Synthèse 2 : Innocuité de la distribution à base communautaire du DMPA

Points clés Les contraceptifs injectables ne présentent aucun danger pour la vaste majorité des femmes. Environ 30 millions de femmes dans plus de 100 pays les ont utilisés. Les agents DBC ont été formés à administrer sans danger le DMPA dans des projets d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. Les agents DBC, tout comme les prestataires des centres ou des cliniques, peuvent se servir d'une liste de contrôle établie à partir des Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives en vue d'identifier les femmes qui ne devraient pas utiliser le DMPA. La normalisation des procédures de collecte et d'élimination des aiguilles et seringues usagées permet de prévenir la propagation de maladies infectieuses.

L'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA ou Dépo-Provera) est une méthode de planification familiale extrêmement sûre, efficace et réversible.¹ Parmi tous les contraceptifs injectables — un type de contraception qui a été utilisé sans danger par quelque 30 millions de femmes dans plus de 100 pays — le DMPA est le plus étudié.²

Si le DMPA est couramment administré par le personnel médical travaillant dans des centres ou des cliniques, il peut aussi être administré en toute sécurité par le personnel paramédical des programmes de distribution à base communautaire (DBC), à condition que ce personnel soit convenablement formé à cet effet. C'est l'observation que font les auteurs de plusieurs travaux de recherche effectués dans différents contextes partout dans le monde.³ Il existe une information abondante pour aider le personnel paramédical (y compris les agents DBC) à remplir les conditions élémentaires suivantes, lesquelles sont nécessaires à l'administration sans danger du DMPA :

• Savoir effectuer le dépistage des utilisatrices potentielles pour la présence de toute condition médicale qui contre-indiquerait l'emploi de cette méthode.
• Etre en mesure de prodiguer aux utilisatrices potentielles un counseling sur les effets secondaires courants du DMPA.
• Etre capable d'administrer des injections intramusculaires profondes de la dose correcte de DMPA.
• Respecter les consignes pour l'élimination sans danger des aiguilles et des seringues usagées.

Les agents DBC sont en mesure de reconnaître les conditions médicales qui contre-indiqueraient l'adoption du DMPA.

La vaste majorité des femmes peuvent utiliser le DMPA ; cependant, les femmes qui présentent certaines conditions médicales ne devront pas l'utiliser. Ces conditions incluent la grossesse, l'allaitement au cours des six premières semaines du post-partum, une maladie vasculaire grave, une maladie hépatique, des antécédents d'attaque cérébrale, le cancer du sein ou le diabète. Les conditions médicales qui exclueraient l'usage du DMPA chez les utilisatrices potentielles sont assez rares et ont été facilement détectées par les agents DBC dans le cadre d'une étude conduite au Népal.⁴ Néanmoins, Family Health International (FHI) a établi et a largement testé sur le terrain une liste de contrôle conçue spécifiquement pour faciliter la tâche des agents DBC de reconnaître ces conditions. Cette liste de contrôle contient 13 questions simples à réponse affirmative ou négative qui se fondent sur les Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), mis à jour en 2004⁵ (voir Liste de contrôle pour les clientes souhaitant commencer l'usage du DMPA [ou du NET-EN] [PDF, 155 Ko]). La liste est également disponible en anglais (PDF, 117 Ko) et en espagnol.

Les agents DBC peuvent être formés à conseiller les clientes sur les effets secondaires et à les référer, si nécessaire.

Les utilisatrices du DMPA éprouvent souvent des effets secondaires, comme des maux de tête, une prise de poids et des changements menstruels — saignements prolongés, abondants ou irréguliers ; saignements légers entre les règles ; ou aménorrhée (absence de menstruations). Ces effets secondaires sont le motif principal d'abandon du DMPA. Cependant, si les clientes savent à quoi s'attendre, elles peuvent s'adapter aux changements menstruels et la plupart des autres effets secondaires s'atténuent avec le temps. Des études ont révélé que l'on peut accroître considérablement les taux de continuation en dispensant aux femmes un counseling complet et approfondi.⁶ Il est donc essentiel de former convenablement les agents DBC à prodiguer un counseling à leurs clientes sur les changements qu'elles pourront éprouver lorsqu'elles commenceront à utiliser le DMPA. Dans le cadre du projet Matlab, au Bangladesh, les agents DBC ont été formés à conseiller leurs clientes sur l'utilisation du DMPA (voir la synthèse no 7) ; cependant, le counseling offert tant par les agents DBC que par les prestataires des centres aurait pu être amélioré.

