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Santé de la reproduction |
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Aspects du financement des services de planification familiale en Afrique subsaharienneChapitre V. Coût des services |
Voir aussi :Guide sommaire 1:Nécessité d'un financement complémentaire Guide sommaire 2: Etablissement de services payants 
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Les chapitres précédents traitent de la mobilisation des ressources nécessaires au financement des besoins en planification familiale. Celui-ci aborde un angle différent, celui de la réduction du coût des services. Il existe en effet diverses stratégies permettant de maîtriser les dépenses et d'économiser ainsi de précieuses ressources :
Coûts des méthodes contraceptives et des systèmes de distribution : le cas du Kenya Pour savoir quels sont les méthodes contraceptives et les systèmes de distribution les plus économiques, il faut évaluer les coûts actuels des services de planification familiale. La première partie de ce chapitre est consacrée aux résultats d'analyses des coûts menées au Kenya. Cette étude de cas montrera que la base informationnelle est lacunaire et variable. Le manque de données fiables ne peut que gêner les efforts de conception et de mise en oeuvre des stratégies de réduction des coûts. Estimation du coût de la planification familiale au Kenya De nombreuses études de coût ont été menées en Afrique, mais leurs résultats sont difficiles à comparer du fait de la grande diversité des programmes comme des conditions économiques. Les données discutées dans les paragraphes suivants sont tirées d'un seul pays, le Kenya, ce qui permet d'éliminer certaines causes de variabilité des estimations. Neuf études menées ces dernières années au Kenya ont été retenues pour cette estimation du coût des programmes de planification familiale. Cinq de ces études fournissent des données sur le coût des visites pour chaque méthode contraceptive. Ce sont ces valeurs qui ont été extrapolées ici pour estimer les coûts comparatifs d'une année de protection par couple (année-couple de protection ou ACP). Il est préférable d'utiliser ce paramètre ACP, car il tient compte de la durée de prévention d'une grossesse pour un contraceptif donné. Malgré les critiques soulevées, ce paramètre standard est en fait le meilleur pour comparer les coûts et les résultats des diverses prestations de planification familiale.1 A chaque méthode contraceptive est associée un certain coefficient ACP correspondant au nombre moyen d'années de protection. Par exemple, comme un DIU est censé prévenir toute grossesse pendant 3,5 ans en moyenne, on lui fait correspondre un coefficient de 3,5 ACP. De manière comparable, comme les contraceptifs injectables doivent être administrés tous les trimestres, c'est un coefficient de 0,25 ACP qui est affecté à chaque injection. Le coût annuel de protection par couple est calculé en divisant le montant total des dépenses liées à la fourniture et à la continuation de la méthode contraceptive (en tenant compte de toutes les visites et de toutes les prestations nécessaires) par le nombre d'années de protection. Le Tableau 5.1 montre les coefficients établis pour les divers types de contraception. Pour pouvoir déterminer le coût de toutes les visites, il a fallu supposer certaines des conditions de distribution des CO et des préservatifs masculins au sein des programmes.2
Le Tableau 5.2 montre les résultats obtenus avec ces calculs. Dans quatre des cinq études, les DIU se sont révélés le moyen contraceptif le moins coûteux et la stérilisation féminine vient en seconde place. La ligature des trompes est même la méthode la plus économique dans la cinquième étude. Le coût par année de protection est bien plus élevé avec les autres méthodes contraceptives.
