10 d'entre eux ont été estimés efficaces et un seul de ces derniers se trouvait dans cette région.²¹ Les conditions requises pour qu'un système soit opérationnel, comme l'emploi de fiches de paye standardisées ou la présence d'une infrastructure administrative adaptée, sont souvent inexistantes dans cette partie de l'Afrique.²²

Les systèmes africains de vérification du niveau de ressources individuel tendent à la décentralisation et sont gérés sans grande formalité. Deux pays seulement (Zimbabwe et Ethiopie) ont mis en place officiellement des plafonds de revenus. Deux autres (Lesotho et Malawi) ont adopté des critères de fortune basés sur la possession de terres et/ou de bétail. Douze autres nations favorisent également les exemptions, mais sans que leurs critères soient connus. Et dans huit autres pays encore, ces exemptions varient selon les conditions locales.^23,24La plupart de ces systèmes offrent des exemptions injustifiées à certaines catégories (comme aux fonctionnaires ou aux prestataires de santé), mais oublient d'en faire profiter ceux qui en ont vraiment besoin.

Une leçon peut être tirée de ces expériences : si les services de planification familiale implantés en Afrique deviennent payants ou si leurs tarifs sont augmentés, il faut envisager la mise en place de mécanismes garantissant aux plus démunis un accès à ces ressources.

Références bibliographiques :

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Thomas and Maluccio, 1995, op cit.
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A propos de ces guides sommaires

Cette série de guides a été rédigée par Barbara Janowitz, Diana Measham et Caroline West. Elle a été publiée par Family Health International avec le concours de l'Office du développement durable du Bureau pour l'Afrique de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID).

Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienne

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