Les agents DBC peuvent administrer des injections sans danger.

Il existe deux motifs d'inquiétude concernant l'administration d'injections par les agents DBC. Certains craignent que les agents DBC ne soient pas en mesure d'administrer sans danger des injections intramusculaires en profondeur ou d'éliminer sans danger des aiguilles et des seringues. Ces motifs d'inquiétudes ne sont en général pas fondés, comme illustrent les deux points suivants.

• Les agents DBC ont montré qu'ils pouvaient administrer sans danger des injections intramusculaires. Dans le cadre du projet Matlab, les infections à la suite des injections données par les agents DBC du Bangladesh ont été extrêmement rares — environ trois sur 10.000 injections. Entre-temps, une nouvelle préparation de DMPA sous-cutané (Dépo-subQ Provera 104, ou DMPA-SC) qui peut être administrée sous la peau (et qui est ainsi moins douloureuse et plus facile à administrer que les injections intramusculaires), devrait être bientôt disponible sous forme de dispositif prérempli, à usage unique — donc à jeter après emploi — qui s'appelle Uniject.

• Les inquiétudes sur le risque que les aiguilles et les seringues ne soient pas convenablement éliminées ou qu'elles soient réutilisées ont été apaisées par l'arrivée sur le marché de dispositifs d'injection à usage unique, comme le SoloShot FX. Ce dispositif, qui est disponible depuis 2002, est actuellement inclus dans toutes les expéditions de DMPA assurées par l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Ces dispositifs d'injection non réutilisables peuvent être facilement éliminés en les brûlant.⁷ Ceci dit, l'élimination des déchets est un souci constant qui doit être planifiée et contrôlée avec soin dans l'intérêt de la protection publique.

Distribution à base communautaire du DMPA à l'ère du VIH/SIDA

Les connaissances actuelles sur un lien possible entre la contraception hormonale et l'infection au VIH, sa transmission et la progression de la maladie ne justifient pas de modifier les recommandations de planification familiale actuellement en vigueur. Selon ces dernières, les femmes qui courent le risque de contracter l'infection au VIH, ou qui en sont infectées, peuvent utiliser sans danger ces méthodes.⁸

Cependant, du fait que la contraception hormonale ne protège pas du VIH, les utilisatrices de contraceptifs hormonaux qui sont fort exposées au risque de contracter le VIH devraient aussi faire un usage systématique et correct du préservatif, si elles n'ont pas de relation mutuellement monogame avec un partenaire non infecté. Les femmes infectées au VIH (quelle que soit la méthode de contraception qu'elles utilisent) devront aussi faire un usage systématique et correct du préservatif, afin de réduire tout risque possible de transmission du VIH à leurs partenaires.

On peut conseiller la contraception hormonale aux femmes qui sont infectées au VIH, qui reçoivent un traitement antirétroviral et qui désirent continuer à utiliser leur méthode. Toute réduction du progestatif qui pourrait être causée par un ARV serait probablement trop faible pour influencer l'efficacité des contraceptifs injectables comme le DMPA ; une dose unique de DMPA est considérée comme suffisante pour permettre une large marge d'efficacité.⁹ Cependant, les femmes sous traitement ARV doivent recevoir leurs injections de DMPA sans retard. Normalement, un retard de deux semaines sur la date prévue est acceptable pour les injections de DMPA. Mais, pour les femmes sous traitement ARV, le risque de réduction de l'effet contraceptif se fait le plus sentir à la fin de la période de treize semaines qui suit l'administration de la dose.