Les coûts des divers modes de distribution ont été notamment comparés dans le cadre du programme de la FPAK (Family Planning Association of Kenya). Leur analyse (Chee, 1996) a montré que la distribution des moyens contraceptifs par les dispensaires est plus économique que celle effectuée par les programmes de distribution à base communautaire (DBC) : respectivement 10,09 contre 16,30 dollars US par ACP. Mais ce résultat est à nuancer, car les agents communautaires ne distribuent que des contraceptifs renouvelables et on sait que les méthodes nécessitant un réapprovisionnement ont un coût annuel plus élevé que les autres. Influence des protocoles de mesure Les résultats indiqués dans le Tableau 5.2 sont d'une grande variabilité. On peut supposer qu'ils s'expliquent surtout par la diversité des protocoles de mesure utilisés. Le Tableau 5.3 détaille ces protocoles, non seulement pour chacune des études dont les résultats sont donnés dans le Tableau 5.2, mais aussi pour quatre autres analyses plus globales, n'ayant pas estimé les coûts individuels pour chaque type de contraception. Ces protocoles ont été ajoutés au tableau pour permettre de confronter différentes méthodologies existantes. Mais des faiblesses sont à noter : les chercheurs n'ont pas toujours spécifié de manière détaillée leurs méthodes de mesure, ce qui peut rendre difficiles l'interprétation et le rapprochement des résultats. Les erreurs de méthodologie les plus communes semblent être de ne pas prendre en compte certaines dépenses. L'omission du coût des contraceptifs ou des visites de contrôle semble être parmi les oublis les plus fréquents. Et l'analyse des emplois du temps et la répartition des heures de présence pour l'estimation du coût des visites sont aussi une source de difficultés. Coût des contraceptifs Le coût des contraceptifs n'a pas toujours été inclus par les auteurs de ces études (cf. Tableau 5.3, colonne 2). Puisque la plupart des programmes de planification familiale du Kenya reçoivent leurs contraceptifs gratuitement d'organismes donateurs, ces auteurs ont préféré négliger ce poste et ne retenir que les coûts directs encourus par les programmes. Mais cette omission contribue à sous-estimer les frais réels de la prestation des services. Même si ces contraceptifs sont fournis gratuitement au programme, ils représentent néanmoins un coût qu'il faut incorporer dans l'estimation totale du coût des services. Si la contribution des agences venait à disparaître, les programmes seraient en effet obligés de payer eux-mêmes pour ces contraceptifs. Coût des visites de contrôle Qu'il s'agisse des DIU, du Norplant ou de la stérilisation par ligature des trompes, aucune des études examinées dans ce chapitre n'a inclus dans ses estimations le coût des visites de contrôle. Mais le coût par ACP pour les DIU devrait par exemple être calculé en tenant compte aussi de toutes les visites indispensables (visite pour l'insertion du dispositif, puis plus tard pour son retrait, sans oublier une ou plusieurs visites de suivi dans l'intervalle) rapportées au nombre d'années d'utilisation. Quand les frais de ces visites sont omis du calcul, l'estimation du coût par ACP de chacune de ces trois méthodes contraceptives est artificiellement basse. Les valeurs données dans le Tableau 5.2 ont été corrigées pour tenir compte des omissions des coûts réels des contraceptifs ou des visites de contrôle. Pour le coût des contraceptifs, ce sont les estimations de Johnston (1994) qui ont été retenues. Pour celui des visites de contrôle, on a utilisé le rapport du coût des visites pour les nouveaux clients contre celui pour les clients existants fournis par Kimunya (1996) pour les DIU. Comme son estimation était la seule disponible, elle a été aussi utilisée pour corriger le montant réel du coût d'une ACP avec le Norplant ou avec une ligature des trompes. Pour le Norplant et le DIU, ce sont les frais de deux visites (la dernière pour le retrait) qui ont été ajoutés à l'estimation finale. Pour la ligature des trompes, seule une visite de contrôle a été comptabilisée. Coût du personnel et capacités sous-exploitées Les valeurs du Tableau 5.2 n'ont cependant pas pu être ajustées pour corriger un sérieux problème de mesure : les auteurs des cinq études ont en effet utilisé des protocoles différents pour estimer les frais de personnel. Or, ces frais représentent toujours un poste important du coût total des programmes, que l'emploi du temps des prestataires soit consacré aux consultations et aux autres activités nécessaires au bon fonctionnement des services, ou que leurs heures de présence soient mal utilisées. Et plus le nombre d'heures perdues est important, plus le coût par visite est élevé. Aucune des études citées ici n'a fourni d'indications détaillées sur ce poste. Il est donc impossible d'évaluer avec précision la part de ces dépenses dans le coût de la planification familiale au Kenya. La troisième colonne du Tableau 5.3 indique si l'emploi du temps des prestataires a bien été mesuré. La plupart des études n'ont pas ventilé les heures de travail pour le personnel des dispensaires ou pour les agents de DBC. Les frais de personnel n'ont souvent été traités qu'avec légèreté et les auteurs se contentent d'indiquer que ces frais ont été inclus dans le total des coûts directs. Mais comme les frais de personnel représentent habituellement le poste le plus coûteux des services, à la fois dans les dispensaires et dans les programmes de DBC, ils devraient faire l'objet d'une plus grande attention. Deux étapes sont à respecter pour pouvoir bien évaluer le coût des prestataires : il faut d'abord analyser avec précision les emplois du temps et, ensuite, intégrer correctement les valeurs relevées à l'estimation du coût des visites.
