Synthèse 3 : Efficacité de la distribution à base communautaire du DMPA

Points clés Le DMPA fait partie des méthodes de contraception les plus efficaces actuellement disponibles à condition que les femmes reçoivent leur injection tous les trois mois. Les agents DBC devront avoir des rapports solides avec un centre ou une clinique en vue d'éviter des ruptures de stock. En informant les nouvelles clientes par le biais d'un counseling complet et pertinent, ces dernières ne s'alarment pas si elles éprouvent des changements menstruels, elles peuvent supporter les effets secondaires et elles sont donc mieux disposées à  poursuivre le traitement.

L'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA ou Dépo-Provera) est considéré comme l'un des contraceptifs les plus efficaces qui soient actuellement disponibles (trois grossesses sur 1.000 femmes pendant la première année d'usage) si les femmes reçoivent leurs injections conformément au calendrier.¹ Cependant, les directeurs de programme craignent parfois que la distribution à base communautaire (DBC) du DMPA n'augmente le risque que les clientes ne se conforment pas aux dates de réinjection, ce qui peut alors se traduire par la réduction de l'efficacité de la méthode.

L'importance de recevoir les injections de manière systématique et régulière

Pour une utilisation correcte et systématique du DMPA, une femme doit recevoir une nouvelle injection tous les trois mois (ou 90 jours), avec une « plage d'administration », ou un « délai de grâce » de deux semaines avant et de deux semaines après chaque date d'injection prévue.² Si une femme revient plus de deux semaines après la date prévue, elle peut recevoir une injection si le prestataire est raisonnablement sûr qu'elle n'est pas enceinte. Le recours à un contraceptif d'appoint pendant une période de sept jours devra être pris en considération et il sera bon de conseiller la femme en lui rappelant que le retard des injections accroît le risque de tomber enceinte.

Des facteurs qui peuvent compromettre la capacité des agents DBC à observer le calendrier de injections et la décision des clientes à continuer le traitement DMPA sont :

• la difficulté à s'approvisionner ;
• la difficulté à localiser les clientes ;
• l'incapacité des clientes et des prestataires à prendre en charge les effets secondaires et les complications ; et
• l'incertitude sur le moyen d'écarter la possibilité d'une grossesse lorsque le délai de grâce habituel est dépassé.

Assurer la continuité des approvisionnements

Comme pour toute méthode de contraception, il est indispensable d'assurer la continuité des stocks du DMPA et des fournitures nécessaires afin de garantir l'efficacité de ce contraceptif. Il est important de disposer de systèmes de distribution et de stockage des fournitures pour empêcher la rupture des stocks. Les agents DBC pourront plus facilement s'assurer qu'ils ne manquent pas de fournitures DMPA s'ils ont des rapports solides avec des centres ou des cliniques.

Capacité des prestataires à localiser les clientes

La distribution à base communautaire du DMPA exige soit qu'un agent DBC rende visite régulièrement aux clientes, soit que les clientes rendent visite régulièrement à l'agent DBC (à un dépôt ou à son domicile) pour obtenir leur nouvelle injection. Quel que soit le cas, les agents DBC doivent être formés à tenir scrupuleusement des dossiers sur les dates des futures injections. Certains projets ont établi un simple système de fiches clientes qui aide les agents DBC à suivre les clientes qui ont besoin d'une nouvelle injection en classant les fiches par ordre chronologique des injections administrées.

Il peut être difficile de retrouver les clientes pour leur administrer les injections au moment voulu. Dans le cadre du projet Matlab, au Bangladesh, il a souvent été nécessaire de procéder à des visites plus fréquentes que prévu pour l'administration des injections. Les directeurs de programme avaient pensé qu'il serait suffisant de visiter un village tous les trois mois, mais à mesure que le nombre de femmes qui choisissaient le DMPA continuait d'augmenter, les agents DBC ont dû commencer à retourner aux villages une fois par mois. Cette situation a finalement porté le gouvernement du Bangladesh à augmenter d'un tiers le nombre d'agents DBC.³

Les agents DBC qui font des visites à domicile doivent faire preuve de persistance dans leurs efforts pour localiser les clientes à temps. Dans les communautés où les clientes rendent normalement visite à l'agent DBC, ce dernier doit rester disponible (ne pas quitter la communauté pendant de longues périodes) et s'efforcer de trouver les femmes qui ont pris du retard pour recevoir leur nouvelle injection.

En outre, un système permettant de joindre les femmes qui ont quitté la zone desservie par un agent DBC peut s'avérer nécessaire (à moins que ces femmes aient migré vers une zone urbaine où il devrait leur être facile d'obtenir une injection auprès d'un pharmacien privé ou d'un centre de santé). Dans certains cas, la solution a consisté à fournir à ces femmes des doses à emporter, assorties d'instructions pour administrer l'injection.⁴ Avec le développement du DMPA par voie sous-cutanée (Dépo-subQ Provera 104, ou DMPA-SC) sous forme de dispositifs Uniject, les auto-injections pourraient devenir une option pour les utilisatrices du DMPA, tout comme se sont répandues les auto-injections dans le cas des diabétiques.