Afin de réduire le risque pour les agents DBC de contracter le VIH par piqûre d'aiguille accidentelle, la formation devra insister sur l'élimi-nation sans danger des aiguilles et des seringues usagées. Il existe plusieurs excellentes publications, notamment de l'OMS, du Program for Appropriate Technology in Health (PATH) et autres organisations, pour aider les directeurs de programme à établir des procédures pour l'élimination sans danger des fournitures DMPA qui ont servi.¹⁰

Note : l'expression conventionnelle « distribution à base communau-
taire » (DBC) est utilisée dans toutes ces synthèses à des fins d'homogénéité. Cependant, le concept de distribution de produits aux individus des communautés est en train d'être progressivement remplacé par celui de la livraison non seulement de produits, mais aussi de services. Ainsi, l'expression « services à base communautaire » (SBC), qui couvre les activités effectuées par des véhicules comme les programmes de vulgarisation agricole, les pharmacies, les drogueries et les programmes d'alphabétisation, est de plus en plus utilisée. Pareillement, d'autres expressions — comme agents de santé communautaires, agents communautaires de santé de la reproduction ou agents de santé villageois — sont utilisées pour décrire divers types de paraprofessionnels travaillant au niveau communautaire.

Références

1. Lande RE. New Era for Injectables. Population Reports, Series K, No. 5. Baltimore, MD: Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, 1995.
2. United Nations Population Division. World Contraceptive Use 2005, affiche murale. New York, NY: United Nations, 2005.
3. Stanback J, Mbonye A, LeMelle J, et al. Final Report: Safety and Feasibility of Community-Based Distribution of Depo Provera in Nakasongola, Uganda. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2005; Ashraf A, Ahmed S, Phillips JF. The example of doorstep injectables. In Barkat-e-Khuda, Kane TT, Phillips JF, eds. Improving the Bangladesh Health and Family Planning Programme. Lessons Learned through Operations Research. Monograph No. 5. Dhaka, Bangladesh: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh, 1997; Fernández VH, Montúfar E, Ottolenghi E. Injectable contraceptive service delivery provided by volunteer community promoters. Article non publié. Population Council, 1997; León F. Utilizing operations research solutions: a case study in Peru. Article non publié Population Council, 2001; Garza-Flores J, Del Olmo AM, Fuziwara JL, et al. Introduction of Cyclofem once-a-month injectable contraceptive in Mexico. Contraception 1998;58:7-12; McCarraher D, Bailey P. Bolivia: Depo-Provera provision by community based distribution workers and other CIES staff in El Alto. Article non publié. Family Health International, 2000.
4. Ria C, Thapa S, Bhattarai L, et al. Conditions in rural Nepal for which DMPA initiation is not recommended: implications for community based service delivery. Contraception 1999;60:31-37.
5. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Troisième édition. Genève, Suisse : OMS, 2005.
6. Canto de Cetina TE, Canto P, Ordonez LM. Effect of counseling to improve compliance in Mexican women receiving depot-medroxyprogesterone acetate. Contraception 2001;63:143-46; Lei ZW, Wu SC, Jiang S, et al. Effect of pretreatment counseling on discontinuation rates in Chinese women given depo-medroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception 1996;53:357-61.
7. Program for Appropriate Technology in Health (PATH), U.S. Agency for International Development (USAID). Introduire dans le cadre des programmes de DMPA la seringue auto-inactivée et la boîte de sécurité pour éliminer les objets tranchants (PDF, 365 Ko). Seattle, WA: PATH, 2001.
8. OMS.
9. Said S, Omar K, Koetsawang S, et al. A multicentred phase III comparative clinical trial of depot-medroxyprogesterone acetate given three-monthly at doses of 100 mg or 150 mg: 1. Contraceptive efficacy and side effects. World Health Organization Task Force on Long-Acting Systemic Agents for Fertility Regulation. Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1986;34:223-35.
10. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Gestion des déchets produits par les injections au niveau des districts : guide à l'intention des administrateurs sanitaires de district (PDF, 948 Ko). Genève, Suisse : OMS, 2006; PATH; Neresian P, Cesarz V, Cochran A, et al. Safe Injection and Waste Management: A Reference for Logistics Advisors (PDF, 2.15 Mo). Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER for the U.S. Agency for International Development (USAID).

Ce document a été produit par Family Health International,  dans le cadre du programme CRTU, grâce au soutien financier de l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID). Son contenu ne reflète pas nécessairement la politique de l'USAID.

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