Bibliographie annotée

Les documents répertoriés dans cette bibliographie fournit des renseignements supplémentaires sur les listes de contrôle et les lignes directrices standardisées. Ces informations peuvent être utiles aux responsables des programmes de planification familiale comme aux
agents de santé.

Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Seconde édition. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2000.

Depuis l'apparition des contraceptifs modernes il y a plus de 30 ans, de multiples études ont été réalisées pour évaluer et améliorer leur innocuité. Les chercheurs ont continué à perfectionner les méthodes et à en élargir l'éventail offert. Pourtant, nombreux sont les hommes et les femmes n'ayant toujours pas accès à la contraception. Cette situation est due en partie à des pratiques basées sur des données médicales dépassées, des considérations théoriques n'ayant pas de preuves à l'appui, des résultats de recherche sur des contraceptifs obsolètes ainsi qu'un certain biais de la part des prestataires. Dans le but d'améliorer la qualité des services, un comité a établi des standards internationaux pour l'emploi des méthodes contraceptives. Il a fixé les critères de recevabilité médicale pour chaque type de contraceptif. Sont considérés de Catégorie 1 les états de santé pour lesquels la méthode est utilisable sans aucune restriction. Pour la Catégorie 2, les avantages offerts par la méthode contraceptive l'emportent en général sur les risques. Pour la Catégorie 3, c'est l'inverse : étant donné l'état de santé, les risques l'emportent sur les avantages. Enfin, pour un état médical de Catégorie 4, l'emploi du contraceptif poserait des risques inacceptables.

Rai C, Thapa S, Day J, Bhattarai L, McMullen S, Jha R, Shrestha S, Bastola S, Rivera R. Conditions in rural Nepal for which DMPA initiation is not recommended: implications for community-based service delivery. Contraception 1999 Jul;60(1):31-7.

Afin de connaître la prévalence des états de santé restreignant l'emploi du DMPA, une enquête a été conduite au Népal dans cinq postes sanitaires ruraux. Plus de 300 femmes âgées de 15 à 44 ans ont été interviewées quand elles venaient demander une méthode contraceptive pour la première fois. Près de la moitié d'entre elles ne souhaitaient plus d'autres enfants, mais un quart seulement (25 %) pratiquaient la planification familiale. Chaque femme a été soumise à un entretien sur son état de santé par un agent qui n'était pas médecin, puis à une évaluation anamnésique (antécédents médicaux), à un examen général, à un examen pelvien et à un examen des seins par un gynécologue. Les chercheurs ont comparé les rapports médicaux des femmes avec les critères de recevabilité définis par l'OMS, en s'attachant surtout aux états classés en Catégorie 3 (méthode contraceptive non recommandée) et en Catégorie 4 (méthode à proscrire). Ils ont constaté que la prévalence des états de Catégorie 3 et Catégorie 4 était en réalité très faible. Dans tout l'échantillon, il n'y avait ainsi que neuf cas de possibles grossesses, un cas de saignement utérin anormal et cinq cas d'affection cardio-vasculaire. Ces cas auraient pu facilement être détectés à l'aide de la liste de contrôle de FHI par un prestataire de santé autre qu'un médecin. Les résultats de l'étude ont montré que les agents des zones rurales pouvaient administrer le DMPA sans risque et sans l'intervention d'un docteur.

Shelton J, Angle M, Jacobstein R. Medical barriers to access to family planning. Lancet 1992; 340:1334-35.

Bien que motivées par les meilleures intentions et fondées sur des motifs de nature médicale, certaines des pratiques des services de planification familiale sont en fait inutiles. Elles constituent des obstacles à l'emploi des méthodes contraceptives chez des femmes ou des hommes ne présentant aucun risque. On distingue six types de barrières médicales : mauvaises contre-indications, notamment celles devenues obsolètes ; critères de recevabilité médicale trop stricts ; exigence d'examens physiques ou de tests de laboratoire superflus ; biais de la part des prestataires ; restriction aux seuls médecins de l'autorisation de délivrance des contraceptifs ; réglementations gouvernementales limitant l'éventail des contraceptifs disponibles. Pour combattre ces barrières, les prestataires devraient examiner conjointement l'ensemble des pratiques existant dans leurs services pour déterminer si elles sont vraiment indispensables. Il faudrait que la communauté médicale adopte des lignes directrices standard pour l'usage des moyens contraceptifs. Il faudrait aussi que la planification familiale prenne un caractère moins médical, en considérant les femmes et les hommes comme des clients et non comme des patients. D'autres modes de distribution des contraceptifs doivent être privilégiés : filières communautaires, initiatives de marketing social ou points de vente libre (délivrance sans ordonnance). Des recherches complémentaires seront nécessaires pour mieux évaluer les avantages et les risques des contraceptifs, pour examiner les moyens de réduire les restrictions superflues et pour comprendre la manière dont les clients perçoivent les méthodes et les services de planification familiale.