Analyse des emplois du temps L'analyse des emplois du temps par activité n'est pas une tâche facile (cf. Janowitz et Bratt, 1994). Les résultats les plus précis sont fournis par l'observation directe : pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, un analyste sur le terrain observe les prestataires pendant les heures de travail et note les plages d'activité du personnel. Mais cette présence est à la fois coûteuse et importune. Une autre méthode, celle de l'analyse du flux des patients, permet d'obtenir des données précises sur les heures de visite. Elle ne fournit par contre aucune information sur le reste de l'emploi du temps des employés. Elle a aussi l'inconvénient d'être coûteuse. On peut par ailleurs questionner les prestataires et leur demander d'estimer eux-mêmes la durée de leurs différentes activités quotidiennes. Cette méthode présente cependant deux faiblesses : les résultats peuvent être en effet biaisés à la fois par les erreurs de mémoire et par la réticence des personnes interrogées à déclarer leurs heures improductives. On peut palier au premier inconvénient et améliorer la fiabilité en demandant aux prestataires de remplir des relevés de temps durant leur journée de travail. Mais là encore, les prestataires auront tendance à minimiser leur temps improductif. Aucun des protocoles de mesure mentionné n'est parfait. Mais il faut pourtant procéder à cette analyse des emplois du temps si l'on veut pouvoir estimer les coûts réels de la prestation des services. Ce sera aux chercheurs de sélectionner la méthode d'analyse la mieux adaptée à leur étude. Calcul du coût des visites Une fois que les emplois du temps ont été analysés, il faut utiliser les données obtenues pour estimer le coût des frais de personnel par visite. C'est le total des heures de présence qui doit être comptabilisé à cet effet. Si on ne tenait compte que du temps que les prestataires passent effectivement à s'occuper des clients, le coût réel des services serait sous-estimé. La quatrième colonne du Tableau 5.3 précise si le nombre total d'heures a bien été inclus dans l'estimation. Quand les emplois du temps n'ont pas été analysés par activité, ce sont les salaires qui ont été ajoutés au coût global. Ces salaires traduisent en effet le coût réel des frais de personnel et couvrent aussi les heures improductives. Pour les deux étudesayant analysé les emplois du temps des prestataires, seul le temps consacré aux différentes activités a été retenu pour l'estimation des frais de personnel. Le coût réel de ces frais a ainsi probablement été sous-estimé. Les auteurs d'une étude ont bien tenu compte du total des heures de présence, alors que ceux d'une autre étude n'ont pas précisé comment les frais de personnel avaient été ventilés pour l'estimation des coûts par visite. Mobilisation des capacités sous-exploitées Si les prestataires des programmes de planification familiale passent trop de temps sans s'occuper des clients ou sans se consacrer à d'autres tâches utiles, la capacité des services est sous-exploitée. L'improductivité de ces employés augmente le coût moyen par visite. Si leur emploi du temps était mieux rempli, un plus grand nombre de clients pourrait être pris en charge sans augmentation du coût des services. L'estimation des capacités mal exploitées est essentielle pour pouvoir projeter les futurs coûts des services de planification familiale. On sait que, dans tous les pays d'Afrique subsaharienne, la demande pour ces services devrait croître. Or, si les capacités actuelles étaient entièrement utilisées, le nombre grandissant de clients pourrait être absorbé par les réseaux existants, en limitant ainsi les nécessités d'un recrutement et d'investissements en locaux et en équipements. Les programmes devraient donc étudier leurs coûts en adressant ce point particulier et trouver les moyens de canaliser l'attention des prestataires vers les services directs aux clients et vers les autres activités utiles au fonctionnement des centres. Pour pouvoir mieux exploiter les capacités existantes, il faut améliorer le rendement et les performances des prestataires. Deux phénomènes doivent en fait survenir conjointement : croissance de la demande pour les services et mobilisation des ressources humaines des programmes pour répondre à cette demande. Certains stimulants financiers ou techniques, comme une augmentation des salaires ou une formation complémentaire, peuvent renforcer la productivité des prestataires et conduire ainsi à une amélioration des services et un accroissement des visites. Même si la tâche n'est pas toujours facile, gestionnaires et superviseurs doivent encourager un meilleur rendement et une prise en charge plus attentive des clients. Coûts des obstacles de nature médicale Ces dernières années, une plus grande attention s'est portée sur les "barrières médicales", des pratiques freinant l'emploi des moyens contraceptifs et limitant l'accès des clients aux services de planification familiale. On distingue sept catégories d'obstacles de nature médicale : contre-indications erronées, critères de recevabilité incorrects, procédures superflues et mauvais planning de traitement et de suivi, préjugés des prestataires, barrières réglementaires, monopole des actes par certains professionnels de la santé, et, prise en charge