Résumé

Dans le monde entier, les agents de santé communautaire se servent de listes de contrôle pour déterminer la recevabilité médicale des femmes souhaitant utiliser les contraceptifs oraux combinés (COC) ou l'acétate de médroxyprogestérone retard (DMPA). Mais des problèmes peuvent surgir si les listes sont obsolètes ou contiennent des erreurs. Avec le concours de douzaines d'experts, Family Health International a mis au point de nouvelles listes, à la fois faciles à comprendre et conformes aux critères de recevabilité définis par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Introduction

Les agents des programmes communautaires se servent depuis longtemps de listes de contrôle pour savoir si les femmes peuvent commencer à utiliser sans risque les COC (pilules contenant à la fois un œstrogène et un progestatif). Avec la généralisation de l'emploi par ces programmes de l'acétate de médroxyprogestérone retard (DMPA ou Depo-Provera) et de l'énanthate de noréthindrone (NET-EN), les agents ont aussi adopté des listes de contrôle afin d'évaluer la recevabilité médicale des clientes souhaitant un contraceptif progestatif.

Les listes de contrôle permettent aux agents n'ayant qu'une formation médicale rudimentaire, voire aucune formation, de détecter les états de santé interdisant l'adoption d'un contraceptif hormonal par la femme. Il faut que ces listes soient exactes au plan médical et qu'elles reflètent les données scientifiques les plus récentes. Il faut également que leur langage soit simple et facile à comprendre, par les clientes comme par les agents de santé.

Des problèmes peuvent survenir si les agents se servent de listes obsolètes et inexactes, qui ne reflètent pas les connaissances actuelles sur l'innocuité des méthodes contraceptives. Par ailleurs, on sait que de mineurs changements de la formulation des questions peuvent entraîner l'exclusion de sujets pourtant sains et susceptibles d'utiliser une méthode hormonale, ou, à l'inverse, l'inclusion de femmes dont l'état de santé devrait les faire adresser à un niveau supérieur pour évaluation.

En 1996, puis en 2000, l'OMS a publié ses critères de recevabilité médicale et ses lignes directrices pour l'usage des contraceptifs. Dans le but d'aider les agents communautaires à déterminer si leurs clientes peuvent adopter sans risque la pilule ou un injectable, Family Health International (FHI) a produit de nouvelles listes pour les COC et pour le DMPA en se basant sur les critères de l'OMS. Ces listes ont été réalisées à la demande du comité d'experts (Technical Guidance/ Competence Working Group) de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID), auquel participent plusieurs organismes ayant une expertise dans le domaine de la santé de la reproduction.

Résultats

Les chercheurs de FHI ont examiné 36 listes de contrôle actuellement utilisées dans 33 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. Ils ont relevé de nombreuses incohérences. Si certains des formulaires tenaient bien compte des critères de l'OMS, les questions d'autres listes étaient trop imprécises ou trop générales pour permettre de détecter les états de santé qui importaient. Quelques listes incluaient ainsi la question :  « Avez-vous
des maux de tête intenses ?»  Mais selon l'OMS, seules les céphalées à la fois intenses, récidivantes et s'accompagnant de troubles de la vision devraient interdire l'emploi du DMPA ou des COC. D'autres listes contenaient des questions non pertinentes. On demandait par exemple à la femme si elle avait des varices, alors que ce facteur n'est pas une contre-indication à l'emploi d'un contraceptif.

Les nouvelles listes de FHI ont été réalisées en collaboration avec des chercheurs, des médecins et des responsables de programmes de planification familiale. Les questions servent à repérer chez les clientes les états de santé pour lesquels l'usage de COC ou d'un injectable représente un risque inacceptable ou chez lesquelles les risques liés au contraceptif l'emportent sur les avantages.

Les listes de contrôle consistent en une série de questions à poser aux femmes. Ces questions portent sur certains états de santé (comme une grossesse en cours ou un cancer du sein) pouvant proscrire l'usage du DMPA ou des COC. Les listes permettent aussi d'interroger la cliente sur l'allaitement maternel pour savoir si la prise de la pilule est indiquée ou si la femme est protégée par la MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée).

Les listes ont été testées sur le terrain en Bolivie, en Jamaïque, au Paraguay de même que dans deux sites au Mexique. Au total, 334 personnes ont participé aux tests, y compris des agents de santé appelés à se servir des formulaires, des formateurs susceptibles d'adapter les questions et de préparer les agents, ainsi que des clientes. Au terme de ces tests, il a été décidé d'ajouter à chacune des listes (COC ou DMPA) un explicatif des questions, puis un guide. Ce dernier contient des instructions générales pour l'emploi des listes de contrôle de même que les règles à suivre pour leur adaptation.

Observations / Portée des résultats

• Les responsables des politiques de santé devraient collaborer avec les responsables des programmes et avec les prestataires pour substituer les nouvelles listes aux anciens formulaires.
  
  
• Il faut préparer les agents des réseaux communautaires à l'utilisation des listes de contrôle. Cette formation doit notamment expliquer l'importance de l'énoncé des questions et les légères différences de formulation distinguant les nouvelles listes des anciennes.
  
  
• Les listes de contrôle doivent refléter le contexte culturel tout en demeurant exactes au plan médical. Cependant, il faut savoir que même de mineures modifications de la formulation des questions peuvent en changer fortement le sens. Pour cette raison, toute simplification ou toute adaptation des questions devrait être approuvée par des personnes possédant l'expertise et les connaissances médicales nécessaires.
  
  
• Il faut que les agents communautaires sachent quand et où adresser leurs clientes lorsque cela s'avère nécessaire. Les listes
  de contrôle constituent un premier outil de détermination de la recevabilité médicale des clientes souhaitant un contraceptif. Les femmes dont l'état de santé pourrait contre-indiquer l'usage d'une méthode hormonale devraient recevoir un contraceptif temporaire d'un autre type (préservatifs par exemple) et être aiguillées vers un prestataire de santé qualifié pour une évaluation plus poussée.

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Cette étude a été réalisée par FHI avec le soutien financier de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Ont participé aux tests sur le terrain les institutions suivantes : Universidad Juárez del Estado de Durango (Mexique) ; Centro de Investigación Biomédica de Coahuila (Mexique) ; National Family Planning Association (Jamaïque) ; Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social d'Asunción (Paraguay) ; Proyecto Integral de Salud de La Paz (Bolivie).

Source 

Stang A, Schwingl P, Rivera R. New contraceptive eligibility checklists
for provision of combined oral contraceptives and depot-medroxy-
progesterone acetate in community-based programmes. Bull World Health Organ 2000;78(8):1015-23.