Stanback J, Nutley T, Gitonga J, Qureshi Z. Menstruation requirements as a barrier to contraceptive access in Kenya.
East African Medical Journal 1999;76(3):124-26.

Cette étude a été réalisée au Kenya en 1996. Les chercheurs voulaient savoir si, en fait, on créait une barrière en exigeant des nouvelles clientes des services de planification familiale qu'elles aient leurs règles lors de la consultation. Les données ont été recueillies dans huit centres de santé du secteur public et dans un hôpital situés dans deux provinces. Les prestataires enregistraient la phase menstruelle des femmes sur une simple feuille de pointage. Quarante-cinq pour cent des sujets venus dans l'espoir de recevoir un contraceptif n'avaient pas leurs règles. Parmi les 345 femmes dans cette condition, 51 % allaitaient leur bébé et étaient aménorrhéiques, tandis que 49 % se trouvaient entre deux périodes normales de menstruation. A l'exception des sujets se trouvant dans les six semaines du post-partum, les prestataires considéraient les femmes aménorrhéiques a priori comme enceintes. On leur demandait de rentrer chez elles et d'attendre leurs prochaines menstrues ou d'aller passer un test de grossesse dans un autre centre. Les chercheurs ont estimé que 78 % des femmes n'ayant pas leurs règles repartaient sans avoir obtenu la méthode contraceptive de leur choix et que jusqu'à un tiers de l'ensemble des clientes étaient traitées ainsi. Dans la plupart des cas, l'hypothèse d'une grossesse aurait pu être écartée à l'aide d'un simple questionnaire de contrôle. Décideurs et responsables des politiques de santé devraient envisager d'adopter des lignes directrices nationales éliminant cette inutile exigence imposée aux femmes.

Stanback J, Qureshi Z, Sekadde-Kigondu C, Gonzalez B, Nutley T. Checklist for ruling out pregnancy among family planning clients in primary care. Lancet 1999 Aug 14;354(9178):566.

Quand un test de grossesse s'avère impossible, les prestataires de santé refusent souvent, par crainte de nuire au fœtus, de fournir un contraceptif aux femmes n'ayant pas leurs règles. Au Kenya, un essai conduit (nb. = 1.852) avec une simple liste de contrôle visant à écarter la possibilité d'une grossesse a révélé une valeur prédictive négative supérieure à
99 %. Cet outil simple peut faciliter l'accès aux prestations et réduire le nombre des grossesses non planifiées de même que leurs séquelles.

Stanback J, Thompson A, Hardee K, Janowitz B. Menstruation requirements: a significant barrier to contraceptive access in developing countries. Studies in Family Planning 1997; 28(3):
245-50.

Dans certains centres de planification familiale, on exige des femmes qu'elles aient leurs règles pour pouvoir leur fournir le contraceptif hormonal ou le dispositif intra-utérin (DIU) qu'elles ont choisi. Des études menées au Ghana, au Kenya, au Cameroun, au Sénégal et en Jamaïque ont montré que cette condition préalable a un impact négatif : de nombreuses clientes auxquelles on refuse une méthode pourraient en fait l'employer sans danger. Entre un quart et la moitié des nouvelles clientes des services de planification familiale sont renvoyées chez elles en attendant l'apparition de leurs prochaines règles. Ces femmes s'exposent ainsi au risque d'une grossesse non planifiée et nombreuses sont celles qui ne peuvent pas revenir consulter par manque de temps ou d'argent. Comme l'emploi d'un contraceptif est contre-indiqué chez une femme enceinte, les prestataires de santé cherchent à écarter cette éventualité en se basant sur la phase du cycle menstruel plutôt que sur un test de grossesse souvent trop coûteux. Une autre raison peut aussi motiver le refus du prestataire : normalement, c'est durant la période des règles que se fait la pose d'un DIU ou la première prise/administration d'un contraceptif hormonal. Par ailleurs, certains prestataires craignent que des clientes enceintes veuillent utiliser un contraceptif dans l'espoir d'avorter. Bien des prestataires croient que leurs clientes sont au courant de cette exigence concernant leurs règles, mais les données recueillies au Kenya et au Cameroun indiquent le contraire. Le refus de fournir un contraceptif à une cliente n'ayant pas ses règles constitue un obstacle de taille. On peut le combattre en se servant d'une simple liste de vérification permettant d'écarter la possibilité d'une grossesse.