insatisfaisante des effets secondaires (Bertand et coll., 1995). Certains de ces obstacles gaspillent des ressources limitées en méme temps qu'ils réduisent l'efficacité des services. C'est par exemple le cas quand on demande aux clientes de revenir aux dispensaires pour d'inutiles visites de contrôle (procédures superflues) ou lorsqu'on interdit au personnel paramédical de dispenser des prestations de planification familiale. En Afrique subsaharienne, les exemples de barrières causées par des procédures superflues abondent. Dans certaines régions d'Afrique occidentale par exemple, les femmes doivent subir une prise de sang avant de pouvoir recevoir des pilules contraceptives combinées, afin d'écarter la possibilité de maladie hépatique ou cardio-vasculaire (FHI et coll., 1992). Les enquêtes menées par Family Health International ont montré que plus de la moitié des professionnels de la planification familiale considèrent cette précaution comme nécessaire. Pourtant, ces tests ne permettent de dépister qu'un nombre très faible de sujets à risque. De plus, ils représentent des frais élevés. Au Sénégal par exemple, leur coût a été estimé entre 55 et 216 dollars US, une somme jusqu'à cinq fois supérieure au revenu mensuel moyen (Stanback et coll., 1994). Or, dans la plupart des cas, une brève discussion des antécédents médicaux est suffisante pour détecter les clientes susceptibles de complications. Selon une enquête conduite par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), la barrière médicale la plus commune est sans doute le nombre superflu de visites de suivi imposé aux clients (OMS, 1992). Dans la plupart des centres africains collaborant avec l'OMS par exemple, les pilules contraceptives ne sont fournies que pour deux ou trois mois d'affilée. Et il est demandé aux utilisatrices d'un DIU de revenir au dispensaire tous les quatre à six mois pour une visite de suivi. Au Royaume-Uni par contre, un premier retour est exigé entre six et huit semaines après l'insertion du DUI. Après quoi, les visites de suivi ne sont prévues que de façon annuelle (Cottinham et Mehta, 1993). Il est cependant aussi conseillé aux femmes de revenir au centre en cas d'effets secondaires. L'analyse de données d'essais cliniques (Janowitz et coll., 1994) a permis de montrer qu'une diminution du nombre de visites de contrôle pour les DIU est sans danger pour la santé des femmes. Un autre obstacle à l'accès aux prestations de planification familiale et au contrôle de leur coûts est le monopole réservé aux médecins. Dans certains pays, seul un praticien, qui appartient à la catégorie la plus coûteuse des professionnels de la santé, peut en effet pratiquer certains actes comme l'insertion d'un DIU. Ce monopole persiste malgré les résultats observés dans de nombreux autres pays et prouvant que ces prestations peuvent aussi être assurées par des agents paramédicaux, à condition qu'ils soient bien formés et supervisés (Cottinham et Mehta, 1993). D'autres chercheurs ont également montré que les infirmières sages-femmes peuvent pratiquer les stérilisations en post-partum (Dusitsin et Satyapan, 1984 ; Kanchanasinith et coll., 1990). Levée des obstacles médicaux et qualité des prestations Certains craignent que la levée des obstacles médicaux ne s'accompagne d'une baisse de la qualité des prestations, en conduisant par exemple à l'abandon de tests et de procédures nécessaires. Selon le docteur Shelton, "bien des pratiques cliniques permettent à la fois de faire le meilleur choix contraceptif et de prendre soin d'autres aspects de la santé des clients, comme le dépistage des maladies sexuellement transmissibles (MST). Le problème est de séparer le bon grain de l'ivraie" (Shelton et coll., 1992). Mais, comme on le verra plus loin, les spécialistes sont en désaccord sur les pratiques à conserver ou à éliminer. L'enquête de l'OMS, de même que d'autres travaux récents (comme ceux d'Adrian et coll., 1992, ou d'Angle et coll., 1993), révèlent une absence totale de consensus quant aux mesures minimales à préconiser pour les services de planification familiale. La difficulté s'explique en partie par la caducité des informations sur lesquelles sont basées de nombreuses lignes directrices. Ces lignes directrices ont besoin d'une mise à jour, pour tenir compte notamment de la reformulation récente de certains contraceptifs (King et coll., 1993). Lignes directrices pour la prestation des services Deux initiatives ont été lancées pour améliorer les lignes directrices et les critères gouvernant la prestation des services de planification familiale. L'Organisation mondiale de la Santé a ainsi établi des critères de recevabilité médicale (OMS, 1995). De son côté, l'Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) a constitué un groupe d'experts internationaux avec pour mission de définir les lignes directrices techniques à suivre pour une vaste gamme de méthodes contraceptives (Technical Guidelines Working Group, 1994 et 1997). Si ces initiatives permettent dans une certaine mesure de corriger la situation, la controverse sur les pratiques considérées nécessaires se poursuit (Hardee et coll., 1996). Par exemple, il existe bien un consensus sur les avantages d'une distribution des préservatifs masculins par les agents paramédicaux, mais la vente libre des