Counseling complet et pertinent pour maîtriser les effets secondaires et les complications

Les agents DBC doivent être formés à prodiguer un counseling complet aux nouvelles utilisatrices de DMPA sur les effets secondaires qui peuvent se manifester. Les femmes seront beaucoup plus disposées à poursuivre le traitement si elles comprennent que, par exemple, des changements menstruels ne sont pas un motif d'inquiétude. Pour mieux garantir qu'elles poursuivront le traitement, les nouvelles utilisatrices de DMPA ont besoin de savoir ce qu'elles peuvent faire pour alléger les effets secondaires et pour reconnaître les conditions qui nécessitent une visite à un centre de santé. Des visites de suivi pour les nouvelles injections sont aussi une excellente occasion pour les agents DBC de demander aux utilisatrices de DMPA si elles ont des questions ou si elles éprouvent des effets secondaires et de leur fournir alors un counseling supplémentaire, si nécessaire.

Comment écarter la possibilité d'une grossesse lorsque la « plage d'administration » n'est pas respectée

Etant donné que les agents DBC vivent souvent dans les communautés où résident leurs clientes, ou à proximité, il leur est relativement facile d'entrer en contact avec elles. De ce fait, ils sont parfois mieux placés que les prestataires des centres pour rappeler aux clientes de se faire administrer leur prochaine injection avant la fin du plage d'administration de deux semaines. Le risque d'une grossesse est faible pour une femme qui obtient sa nouvelle injection avec quelques semaines de retard. Néanmoins, les agents DBC doivent être formés aux dispositions à prendre si une femme se présente en retard pour sa nouvelle injection.

Une femme peut recevoir sans danger une nouvelle injection si un agent DBC est raisonnablement sûr qu'elle n'est pas enceinte. Afin de s'en assurer, l'agent DBC devra commencer par demander à la cliente si elle a toujours un cycle menstruel régulier ; si oui, l'agent peut se servir de la liste de contrôle établie par Family Health International (FHI)⁵ pour écarter la possibilité d'une grossesse. Si la femme n'a pas de cycle menstruel régulier, ce qui est courant avec l'usage du DMPA, l'agent DBC devra alors utiliser les critères suivants pour déterminer avec une raisonable certitude qu'elle n'est pas enceinte :

• la cliente n'a pas eu de rapport sexuel au cours des deux semaines qui se sont écoulées après la date à laquelle elle aurait dû recevoir sa dernière injection, ou ;
• la cliente a utilisé une méthode contraceptive d'appoint ou la pilule contraceptive d'urgence après des rapports non protégés au cours des deux semaines qui ont suivi la date à laquelle elle aurait dû recevoir sa dernière injection, ou ;
• la cliente allaite exclusivement ou presque et a accouché il y a moins de six mois et n'a pas eu de retour de règles.

Si sa réponse ne correspond pas à l'un des critères ci-dessus, l'agent DBC devra alors la référer à un niveau de soins supérieur pour déterminer si elle est enceinte. En attendant, l'agent DBC devra donner à la femme une méthode de contraception d'appoint (en général des préservatifs) à utiliser avant de revenir pour l'injection suivante dans le cas où elle n'est pas enceinte et court le risque de le devenir.

Note : l'expression conventionnelle « distribution à base communau-
taire » (DBC) est utilisée dans toutes ces synthèses à des fins d'homogénéité. Cependant, le concept de distribution de produits aux individus des communautés est en train d'être progressivement remplacé par celui de la livraison non seulement de produits, mais aussi de services. Ainsi, l'expression « services à base communautaire » (SBC), qui couvre les activités effectuées par des véhicules comme les programmes de vulgarisation agricole, les pharmacies, les drogueries et les programmes d'alphabétisation, est de plus en plus utilisée. Pareillement, d'autres expressions — comme agents de santé communautaires, agents communautaires de santé de la reproduction, ou agents de santé villageois — sont utilisées pour décrire divers types de paraprofessionnels travaillant au niveau communautaire.

Références

1. Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher R, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology. Eighteenth Revised Edition. New York, NY: Ardent Media, Inc., 2004.
2. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Une  sélection de recommandations pratiques relatives à l'utilisation de  méthodes contraceptives. Deuxième édition. Genève, Suisse : OMS, 2005.
3. Phillips JF. A case study of contraceptive introduction: domiciliary DMPA services in rural Bangladesh. The Committee on Population National Academy of Sciences Seminar on the Demographic and Programmatic Consequences of Contraceptive Innovations, Washington, DC, October 6-7, 1988.
4. Fernandez VH, Montufar E, Ottolenghi E, et al. Injectable contraceptive service delivery provided by volunteer community promoters. Article non publié. Population Council, 1997.
5. Family Health International (FHI). Liste de contrôle intitulée Comment être raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte. Research Triangle Park, NC: FHI, 2006.

Ce document a été produit par Family Health International,  dans le cadre du programme CRTU, grâce au soutien financier de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Son contenu ne reflète pas nécessairement la politique de l'USAID.

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