Stang A, Schwingl P, Rivera R. New contraceptive eligibility checklists for provision of combined oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone acetate in community-based programs. Bull World Health Organ 2000;78(8):1015-23.

Pour les agents de santé communautaire chargés de distribuer des moyens contraceptifs, les listes de contrôle représentent un outil important. De telles listes sont utilisées depuis longtemps dans le but de déterminer la recevabilité médicale des clientes pour certaines méthodes contraceptives. Les experts de Family Health International ont comparé des listes aujourd'hui employées dans 33 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine avec les critères de l'OMS. Ils ont constaté qu'aucun de ces formulaires ne respecte entièrement les recommandations actuelles de l'OMS. FHI a donc élaboré de nouveaux questionnaires pour les contraceptifs oraux combinés (COC) et pour le DMPA à partir des critères établis par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Ensuite, FHI a testé ses nouvelles listes sur le terrain et a reçu plusieurs suggestions quant à la formulation et à la clarté des questions. Mais il faut savoir qu'une modification même mineure des énoncés peut en changer le sens original. Pour aider les agents de santé, FHI a ensuite réalisé un guide expliquant le mode d'emploi des listes de contrôle et justifiant la formulation des questions.

Technical Guidance Working Group. Recommandations pour la mise à jour de certaines pratiques d'utilisation des contraceptifs. Volume I. Sous la direction de Curtis KM et Bright PL. Washington, DC: Agence des Etats-Unis pour le développement international, 1994.

Les lignes directrices pour la fourniture des méthodes et des prestations de planification familiale sont souvent incohérentes et contradictoires. Dans certains cas, elles sont obsolètes et inexactes, avec pour conséquence une restriction de l'accès des femmes et des hommes aux services. Composé d'experts internationaux en planification familiale, le comité d'experts (Technical Guidance Working Group) a examiné le bien-fondé de procédures et d'examens (comme une prise de la tension artérielle ou le frottis cervico-vaginal) requis préalablement à l'emploi des méthodes contraceptives. Ces examens et procédures ont été classés en quatre catégories. Classe A : la procédure devrait être obligatoire. Classe B :
la procédure est acceptable dans certains cas. Classe C : la procédure n'est pas nécessaire pour autoriser l'emploi du contraceptif, mais
recommandé(e) si l'on souhaite des prestations de qualité en santé de la reproduction. Classe D : la procédure est inutile au plan médical ou ne constitue pas une bonne pratique de routine en prévention. Le document traite de quatre types de contraceptifs : contraceptifs oraux combinés, progestatifs injectables, implants sous-cutanés et dispositifs intra-utérins au cuivre. Il indique dans chaque cas pourquoi les procédures sont justifiées ou non. Des lignes directrices expliquent également les moyens de savoir si une femme est enceinte.

Technical Guidance/Competence Working Group. Recommandations pour la mise à jour de certaines pratiques d'utilisation des contraceptifs. Volume II. Sous la direction de Gaines M. Washington, DC: Agence des Etats-Unis pour le développement international, 1997.

La prestation des services de planification familiale devrait tenir compte des informations scientifiques les plus récentes sur les risques et avantages des diverses méthodes. En 1997, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié des critères standardisés de recevabilité médicale pour l'utilisation des contraceptifs. Sous la forme d'une série de questions et de réponses, le comité d'experts (Technical Guidance/Competence Working Group) a expliqué les conséquences de ces nouveaux critères pour les programmes de planification familiale. Les méthodes contraceptives concernées sont les suivantes : stérilisations masculine et féminine ; contraceptifs injectables combinés ; dispositif intra-utérin diffusant du lévonorgestrel ; méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA) ; planification familiale naturelle ; coït interrompu (méthode du retrait) ; pilules progestatives ; méthodes de barrière ; contraception d'urgence. Le document contient également des sections consacrées à l'interaction entre client et prestataire, à l'efficacité des contraceptifs, à l'évaluation des risques pour les infections sexuellement transmissibles, à l'emploi d'une double méthode ainsi qu'à la prévention du cancer du col utérin.