contraceptifs oraux (CO) ou la nécessité d'un examen par un médecin ou une infirmière préalablement à l'emploi des CO sont des points toujours débattus. De même, si le dépistage des MST chez les candidates aux DIU paraît une précaution nécessaire dans les régions où ces maladies sont de fréquence élevée, les experts ne s'entendent pas quant au nombre des visites de suivi indispensables pour ces clientes. Et un désaccord persiste aussi à propos des visites de suivi chez les utilisatrices de CO, dont le poids et la tension artérielle entre autres devraient, selon certains spécialistes, faire l'objet d'un contrôle régulier. Les chercheurs recommandent aux responsables des programmes de planification familiale de mettre à jour leurs lignes directrices, si un consensus existe sur "la nécessité ou le caractère superflu d'une pratique particulière" (Hardee et coll., 1996). En l'absence de consensus, ces responsables devraient opter pour telle ou telle pratique en tenant compte, entre autres facteurs, des informations scientifiques les plus récentes, des objectifs de leurs services, du contexte dans lequel ils travaillent, ainsi que des ressources disponibles. Il faut trouver des moyens d'assurer que ces efforts soient entrepris au sein des programmes de l'Afrique subsaharienne. On pourra amorcer l'effort en examinant les lignes directrices déjà en vigueur. Dans cette région du monde cependant, les lignes directrices requises ne sont pas toujours explicites. C'était notamment le cas dans huit pays, qui ont depuis adopté des standards nationaux avec l'assistance de l'INTRAH (International Program for Training in Health, 1993). Ce projet a commencé par une analyse détaillée des pratiques existantes (en puisant dans une documentation peu abondante) et des connaissances scientifiques actuelles sur les contraceptifs. Ces données ont ensuite permis aux médecins et aux responsables des politiques de santé d'atteindre dans chaque pays un consensus et de définir de nouvelles lignes directrices. Certaines d'entre elles vont non seulement améliorer l'accès aux services, mais aussi aider à économiser de modestes ressources, -- en levant par exemple les restrictions n'autorisant que les médecins à fournir les CO. Au Kenya, c'est une autre approche qui a été utilisée. Au cours d'un séminaire de mise à jour en technologie contraceptive, des groupes composés de médecins et de décideurs ont été réunis pour discuter des barrières médicales existantes et des mesures à envisager pour les éliminer (Huber et Jesencky, 1993). Cet effort a notamment permis d'accroître l'efficacité des programmes en levant l'obligation d'un examen pelvien chez les femmes voulant commencer ou continuer à utiliser les CO. Il faut noter que l'adoption de nouvelles lignes directrices ne s'accompagne pas nécessairement d'un changement des pratiques sur le terrain. Les obstacles de nature médicale peuvent en effet persister, comme l'a révélé une enquête réalisée au Cameroun pour vérifier le bon respect par les prestataires des protocoles cliniques et des standards des services de planification familiale et de santé maternelle et infantile. Dans la majorité des cas, les enquêteurs ont observé que les anciennes pratiques avaient subsisté (Thompson et coll., 1995). Pour que les nouvelles lignes directrices soient effectivement appliquées dans les centres de planification familiale, il faut aussi améliorer le contrôle et la supervision des services. Coûts de services complémentaires en santé de la reproduction En réponse aux appels en faveur de services plus complets en santé reproduction, bien des programmes de planification familiale diversifient leurs services. Ils traitent ainsi les clientes présentant des infections de l'appareil reproducteur (IAR), notamment les MST, et étendent même leur action dans d'autres domaines. En Afrique subsaharienne, ces prestations sont vitales, car l'incidence de ces infections demeure élevée et leurs séquelles sont fréquentes : la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), les douleurs pelviennes chroniques, les maladies néonatales, l'infécondité et l'ostracisme. Et ces infections peuvent même parfois être une cause de décès. Dans le cadre de services de planification familiale, la prise en charge de la prévention et du traitement de ces infections est essentielle, notamment pour les clientes utilisant un DIU. L'insertion d'un DIU chez un sujet infecté peut en effet avoir de sérieuses conséquences, si les agents pathogènes se propagent dans la partie supérieure de l'appareil reproducteur. Grâce à la distribution de préservatifs et à leurs efforts en matière d'éducation et de counseling, les prestataires des programmes de planification familiale peuvent aussi jouer un rôle primordial dans la prévention des MST. Sans un soin particulier accordé à ces infections, les services prennent le risque d'aggraver la santé reproductive de leurs clientes. Selon Mayhew, la question critique qui se pose aux responsables des politiques de santé est de savoir "si le coût supplémentaire des médicaments, des équipements et de la formation des prestataires est inférieur aux économies réalisées par la réduction de l'incidence des MST et de leurs séquelles" (Mayhew, 1996). On suggère souvent que les efforts intensifs de dépistage et de traitement des clientes des services de planification familiale sont justifiés financièrement étant donné le coût probablement supérieur, pour les individus comme pour les systèmes de santé, d'une prise en charge tardive des séquelles des IAR. Les quelques données connues sur les coûts et les économies associés aux différentes stratégies possibles de prise en charge des IAR, de même que sur les coûts de l'intégration des soins pour IAR dans les services de planification familiale, sont exposées dans les paragraphes suivants. Coûts et économies associés aux diverses stratégies de prise en charge des IAR Plusieurs stratégies sont possibles pour répondre au problème des IAR : tests de laboratoire et traitement des personnes infectées ; traitement présomptif de tous les clients ; évaluation des risques et prise en charge syndromique ; statu quo, sans dépistage et sans traitement ; combinaison des stratégies précédentes. Les coûts et les économies associés à ces stratégies dépendront de la fréquence de ces infections dans une population donnée, ainsi que des frais de dépistage et de traitement. De nombreuses études ont été publiées sur les coûts et économies liés aux diverses stratégies de dépistage et de traitement des MST au sein des programmes de planification familiale des pays industrialisés. L'une d'entre elles (Marrazzo, 1997) a ainsi comparé les rapports coût-efficacité d'un dépistage systématique, d'un dépistage sélectif et d'une absence de dépistage de l'infection à Chlamydia trachomatis chez les clientes des dispensaires de planification familiale. Selon cette étude, le dépistage universel serait la stratégie la plus rentable à moins que l'incidence de l'infection soit très faible. Ce résultat s'expliquerait par les frais élevés, pour les clientes comme pour les programmes, entraînés par une prise en charge trop tardive des sujets infectés. Jusqu'à présent, aucune analyse complète des coûts et des économies à attendre de ces stratégies de dépistage et de traitement par les services de planification familiale n'a été menée dans les pays en développement. Une telle analyse devrait porter sur deux points : (1) coûts et économies relatifs au dépistage des femmes atteintes de ces infections ; (2) coûts et économies relatifs au traitement des femmes atteintes de ces infections. Puisque les frais de personnel représentent le poste principal des dépenses de ces services et que les salaires sont bien moindres en Afrique subsaharienne, les coûts de dépistage comme ceux de traitement devraient être moins élevés dans cette région du monde que dans les pays industrialisés. D'un autre côté, les économies qui seraient réalisées grâce au traitement d'un nombre réduit de séquelles de ces infections seront sans doute plus modestes, car les femmes des pays en développement sont moins susceptibles de s'adresser aux dispensaires en cas de problèmes comme une douleur pelvienne ou une infécondité. Et si le traitement rétablit la santé de la femme et limite ainsi sa capacité à gagner de l'argent, les revenus de ces clientes ne sont que faibles et les réductions de coût conséquentes seront moins importantes que dans le monde industriel. Mais l'analyse de la réduction des coûts ne comptabilise pas certains éléments immatériels et pourtant bien réels, comme le soulagement physique et émotionnel des femmes souffrant de ces infections. Si ces facteurs étaient pris en compte, les avantages d'un dépistage et d'un traitement rapides seraient bien plus évidents. Miller suggère le recours à une analyse coût-efficacité pour déterminer les cas dans lesquels un test de laboratoire est indispensable (Miller, 1998). Selon lui, les seuls coûts pertinents sont ceux des tests de laboratoire encourus par l'organisation fournissant ces prestations. Une stratégie possible consiste à ne prescrire un test que pour les clientes de risque modéré, tout en traitant de manière empirique les patientes de risque élevé et en ignorant celles de risque nul ou faible. Cette approche devrait être étudiée plus à fond. Comme il y a peu de laboratoires dans les pays en développement et comme les tests sont coûteux, les stratégies qui n'en dépendent pas peuvent retenir l'attention des responsables des programmes. Ces stratégies, qui sont classifiées de prise en charge syndromique, consistent généralement à initier un traitement en se basant sur certains symptômes en l'absence de diagnostic formel. Cette approche, qui fut développée pour le traitement des MST, a été récemment utilisée, parfois en complément d'une évaluation des risques, par les dispensaires de planification familiale. Malheureusement, des études viennent de montrer que, dans sa forme actuelle, cette approche est sans doute inefficace pour le traitement d'infections cervicales comme celle à Chlamydia trachomatis. En effet, les valeurs prédictives positives sont très faibles, ce qui indique qu'un nombre important des femmes traitées ne sont en fait pas infectées. Cette prise en charge inutile grève le coût des dispensaires. A l'inverse, une forte proportion de femmes infectées n'est pas détectée par cette méthode (pour des données plus détaillées, se reporter aux travaux de Mayaud et coll., 1995, et à ceux de Dallabetta et coll., 1998). Coûts de l'intégration des services pour IAR dans ceux de la planification familiale Il existe peu d'études sur les coûts de la prise en charge des infections symptomatiques de l'appareil reproducteur chez les clientes des services de planification familiale dans les pays en développement. De récents travaux indiquent pourtant que les services intégrés sont les plus efficaces. De tels services offrent à la fois une prise en charge de ces infections et des prestations pour les méthodes contraceptives en évitant aux clientes les inconvénients de consultations multiples. Par "services intégrés", on entend ici des services offrant d'emblée un éventail de prestations dépassant la seule planification familiale, et non les services ajoutés à un ensemble existant déjà. Selon les conclusions de deux récentes études menées en Afrique subsaharienne sur les services intégrés offrant prestations de planification familiale et soins aux femmes atteintes de MST, ce type de services est le plus efficace. La première étude (Twahir et coll., 1996) a examiné le coût par visite des services intégrés de Mombasa (Kenya) et a montré que, pour les clientes symptomatiques, ce coût est inférieur. En d'autres termes, les frais d'une seule consultation, permettant de prendre en charge simultanément les besoins contraceptifs de la cliente et son traitement pour MST, sont moindres que ceux de deux visites séparées. Mais comme ce sont les prestataires qui, au cours d'entretiens, ont indiqué eux-mêmes le temps passé en consultation sans que cette évaluation repose sur une observation directe ou sur une autre méthode d'analyse, il subsiste un doute quant à la fiabilité de leurs estimations. Quand on sait que les frais de personnel constituent un des postes essentiels du coût des services, il est fondamental que l'emploi du temps de leurs employés soit mesuré avec exactitude. La seconde étude (Maribe et Stewart, 1995) a aussi conclu que les services intégrés sont les moins coûteux. Si leurs auteurs ont bien cherché à répartir les frais de personnel en se basant sur une observation des consultations ainsi que sur des entretiens avec les prestataires, ils ne précisent cependant pas clairement comment les données ont été exploitées. D'autres lacunes méthodologiques (comme l'omission de l'impact d'une éventuelle sous-utilisation des capacités des services) interdisent de tirer de ces travaux des conclusions définitives sur le coût réel des services intégrés. Un autre point qui est peut-être plus important à souligner est le fait que ces deux études, comme tous les autres travaux de recherche menés dans les pays en développement, n'adressent pas le sujet des coûts de la prise en charge des infections asymptomatiques de l'appareil reproducteur. Pourtant, nombre de femmes atteintes de telles infections ne présentent aucun symptôme, ce qui rend le dépistage et le traitement bien plus difficiles et plus coûteux. Il s'agit ici d'ajouter un nouveau service à un ensemble de prestations et de soins existants. Conclusions La réduction des coûts est une stratégie essentielle à utiliser pour tenter de combler le déficit entre besoins et ressources. Trop souvent, les efforts se concentrent sur l'accroissement de ces ressources, sans qu'une grande attention soit portée à l'efficacité des services. Ce chapitre a permis de souligner certains aspects du potentiel de cette stratégie. 1. Quels sont les coûts actuels et les coûts projetés des services de planification familiale ? Si les responsables des programmes comptent développer des plans pour couvrir leurs besoins, ils doivent connaître les coûts actuels et les coûts projetés de leurs services. L'analyse des études réalisées au Kenya montre que les informations existantes sont lacunaires. Il est donc nécessaire de procéder à une évaluation plus précise de ces coûts pour le présent comme pour le futur. 2. Quels sont les coûts des divers moyens contraceptifs et modes de distribution ? Avant d'offrir telle ou telle sélection de méthodes contraceptives ou d'opter pour un mode de distribution particulier, les responsables des programmes doivent savoir les coûts associés aux différentes options. Les résultats examinés plus haut indiquent que les méthodes de longue durée (DIU et stérilisation) sont les moins coûteuses en termes d'années de protection par couple. Ils montrent aussi que la distribution des contraceptifs est plus économique en dispensaire qu'à travers des programmes de distribution à base communautaire. Si les coûts ne représentent certes qu'un des facteurs à considérer, ils ne peuvent pourtant pas être ignorés. Toute décision sera un compromis entre les coûts, la qualité des services, la facilité d'accès à ces derniers et l'étendue des options proposées aux clients. En choisissant d'élargir ou au contraire de restreindre la gamme des services offerts, en favorisant ou en limitant l'accès aux méthodes contraceptives coûteuses, et en investissant dans tel ou tel système de distribution, les responsables tranchent toujours en faveur de certains paramètres au détriment des autres. Si on souhaite par exemple maintenir certains services en zone rurale, il faudra alors sans doute continuer à financer un programme de distribution à base communautaire, dont les dépenses sont plus élevées. Et les femmes jeunes ou à faible parité devraient avoir accès aux moyens contraceptifs renouvelables sans être contraintes de recourir aux méthodes de longue durée. 3. Comment mobiliser les capacités sous-exploitées ? Il semble que les capacités des systèmes de planification familiale ne soient pas exploitées au maximum. Si ces ressources inutilisées pouvaient être mobilisées, l'expansion des services se ferait à un moindre coût : un plus grand nombre de prestations serait alors assuré par le même personnel dans les locaux déjà existants, avec comme seules dépenses supplémentaires celles des contraceptifs et des fournitures. Mais cette mobilisation n'est pas toujours facile. Parmi les mesures incitatives, qui s'avèrent parfois coûteuses et qui impliquent souvent des changements de mentalité dans les services, on pourra envisager une augmentation des salaires afin d'augmenter la motivation et la performance, une formation continue du personnel, ainsi qu'une amélioration des structures de gestion et de supervision. 4. Comment éliminer les règlements et les procédures inutiles et coûteuses ? Certains des tests et des procédures actuellement exigés préalablement à la fourniture de contraceptifs sont en fait inutiles. Ces pratiques représentent non seulement un désagrément pour les clientes, mais elles peuvent grever considérablement les budgets des services de planification familiale. Il arrive que l'intervention d'un médecin soit requise pour certains actes par la réglementation en vigueur quand la recherche montre pourtant qu'un personnel paramédical bien formé peut en fait le remplacer sans danger. Cette substitution permettrait non seulement de développer les services, mais aussi de réduire leurs coûts de fonctionnement. Il est souhaitable d'adopter des lignes directrices (ou de réformer celles existantes) fixant les protocoles cliniques à suivre et éliminant les pratiques inutiles. Un tel effort est actuellement en cours dans plusieurs pays d'Afrique subsaharienne. 5. L'intégration de prestations de santé reproductive dans les programmes de planification familiale permet-elle de réduire les coûts ? Si les programmes de planification familiale élargissent leurs services en offrant une gamme plus large de prestations en santé reproductive, leurs dépenses seront nécessairement plus élevées. La prise en charge des infections de l'appareil reproducteur (IAR) est notamment une option coûteuse, surtout si les services ont l'ambition de traiter à la fois les femmes symptomatiques et asymptomatiques. Il semble cependant qu'une intégration de prestations actuellement offertes dans des services séparés puisse réduire le coût global des services, et que cette économie puisse bénéficier aux programmes comme aux clients. Cet avantage a été démontré dans le cas d'une prise en charge simultanée des besoins en planification familiale et des cas symptomatiques d'IAR. Il faut que les responsables considèrent les conséquences financières de l'intégration de services existants, de même que celles de l'addition de nouvelles prestations de santé reproductive à l'intention des clients des programmes de planification familiale. INITIATIVES SUGGÉRÉES 1. Il faut chercher à mobiliser les capacités sous-exploitées des services de planification familiale dans la région. D'une telle initiative, on peut attendre des gains substantiels autorisant l'expansion des services et l'amélioration de leur qualité sans avoir recours à d'importantes ressources supplémentaires. Mais il ne faut pas oublier que cette mobilisation pourra nécessiter divers efforts, notamment financiers. 2. Quand il repose sur une approche syndromique ou sur une évaluation des risques, le traitement des infections cervicales par les services de planification familiale est à la fois coûteux et peu efficace. A la lumière de ces résultats, il faudrait modifier et réévaluer ces méthodes ou les rejeter. 3. Un effort majeur devrait être entrepris pour créer et promouvoir des lignes directrices régissant la prestation des services de planification familiale, en insistant notamment sur l'élimination de tests et de procédures inutiles. Les standards internationaux existants et récemment mis à jour devraient être évalués, adaptés et appliqués au niveau national ou régional en se basant sur la situation locale. Une telle initiative devrait permettre de réduire les coûts tout en facilitant l'accès aux services. 4. Il est préférable d'offrir aux clients un vaste choix de moyens contraceptifs, mais les programmes de planification familiale n'ont que des ressources limitées et leurs responsables ne peuvent pas ignorer le coût relatif de chaque méthode. S'ils offrent l'éventail le plus large de méthodes pour simplement répondre à la demande et sans tenir compte des dépenses correspondantes, ils limitent en fait le nombre de bénéficiaires de leurs services. 5. Le personnel paramédical devrait être formé et mobilisé pour dispenser un plus grand nombre de prestations, sans pour autant nuire à la santé des clients et à la qualité des services. Il a été démontré que les infirmières peuvent apprendre à insérer les DIU de manière sûre et efficace, et le personnel paramédical peut être formé pour l'administration des contraceptifs injectables ainsi que la fourniture des CO. Cette initiative permettra non seulement de réduire les coûts, mais aussi de faciliter l'accès aux services.
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